Tratamiento activo de la urolitiasis, hay alternativa a la cirugía o la litotricia?

Transcripción

1 Tratamiento activo de la rolitiasis, hay alternativa a la cirgía o la litotricia? ELVIRA POLO ALONSO. MÉDICO INTERNO RESIDENTE 3º AÑO HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ

2 Introdcción Factores de alto riesgo para la formación de litiasis Importancia del estdio metabólico Fármacos disponibles. Clasificación Conclsiones

3 Introdcción La incidencia de litiasis rinaria depende de diversos factores Geográficos, climáticos, étnicos, dietéticos, genéticos Prevalencia variable: 1-20% Tras primer episodio litiásico à Riesgo de recrrencia del 40% a los 5 años * Pacientes con primer episodio generalmente no evalación analítica completa por la baja incidencia de na casa metabólica reversible 90% de pacientes con recrrencia à alteración metabólica reversible El empleo correcto de fármacos profilácticos y terapéticos pede disminir la morbilidad asociada a los cálclos rinarios * Coe FL, Worcester EM. Calcim kidney stones. N England J Med :954-63

4 Factores de alto riesgo para la formación de litiasis EAU Gidelines on Urolithiasis 2016

5 Factores de alto riesgo para la formación de litiasis Indinavir Azetazolamida Triamterene

6 Importancia del estdio metabólico: análisis de la composición del cálclo Primer paso en la evalación metabólica de n paciente formador de litiasis Difracción por rayos X o espectroscopia En el primer episodio litiásico En la recrrencia sólo si Recidiva bajo tratamiento preventivo Tras n tratamiento intervencionista con eliminación completa de litiasis se prodce na recrrencia temprana Recrrencia tardía tras n largo período sin litiasis 80%: litiasis cálcicas (+ frecentes: oxalato cálcico)

7 Importancia del estdio metabólico: evalación metabólica básica No indicado en pacientes de edad media qe presentan por primera vez na litiasis cálcica Indicaciones Litiasis recidivantes Litiasis nilateral pero múltiple Litiasis bilateral Monorrenos Niños Litiasis ácido úrico o cistina Enfermedad endocrina Enfermedad metabólica Enfermedad gastrointestinal Obesidad o cirgía bariátrica

8 Importancia del estdio metabólico: evalación metabólica básica Para la evalación inicial Mantener s dieta y rtina diaria habital Lo ideal, al menos 20 días sin litiasis Segimiento pacientes en tratamiento profiláctico orina de 24h A las 8-12 semanas de inicio del tratamiento Una vez parámetros normalizados à anal

9 Importancia del estdio metabólico: evalación metabólica básica Dos mestras consectivas de orina de 24h Variabilidad, si discrepancia importante à tercera mestra No realizar drante hospitalización ni si hay evidencia de obstrcción o infección Parámetros Volmen de orina: >2,5l/día Oxalato: <45mg ph: 6,5 Citrato: >300mg (normales) Calcio: <300mg /<250mg Cr: 1,0-1,6g Bioqímica sangínea Ácido úrico: <750mg /<800mg Sodio: mEq Calcio, clorro, ácido úrico, potasio, rea, creatinina, sodio, PTH

10 Importancia del estdio metabólico: específico Litiasis no cálcicas Úrica: ricemia sérica y ricosria en orina de 24h Cistina: determinación cistina y ph rinario Infectiva: rocltivos seriados, control ph rinario, estdio metabolismo del calcio Litiasis cálcicas Orina de 24h, se añade: fosfato, rea, potasio y magnesio Bioqímica sangínea: fosfato sérico Test de Pak (calcio/creatinina, clasificación hipercalciria) Test de carga ácida para detectar acidosis tblar renal

11 Tratamiento farmacológico Enfermedad litiásica continúa activa Formación de nevas litiasis Amento de tamaño de litiasis existentes Explsión de arenillas Mejoría insficiente de parámetros rinarios tras 3-6 meses de modificación dietética

