HOSPITALES. 30 OCTUBRE JOAQUIN LOBO PALANC. MEDICINA INTENSIVA. GESTOR SINASP COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA.

Transcripción

1 WEBMINARIO SINASP HOSPITALES. 30 OCTUBRE JOAQUIN LOBO PALANC. MEDICINA INTENSIVA. GESTOR SINASP COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA.

2 SEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA. ANTECEDENTES Servicio implicado en la seguridad del paciente desde hace mucho tiempo. Participación en proyectos Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Resistencia Zero. Más de 100 personas han realizado el programa de formación en seguridad del paciente. Base de datos casera con incidentes de años de datos.

3 SEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA. ANTECEDENTES Base de datos casera con incidentes de años de datos. Ejemplo de datos recogidos en el año Consecuencia del incidente INCIDENTES Sin consec. Leve Grave Exitus No consta Salida sonda gástrica Caída accidental Reintubación < 24 horas Salida de catéter venoso Error medicación 5 5 Reacción adversa a fármacos HDA Ulcera de decúbito 1 1 Salida de tubo pleural 1 1 Barotrauma 1 1 Otros (SNG a árbol bronquial) 10 (3) 4 (2) 3 2 (1) 1 TOTAL

4 SITUACIÓN ACTUAL Participación activa en el SINASP desde su implantación en el CHN (2014). 3 gestores del SINASP: dos médicos, una enfermera. Presentación del SINASP y curso de formación realizado específicamente en UCIs. En 2014, fusión de dos servicios. En 2015, coincidiendo con nuevas instalaciones, implementación de sistema informático: UCI sin papeles. Inclusión en dicho sistema de recordatorio de notificación.

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10 NOTIFICACIONES Desde la dirección del servicio, tanto médico como de enfermería, se incentiva el notificar todos los eventos que ocurren. Facilidades por parte de los gestores para realizar notificaciones i conjuntas con los notificadores. Las notificaciones que afectan en UCI se analizan en el servicio de forma conjunta entre los gestores y con Jefe Unidad de enfermería. Colaboración y participación activa en realización Colaboración y participación activa en realización de ACR.

11 FEED BACK Presentación de informe de notificaciones una vez al año tanto a personal del equipo de enfermería como médico. Simultáneamente se realiza un recordatorio sobre el SINASP. Se publicita dentro del servicio la presentación del informe de las notificaciones a nivel de todo el Complejo Hospitalario de Navarra que se realiza anualmente. Presentación de resultados a nivel de la Sociedad Norte de Medicina Intensiva. (sistema de notificaciones no presente en UCIs La Rioja, Cantabria; País Vasco no incidentes que llegan al paciente)

12 PLANES DE ACCIÓN Si tras el análisis de una notificación, se genera una nueva acción a implementar, esta se difunde de varias formas: Se envía un mail a todo el personal contratado en el servicio. Si es oportuno, se crean y colocan carteles en la unidad. Se presentan en las sesiones médicas. Pendiente de implementar sistema de mensajería a través del sistema informático Todos los planes de mejora que se realizan en la unidad, d se van recogiendo y se presentan en la sesión anual.

13 PLANES DE ACCION Errores medicación: referente concreto en farmacia con el que se tratan las notificaciones. Caídas. Realizados varios protocolos que se van actualizando Revisión de casos concretos y análisis a través de videovigilancia. Pendiente de solución definitiva Autorretirada dispositivos. Implementación progresiva de medidas. Participación grupo de sedación de UCI. Pendiente de solución definitiva.

14 GRUPO DE SEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA Ante el interés que la seguridad en el paciente ha suscitado en el Servicio, se ha creado un Grupo multidisciplinar de Seguridad en la UCI en Reuniones trimestrales. Este grupo está formado por: Jefe Sección médico, Jefe Unidad enfermería Gestores SINASP DUE Auxiliares enfermería Celadores Apoyo expreso por parte de la Dirección del Servicio.

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16 NOTIFICACIONES

17 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE Profesión del notificante UCI CHN N % N % Enfermero Médico Técnico Auxiliar ii de Enfermería Farmacéutico Residente (MIR, FIR, EIR, PIR, ) Fisioterapeuta Otros TOTAL

18 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC (SEVERITY ASSESMENT CODE) Categoría UCI CHN N % N % SAC 1 - Riesgo extremo SAC 2 - Riesgo alto SAC 3 - Riesgo medio SAC 4 - Riesgo bajo Sin SAC TOTAL

19 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES AFECTADOS UCI CHN CATEGORIA N % N % Situación ió con capacidad d de causar un incidenteid Incidente que no llegó al paciente Incidente que llegó al paciente El incidente llegó al paciente pero no le causó daños No causó daño, precisó monitorización y/o intervención Causó daño temporal y precisó intervención Causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización Causó daño permanente <1 -Comprometió la vida del paciente y precisó intervención para mantener su vida Contribuyó o causó la muerte del paciente TOTAL