DOSMALFATO. DIOTUL (Faes)

Transcripción

1 DOSMALFATO DIOTUL (Faes) GRUPO TERAPÉUTICO - Grupo anatómico: (A) TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO. - Grupo específico: A02BX. ANTIULCEROSOS. Otros medicamentos para el tratamiento de la úlcera péptica. INDICACIÓN AUTORIZADA Prevención y tratamiento de las lesiones gastroduodenales inducidas por tratamientos crónicos con antiinflamatorios no esteroídicos (AINE). ACCIÓN Y MECANISMO Un sustancial porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) experimenta algún tipo de efectos adversos gastrointestinales, siendo las más relevante desde el punto de vista clínico las lesiones del tracto gastroduodenal. Las alteraciones gastrointestinal producidas por los AINE aparecen como consecuencia de dos mecanismos toxicológicos básicos: uno tópico, dependiente del ph y del pka; y otro sistémico, mediado por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), con la consiguiente reducción de la síntesis de prostaglandinas. Asimismo, hay un efecto mediado por la adhesión de los neutrófilos al endotelio vascular. Endoscópicamente, las lesiones producidas por los AINE incluyen hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras. Existe un fenómeno de adaptación de la mucosa gástrica que tiende a desarrollar con el tiempo cierta protección a la agresión inducida por los AINE. De ahí que la lesión de la mucosa sea más evidente en los primeros días o semanas de la administración del medicamento. La prevalencia descrita de la úlcera gastroduodenal en usuarios crónicos de AINE varía de un estudio epidemiológico a otro, pero en cualquier caso es bastante importante, habiéndose establecido en un rango del 14% al 31%, con una frecuencia doble de úlcera gástrica frente a la de úlcera duodenal. En las úlceras inducidas por AINE no suele haber gastritis asociada, en tanto que la presencia de Helicobacter pylori no es mayor en la población general sana. Esto sugiere que tales úlceras están más relacionadas con un efecto gastroerosivo de los AINE. No obstante, tampoco puede descartarse que estos fármacos puedan exacerbar una úlcera preexistente no relacionada con ellos o inducir su complicación con hemorragia o perforación. Entre los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de úlceras inducidas por AINE pueden citarse: edad superior a los 60 años, dosis elevadas de AINE, antecedentes de dispepsia, úlcera o hemorragia digestiva, uso de corticoides y existencia de artritis reumatoide grave. Son estos tipos de pacientes los que en mayor medidas pueden beneficiarse de la adopción de una serie de medidas de carácter preventivo. Estas, básicamente consisten en: - Usar otros analgésicos diferentes a los AINE (paracetamol, codeína, etc). - Usar la dosis más pequeña terapéuticamente eficaz de AINE. - Usar inhibidores selectivos de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib). - Usar corticosteroides en dosis bajas, en lugar de AINEs. - Evitar el uso conjunto de AINEs y de corticosteroides. - Emplear un tratamiento farmacológico preventivo.