12 Tratamiento farmacológico PREVENIR LA RECURRENCIA (profilaxis) DISOLVER LA LITIASIS

13 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Citrato potásico Alcalinización à ph 6,5-7 (>7: riesgo formación de litiasis de fosfato cálcico) Inhibe cristalización de oxalato cálcico Diana: Hipocitratria, 9-12 g/día Acalka 1-2 comp 1,08 g/8h, ½ hora tras las comidas Uralyt Urato (citrato potásico-ácido cítrico) na medida de 2,5g/6h No indicado si Insficiencia renal Potasio sérico elevado Bicarbonato sódico LITIASIS DE OXALATO, ÁCIDO ÚRICO, CISTINA

14 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Bicarbonato sódico Alcalinización à ph 6,5-7 Diana: Hipocitratria Dosis: 4,5 g/día Riesgo de formación de litiasis excreción de calcio y citrato Fosfato cálcico, por ph>7 Oxalato cálcico, por la sobrecarga de sodio Preferible Citrato potásico LITIASIS DE OXALATO CÁLCICO, ÁCIDO ÚRICO, CISTINA

15 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Tiazidas (Hidrocolotiazida) Diana: Hipercalciria idiopática (no hipercalcemia) Reabsorción de calcio en túblo proximal y distal. Dosis mg/día Posibles efectos secndarios Diabetes Hiperricemia Hipopotasemia à acidosis intracellar e hipocitratria Añadir Citrato potásico al tratamiento LITIASIS DE OXALATO Y FOSFATO CÁLCICO

16 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Aloprinol Diana: Hiperricosria. Hiperricemia Inhibe xantina oxidasa (xantina à ácido úrico) Dosis: Prodcción mg/día de (ajste ácido de úrico dosis e a hiperricosria fnción renal) Ncleación de oxalato cálcico Pacientes qe continúan formando litiasis de ácido úrico a pesar de tratamiento alcalinizante e ingesta hídrica abndante Otro inhibidor de xantina oxidasa: Febxostat ( mg/día; misma diana) LITIASIS DE OXALATO CÁLCICO Y ÁCIDO ÚRICO

17 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Piridoxina (vitamina B6) Diana: Hiperoxalria primaria (atosómica recesiva) Ayda al paso de glioxalato a glicina à niveles de oxalria Dosis: 300 mg/día Riesgo de polineripatía Calcio Diana: hiperoxalria entérica (enf. Inflamatoria intestinal crónica, resecciones intestinales, cirgía bariátrica) Forma complejos con el oxalato y disminye s absorción intestinal à oxalria LITIASIS OXALATO CÁLCICO

18 Fármacos disponibles: prevención recrrencia L-Metionina Acidificación de la orina Dosis: mg/día Efectos secndarios: hipercalciria, desmineralización ósea, acidosis sistémica LITIASIS DE FOSFATO CÁLCICO Y FOSFATO AMÓNICO-MAGNÉSICO (estrvita, infectivas) Magnesio Diana: hipomagnesria aislada, hiperoxalria entérica Dosis: mg/día. En insficiencia renal es necesario ajstar la dosis LITIASIS OXALATO CÁLCICO

19 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Ácido acetohidroxámico Inhibidor de la reasa (acidifica la orina y disminye el amoníaco) Dosis: 250 mg/8h Inhibe de forma efectiva el crecimiento de litiasis de estrvita Hasta n 15% pede desarrollar trombosis venosa profnda No disponible en todos los países eropeos LITIASIS INFECTIVAS (estrvita)

20 Fármacos disponibles: prevención recrrencia Fármacos redctores de cistina, diana: cistinria D-penicilamina Tiopronin Captopril NO como terapia única, empleo conjnto con ingesta hídrica y alcalinización Solbilidad de la cistina niéndose a ella Empleo limitado por efectos secndarios frecentes e importantes (síndrome nefrótico, dermatitis, netropenia, etc) Si terapia prolongada à piridoxina Alfa mercapto-propionilglicina Similar eficacia a Penicilamina (algo menor) Similares efectos secndarios pero menos frecentes; riesgo de taqifilaxia y proteinria Alternativa si no se toleran las otras opciones, ddosa eficacia Las dosis necesarias para disminir cistinria à hipotensión

