Metodología (1) TBP: Búsqueda activa (transversal) de tosedores TBP: Búsqueda en personas y m ás más más años BAAR y c ultivos

Transcripción

1 Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación ió socioeconómica i de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la Región Fronteriza Héctor Javier Sánchez Pérez El Colegio de la Frontera Sur

2 Antecedentes (México) Casi 40% de mexicanos con M. tuberculosis México en lista negra de la OMS Del total casos estimados en 1996 (55.631) sólo se registraron (20%) Resistencia: 18 y 50% (primaria-secundaria) ( ) 97) por TBP en México lugar 17 (1997)

3 Antecedentes (Chiapas) Población Servicios de salud > por TBP en México > marginación < educación > TGF indígenas seguridad social acceso a S. de S. < recursos < 900 UPNA escasez medicamentos alto subdiagnóstico supervisión seguimiento búsqueda contactos

4 Objetivos Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación ió socioeconómica i de Chiapas, México Comunidades TBP Primer nivel Segundo nivel

5 Metodología (1) TBP: Búsqueda activa (transversal) de tosedores en personas 15 y más años BAAR y cultivos Indicadores: Prevalencias (+, detección/casos, en Tx) Factores F t asociados a la positividad id d Identificación de grupos de riesgo Problemas de diagnóstico Condición de bacilíferos Resistencia Tipificación

6 Región Fronteriza: Metodología (2) Doce municipios de Chiapas habitantes en km localidades (< 1,000 habitantes) Clasificación socioeconómica de CONAPO Áreas de alta y muy alta marginación

7 Metodología (3) Pruebas de laboratorio utilizadas: Baciloscopías: TZihlN T. Ziehl-Neelsen l Muestras no inducidas Frotis tinción ió y lectura Cultivos: Método de Petroff Lowestein-Jensen En laboratorio Lectura según normativa vigente (México)

8 Metodología (4) Trabajo de campo: Control de calidad de la información obtenida Reclutamiento, capacitación, supervisión, revisión de datos, re-entrevistas entrevistas Metodología de vectores y revisión del 100% de los datos recogidos y entrados en las bases de datos

9 Metodología (5) Análisis estadístico (p < 0,05): VR = positividad a TBP A. Bivariado: 2, RM, test de medianas AMli A. Multivariado: id modelos dl logit SPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISI

10 Estudio hospitalario (1994) n = 221 tosedores identificados en el HGC Sólo tosedores 15 días de duración Primera muestra al identificar al tosedor 15% de re-entrevistas entrevistas en hogares Cultivos en el INDRE Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del primer nivel de atención

11 Estudio UPNA (1997) Seis localidades (3 de alta y 3 de muy alta ) y 7 UPNA del IMSS-Sol Sol y SSA. Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y otra sin comunicación n= usuarios 15 años (2 meses) 573 tosedores 401 expectoración 153 muestras Subdiagnóstico: observación cualitativa

12 Estudio comunidades d (1998) 32 comunidades de alta y muy alta marginación socioeconómica Accesibilidad a servicios de salud < 1, 1 hr / viviendas i habitantes t 878 con tos días 228 / 277 con muestra (en domicilio) Listado de síntomas orientadores (tos) Subdiagnóstico: uso de servicios; i (+) por Sd S. de S.

13 Resultados demográficos Indicador EH EPN EV % mujeres Edad ( ) %lengua indígena

14 Resultados socioeconómicos Indicador EH EPN EV % analfabetas y + años % post- 6 0,1 11 primaria i % sin seg social % piso tierra

15 Tasa por Positividad a TBP (1) +BAAR +Cultivo +Ambos EH EPN EV En tosedores 15 días con 1 o + muestras

16 Positividad a TBP (2) Tasa por Pob. Total Pob. >14 Baar Cultivo Ambos

17 12 10, , , ,5 0 EH: Factores asociados a TBP (1) y + Agric. No agric. Tierra Otro No Sí Edad Ocupación Piso Ventanas

18 EH: Factores asociados a TBP (2) RM 9 7,5 6 4,5 3 1, Sí No Sí No > 3 mes No 1 a 6 7 a 12 Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos (meses)

19 RM 24, , ,5 7 3,5 0 EPN: Factores asociados a TBP Alta M alta <1000 <2500 >2499 SSA IMSS SI No Marginación Tamaño local Institución Uso previo

20 EV: Factores asociados a TBP por sexo, lengua 20 % indígena y variables 15 Socioeconómicas NS 10 Sólo presencia de sangre en tos 5 No se identificaron 0 grupos de > o < riesgo a TBP Sí No Sangre en tos RM = 4,2 (1,4-13,4)

21 EH: EPN: Identificación grupos de riesgo a TBP a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,687 (p) global observada: 0, a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,173 Localidad habitantes: (p) 0,170 (p) global observada: 0,111 Localidad habitantes: 0,040

22 Subdiagnóstico: población EH EPN EV Clase Mdn tiempo con tos (años) 1 0,4 1 % de tosedores acude por tos % tosedores con exp. sin muestra % con 3 muestras en los de 1 o %b buenas muestras en los de 1 o + nd % tosedores que no utiliza S. de S

23 Subdiagnóstico: servicios de salud E referencia de casos (4/5 no confían en PNA); H BAAR; registro en expedientes clínicos P Infraestructura/recursos; registro/continuidad N capacitación y sensibilidad; cultivos E V No hay búsqueda de tosedores; no hay seguimiento de resultados; no hay educación para la salud