2 Entre las diferentes opciones farmacológicas de carácter profiláctico para reducir el riesgo de úlcera gastroduodenal entre los usuarios crónicos de AINE, se han pr o- puesto las siguientes: - Análogos de prostaglandinas, como el misoprostol, que han demostrado ser eficaces en esta indicación, así como en la prevención o reducción de la incidencia de otras complicaciones gastrointestinales graves. - Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc), que son clínicamente útiles en la prevención de las úlceras duodenales inducidas por tratamientos prolongados, pero no así en la prevención de las úlceras gástricas. - Inhibidores de la bomba de hidrogeniones, como omeprazol y pantoprazol, cuya eficacia en la prevención de las úlceras gastroduodenales ha sido claramente demostrada. - Agentes de barrera, del tipo del sucralfato, cuya eficacia no ha sido demostrada en esta indicación. En cualquier caso, el tratamiento de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE pasa necesariamente en primer lugar por una reducción de la dosis del AINE empleado o incluso la suspensión del tratamiento. En el caso de que esto último no fuera posible, la forma más eficaz de tratamiento que existe hasta el momento consiste en el empleo de un inhibidor de la bomba de hidrogeniones. El sucralfato es un fármaco antiulceroso que actúa fundamentalmente como citoprotector. A pesar de que los resultados de los primeros estudios clínicos que utilizaron sucralfato para el tratamiento preventivo a corto plazo de los efectos adversos gastrointestinales del ácido acetilsalicílico fueron alentadores, los resultados de estudios a más largo plazo no han permitido confirmar tal utilidad. Un estudio comparativo con misoprostol demostró que éste es superior al sucralfato en la prevención de las úlceras inducidas por AINE y que los índices de ulceración en los pacientes tratados con sucralfato son similares a los registrados en los pacientes no tratados. El dosmalfato es una análogo del sucralfato, aunque con la peculiaridad de presentar un resto flavonoide en su molécula, lo que le relaciona con la diosmina. Este fármaco presenta una actividad citoprotectora a nivel gastrointestinal y esofágico, posiblemente relacionado con un incremento de la síntesis de prostaglandinas a nivel local. A ph ácido, el dosmalfato, forma una pasta viscosa que reacciona poco a poco con el ácido y los otros componentes del jugo gástrico para constituir un complejo con el substrato proteico de los enzimas digestivos, formando una capa protectora de la mucosa digestiva. El complejo formado con el sustrato proteico de la pepsina o con la propia pepsina reduce entre un 15% y un 25% la actividad de pepsina de la secreción gástrica. Dosmalfato ha demostrado, en modelos animales de experimentación, un efecto protector de la mucosa gástrica frente a lesiones inducidas por la administración de indometacina o etanol absoluto y sobre las inducidas por ligadura del píloro o estrés por inmovilización y frío. ASPECTOS MOLECULARES DEL NUEVO FÁRMACO El dosmalfato es un análogo estructural del sucralfato, en la medida en que ambos son complejos alumínicos sulfatados de azúcares, aunque con la peculiaridad de la presencia del anillo flavónico en el dosmalfato, que le relaciona con la diosmina. Esta última desarrolla efectos de tipo vasoprotector.

3 ASPECTOS INNOVADORES Dosmalfato ha demostrado en ensayos clínicos controlados una eficacia clínica significativamente superior al placebo en pacientes con úlcera duodenal. Desde el punto de vista de la eficacia clínica en la prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE, se han realizado dos estudios clínicos controlados comparativos con misoprostol. En el primero de ellos tuvo un diseño multicéntrico, de cuatro semanas de duración, aleatorizado, paralelo y doblemente enmascarado. Fue realizado sobre pacientes mayores de 65 años, con condiciones inflamatorias de carácter crónico, a los que se administró dosmalfato (1,5 g/12 h) o misoprostol (100 µg/6 h), obteniéndose resultados equiparables con ambas terapias. No obstante, es preciso indicar que la dosis empleada de misoprostol en este estudio es inferior a la recomendada (200 µg/6 h). Por el contrario, el segundo estudio clínico comparativo sí utilizó la dosis recomendada de misoprostol frente a la misma dosis de dosmalfato (1,5 g/12 h). El diseño fue multicéntrico, aleatorizada, con doble enmascaramiento y paralelo de 12 semanas de duración. Fue desarrollado sobre un total de 442 pacientes sometidos a tratamiento crónico con AINEs y mayores de 65 años, diagnosticados de artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, u osteoartritis. Los resultados de este último estudio indicaron una reducción por dosmalfato y misoprostol de la incidencia de úlceras o erosiones inducidas por AINE y visualizadas endoscópicamente del 3,8% y 4,7%, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Por lo que se refiere a los efectos secundarios, el dosmalfato mostró una clara mejor tolerancia por parte de los pacientes que el misoprostol. En términos generales, el dosmalfato es bien tolerado. Sin embargo, el laboratorio fabricante indica que en raras ocasiones pueden presentarse trastornos gastroi n- testinales tales como: epigastralgias (1.2%), náuseas (1.8%), vómitos (1.2%), diarrea (0.8%), estreñimiento (0.6%), pesadez de estómago (0.4%) y dispepsia (0.4%).