21 Fármacos disponibles: tratamiento qimiolítico oral Litiasis de ácido úrico Base: alcalinización de la orina Debería alcanzarse ph NO LITIASIS DE OXALATO CÁLCICO Más efectivo con ph elevado à riesgo de formación de litiasis de fosfato cálcico Monitorizar evolción de litiasis drante el tratamiento Fármacos Bicarbonato sódico Citrato potásico Dissoltion of radiolcent renal stones by oral alkalinization with potassim citrate/potassim bicarbonate. Trinchieri, A. et al. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2009; 81, 3 6 semanas, 4-6 meses

22 Fármacos disponibles: tratamiento qimiolítico perctáneo (irrigación) Actalmente empleado en my pocas ocasiones Litiasis de ácido úrico Preferible vía oral Perctánea cando no tolera la dosis oral necesaria para alcalinización o falta adherencia Bicarbonato sódico, trihidroximetilaminometano (THAM), THAM-E Litiasis de cistina Necesidad de terapia prolongada para disolver ( 9 días para 1cm de litiasis) THAM-E parece el agente más eficaz (otros: N-acetilcisteína) Se plantearía en peqeños restos litiásicos o como complemento a NLP o LEOC

23 Fármacos disponibles: tratamiento qimiolítico perctáneo (irrigación) Litiasis infecciosas (fosfato amónico magnésico-estrvita, carbonato-apatita) Hemiacidrina 10% (Renacidin ) En la actalidad no so rtinario, srgió como intento de alternativa a cirgía abierta Previo a irrigación es necesario tratamiento de infección y colonización bacteriana Mantener baja presión intrapiélica (no > 25cm H²O) Riesgo de parada cardiaca por hipermagnesemia si existen fgas y se absorbe magnesio Contraindicado en insficiencia renal avanzada 1976: nefrolitotomía perctánea / 1980: LEOC à Renacidina como tto adyvante Hasta 1990 no se apreba para tracto rinario sperior Posible complemento en pacientes con litiasis complejas de estrvita no reseltas tras cirgía (no en el postoperatorio inmediato)

24 The history of Stone dissoltion therapy: 50 years of optimism and frstration with Renacidin. Gonzalez RD et al. Jornal of Endorology, vol 26,nº 2, febrary Pp

25 Solciones rompepiedras

26 Solciones rompepiedras El so de la fitoterapia está ampliamente extendido Cientos de compestos qe se tilizan en la práctica clínica habital Combinan diferentes principios activos à difícil comparación para alcanzar n nivel de evidencia alto Escepticismo en canto a s so > 70 especies de plantas qe tradicionalmente se han empleado en rolitiasis Mecanismo de acción no está esclarecido Saponinas (escina, ácido glicirrínico): posibles inhibidores de la cristalización No exentas de efectos secndarios Abndantes estdios en la literatra, mayoritariamente Sobre modelos animales Segimientos cortos Dración del tratamiento limitada Difícil obtener conclsiones claras

27 Conclsiones La patología litiásica es na afección común en los países indstrializados Es fndamental la identificación de factores de alto riesgo para la formación de litiasis Resaltar la importancia del análisis del cálclo y de n estdio metabólico para n correcto manejo médico del paciente Debemos conocer las opciones famacológicas con las qe contamos y adaptarlas al perfil de paciente y litiasis El tratamiento médico y el segimiento a largo plazo favorecen la bena evolción clínica y analítica y disminyen la necesidad de procedimientos intrmentales

28 Bibliografía Campbell-Walsh Urology 10th edition EAU Gidelines on Urolithiasis 2016 Urolithiasis-medical therapies. Daniel Spernat and John Korambas. Department of Urology, Monash Medical Centre, Victoria, Astralia BJU INTERNARIONAL. Spplement 2, 9-13 Pharmacologic treatment ok kidney Stone disease. Brian H. Eisner et al. Urol Clin N Am 40 (2013) The history of Stone dissoltion therapy: 50 years of optimism and frstration with Renacidin. Gonzalez RD et al. Jornal of Endorology, vol 26,nº 2, febrary Pp Urología Práctica. 4ª edición Urolithiasis. Basic science and clinical practice Fitoterapia en Urología. Evidencia científica actal de s aplicación en rolitiasis, dolor pélvico crónico, disfnción eréctil e infecciones rinarias. E. Morán et al. Actas Urol. Esp. 2013; 37(3):

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