24 Subdiagnóstico: laboratorio EH EPN EV Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8 Indice kappa cultivo-baar 0,85 0,57 0,56 % TBP buenas muestras baar nd 20,0 0 8,0 % de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0 Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16

25 Tasa estimada de detección de casos en EH Año No. Hospitali- No. Casos % de casos detectados zaciones Dxs Cruda Ajustada , * 3,345 (44) xxx xxx , , , , ,

26 Tasa estimada de detección de casos TBP activa Encuesta primer nivel de atención: De 17 casos captados, 12 fueron nuevos Dxs. (70.6%) Encuesta de viviendas: De 17 casos captados, 13 no estaban Dxs. (76.5%)

27 Tasa estimada de casos en TX (PNA) Nunca En trata- Tx ya tratados miento finalizado Total Total 2, ,203 Tos productiva Con muestra (+) Candidatos a TX % de pacientes con TBP en Tx: 14/28 = 50%

28 Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad) Nunca En trata- Tx ya tratados miento finalizado Total Total 6, ,140 Tos productiva Con muestra (+) Candidatos a TX % de pacientes con TBP en Tx: 2/19 = 10.5%

29 Resistencia a fármacos M. Tuberculosis EH: no determinado EPN: 3/8: Dos primarios: Uno secundario: EV: 1/2: Secundario: Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Rifampicina

30 Condición de bacilíferos EH EPN EV Total (38) (17) (17) (72) Bacilíferos % No bacilíferos % Indeterminados d (< 3 muestras) % Con malas mues- tras (no bacilíferos) nd 3 2 5/11

31 Consideraciones i finales (1) Según resultados obtenidos: La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves problemas de salud pública en la región: Alta morbilidad y (> en marginados) Estructura demográfica Grupos marginados (< adherencia Txs, > retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)

32 Consideraciones i finales (2) Según resultados obtenidos: Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55); Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; sólo los que reportaron tos crónica NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos) sólo 30% de pacientes con buenas muestras

33 Consideraciones finales (3) Altos costos para su atención (población y servicios de salud) Falta de recursos para la salud en Chiapas Problemas en la identificación del bacilo por factores asociados a la población y a los servicios de salud:

34 Consideraciones finales (3): población Escolaridad Pobreza (hacinamiento, i < uso, < adherencia) Uso de servicios: falta de uso y retraso, 15% (6 meses), 24% + no se habían atendido % por otros síntomas: Sin a TBP; Sin seguridad social y $ para otros servicios Localidades < a habitantes

35 Consideraciones i finales (4): S. de S. Sólo Diagnóstico por Baar: alta probabilidad de falsos negativos cantidad necesaria de bacilos, no detecta casos no bacilíferos, errores por obtención (calidad y número) y procesamiento de muestras; baja sensibilidad en PNA y EV)

36 Consideraciones finales (5): S. de S. Problemas de organización ió y funcionamiento: i referencia y contrarreferencia solicitud de Baar material y equipo, espacios procesamiento revisión ió de contactos t registro en los expedientes - seguimiento Al no captar (+) > (p) de no tratamiento > exposición ió y transmisión ió

37 Consideraciones finales (5): S. de S. OMS: detección < 70% y curación < 85% = sin control y sin < incidencia id i (hosp: 66%) Los no bacilíferos no serán captados Disponibilidad de medicamentos (DOTS) Adecuación de esquemas de tratamiento a casos resistentes t (4/10 multirresistentes) i t t

38 Consideraciones finales (6): prevalencias OMS, TBP en región de las Américas (1995): 55 por habitantes/año (casos infecciosos). EV: región estudiada: PNA: 4-10% en tosedores SNA: 21% en tosedores (1998): México, 19,1 1 Chiapas, 34,2

39 Consideraciones finales (7): prevalencias Un alto % de pacientes ya tratados, fueron + a TBP = Fracaso en los tratamientos t t y en el seguimiento i = 10-20% de los tratados volverán a ser + con alto riesgo de resistencias = Mecanismos de < barreras (muestras y acceso para acudir a los servicios $$$$ -transporte)

40 Consideraciones i finales (8): metodología. EH búsqueda activa? PN TBP EV Participación comunidades y servicios: CAP Tratamiento Seguimiento Trabajo de campo Resultados: tratamientos análisis Búsqueda soluciones

41 Conclusiones TBP: problema de gran magnitud; Condiciones i socioeconómicas y demográficas poblacionales desfavorables Inadecuada organización y funcionamiento de los servicios Sin cumplir: prevenir transmisión, desarrollo de enfermedad y reactivaciones - muerte Cronicidad de exposición Multirresistencia Búsqueda activa en áreas alta marginación

42 Recomendaciones (servicios i de salud) accesibilidad y respuesta Aprovechar visitas it identificar tosedores Baar en todos los tosedores PNA infraestructura, recursos, supervisión y evaluación (indicadores TBP) Identificación ió extramuros: promotores tosedores 15 días, con sangre en tos

43 Recomendaciones (servicios i de salud) capacidad procesamiento muestras en UPN de > tamaño (cabeceras municipales) Cultivos en sospechosos de TBP Obtener + y mejores muestras (técnicos en APS, familiares y pacientes) Sensibilizar y capacitar al personal barreras culturales (idioma, costumbres) revisión de contactos

44 Recomendaciones (población) Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición) Educación para la salud - TBP Importancia, transmisión, detección, tratamiento demanda de atención, tiempos atención corresponsabilidad cuidado de la salud Coordinación Comités de Salud redes de dt detección, tratamiento t t y seguimiento i de casos