4 Más raramente se han comunicado cefalea, mareos y prurito. Todos ellos desaparecen al suprimir la medicación. El desarrollo de tratamientos curativos y, aun mejor, preventivos de las erosiones y úlceras pépticas asociadas al consumo crónico de AINE, se ha convertido en una interesante diana farmacológica, habida cuenta de la extremada utilización de los AINE en clínica. Ciertamente, la llegada de los COXIB (los inhibidores selectivos de la COX-2) podría modificar este panorama, pero aunque la incidencia de efectos gastrointestinales graves asociados a estos últimos medicamentos parece ser inferior a la de los AINE clásicos, están lejos de haber resuelto el problema de una forma definitiva. Los intentos de obtener una indicación oficialmente autorizada en esta condición toxicológica han conducido a la realización de un buen número de ensayos clínicos, comparando a los antiulcerosos más potentes entre sí y con placebo. En esta línea de actuación, algunos estudios a largo plazo con antagonistas H2 (ranitidina, famotidina, etc) han mostrado una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de úlceras duodenales, pero no han afectado a la incidencia de úlceras gástricas, al menos con las dosis antiulcerosas convencionales. Por su parte, los inhibidores de la bomba de hidrogeniones (omeprazol, lansoprazol, etc), en dosis antiulcerosas convencionales, son más eficaces en la curación de las úlceras gástricas o duondeales en pacientes que mantienen el tratamiento con AINEs. Los estudios comparativos de omeprazol frente a ranitidina, misoprostol o sucralfato han mostrado una superioridad clara del inhibidor de la bomba de hidrogeniones. En los estudios de carácter preventivo, omeprazol y pantoprazol también han demostrado reducir el riesgo de úlcera gástrica o duodenal. Los estudios comparativos con ranitidina o misoprostol han mostrado que tras seis meses de seguimiento, el inhibidor de la bomba de hidrogeniones es significativamente superior a los otros. Dosmalfato es un evidente análogo del sucralfato que ha sido autorizado en España (el fármaco ha sido desarrollado por un Faes, un laboratorio nacional) para una indicación terapéutica que no tiene reconocida el sucralfato. Esta autorización se basa fundamentalmente en la aparente similitud de eficacia con misoprostol y en su perfil de toxicidad más benigno. Sin embargo, no se dispone de estudios comparativos directos con los fármacos actualmente considerados como estándares terapéuticos en la prevención y tratamiento de las úlceras gástrica y duodenal inducidas por AINEs, los inhibidores de la bomba de hidrogeniones y, en especial, el omeprazol, el fármaco de referencia del grupo. No obstante, considerando en paralelo los datos disponibles, no parece pr o- bable que el dosmalfato llegue a superarlos, ni en eficacia ni en seguridad. COSTES DIRECTOS DEL TRATAMIENTO Indicación: Prevención y tratamiento de las lesiones gastroduodenales inducidas por tratamie ntos crónicos con antiinflamatorios no esteroídicos (AINE). Dosis diarias y coste (pts) en adultos DOSMALFATO MISOPROSTOL SUCRALFATO 1 OMEPRAZOL Dosis diaria 1,5 g/12 h 200 µg/6 h 1 g/6 h 20 mg/24 h Coste diario Coste mensual (28 d) El sucralfato no tiene autorizada en España la indicación de prevención y tratamiento de las lesiones gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroídicos.

5 VALORACIÓN DOSMALFATO DIOTUL (Faes) Grupo Terapéutico (ATC): A02BX. ANTIULCEROSOS. Otros medicamentos para el tratamiento de la úlcera péptica Indicaciones autorizadas: Prevención y tratamiento de las lesiones gastroduodenales inducidas por tratamientos crónicos con antiinflamatorios no esteroídicos (AINE). VALORACIÓN GLOBAL: SIN INNOVACIÓN. No implica ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas. BIBLIOGRAFÍA - Brown GJ, Yeomans ND. Prevention of the gastrointestinal adverse effects of nosteroidal antiinflammatory drugs: the role of proton pump inhibitors. Drug Saf 1999; 21(6): Dorta G, Nicolet M, Vouillamoz D, et al. The effects of omeprazole on healing and appearance of small gastric and duodenal lesions during dosing with diclofenac in healthy subjects. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(5): La Corte R, Caselli M, Castellino G, et al. Prophylaxis and treatment of NSAID-induced gastroduodenal disorders. Drug Saf 1999; 20(6): Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy: clinical results with H2 antagonists and proton pump inhibitors. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31 Suppl 1: S Lazzaroni M, Sainaghi M, Bianchi Porro G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs gastropathy: clinical results with antacids and sucralfate. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31 Suppl 1: S Orjales A. Dosmalfato. Drugs of the Future 1999; 24(4):