SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR. Dr. Tomás Rodríguez Delgado Servicio Anestesiología y Reanima Coordinador SENSAR Hospital Universita

Transcripción

1 SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR Dr. Tomás Rodríguez Delgado Servicio Anestesiología y Reanima Coordinador SENSAR Hospital Universita

2 rse es humano. Ocultar los errores es una estupi de ellos es imperdonable. Sir Liam J. Don Alianza Mundial para la Seg 2004 OMS

3 iology Australian Incident Monitoring Study Human error James Reason To err is human British Med Journal 200

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5 Seguridad del paciente ceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente se ro. proceso debe incluir: evaluación del riesgo; entificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente; omunicación y análisis de incidentes; apacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica solucio imicen el riesgo de su reaparición.

6 Cambio en la Cultura de Seguridad Cultura Tradicional Cultura moderna Quién? Por qué? Silencio Comunicar para aprender Apaño Solución sistemática

7 Cómo aprender de lo que va mal Revisión de historias clínicas Reclamaciones de pacientes dores de ridad del ciente COSAS QUE VAN MAL Comunica de inciden

8 Definición de incidente Un incidente es toda situación en la que se redu puede reducirse, el margen de seguridad del pac Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error. Anaesth Int Care 1993; 21: Un incidente es un evento o circunstancia que p o puede producir, un daño innecesario a un paci Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26

9 Por qué estudiar incidentes? Frecuencia I Muerte 1 Daño severo 10 s Severidad Daño

10 Trends in healthcare incident reporting Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros. la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de sistemas sanitarios más seguros Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2

11 Comunicación de incidentes Sistema de información en seguridad. Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea. Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes. Situaciones habituales de trabajo. Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

12 Sistemas de comunicación de incidentes

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14 Objetivos ntar la cultura de seguridad en el ámbito de la anestesiología, reanima iento del dolor. artir las comunicaciones de incidentes de los Hospitales adheridos al s ud de 2ª opinión a otro Hospital en el análisis de un incidente crítico. artir las alertas de seguridad producidas en los diferentes Hospitales. rollo en común de procedimientos y guías clínicas que favorezcan la se ación de los resultados mediante producción científica compartida.

15 No punitivo Receptivo Anónimo Sistema Aprender Autónomo Diligente Analizado por expertos

16 Cultura Falta de tiempo Pérdida claves edback Formulario largo tes es No punitivo Mejora asistencia Reperc médico

17 Incidente Incidente es cualquier suceso o circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un paciente

18 Incidente Comunicación Comunicación anónima y voluntaria. Formulario electrónico con clave genérica para cada hospital: Usuario: anestesiabasurto Clave: incidentebasurto

19 Comunicación de incidente

20 Ventajas de web icador Para el analizador il Legibilidad mejor preservado ucido (9 minutos) tos estructurados Información rápida y compartid Seguridad de acceso No trabajo adicional

21 Incidente Comunicación Grupo de análisis: Jefe Servicio 4 anestesistas. R4 de anestesia. Reuniones semanales Análisis

22 Análisis de sistema Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Error activo Cómo? Porqué? ANÁLISIS

23 Incidente Comunicación Medidas Análisis

24 Incidente Retro alimentación Comunicación Medidas Análisis

25 Asignación Cribado ANÁLISIS Grupo análisis Análisis sistema RESPONSABILIDAD EJECUTIVA Jefe de servicio Seguimiento Almacenamiento MEDIDAS Reunión semanal Discusión casos Ejecución Base de datos Retroalimentación Sesiones Boletines Alertas Voluntaria Anónima COMUNICACIÓN Anestesistas Residentes

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29 Medidas HUB Compra de pulsioximetros. 3 alertas en pagina de SENSAR. Modificación del protocolo de traslado de pacientes y maletín. Retirada de lote de bupivacaína y consulta a laboratorio. Compra de monitores de RNM. Revisión del preoperatorio. Protocolo de manejo y recogida de datos de CPPD. Elaboración de código y protocolo de hemorragia masiva. Reuniones con jefes de servicio de CCV, Hematología, ORL y RX. Carta a dirección de enfermería Puesta al día de los carros de anestesia fuera de quirófano.

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