El Sistema Somerville Registración

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1 de Aplicación Datos Procesados Cantidad Recibida Regresando Nueva Registración El Sistema Somerville Registración Grados (5 Días) 6-8 Grados (Mínimo de 3 Días, Un año de experiencia previa) Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Nombre del Niño Edad Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Para 8/31/2018 de Nacimiento Grado para 2018/19 Escuela Maestro Dirección Somerville, MA, Código Postal Masculino Femenino Estatura Peso Color de la Piel Rasgos de Identificación Color del Cabello Color de los Ojos Marcas de Nacimiento Restricciones Dietéticas/Alergias alimentos Religión u Otras Consideraciones Especiales Padre/Tutor (1) Relación con el niño Madre Padre Abuelos Otro familiar Familia Adoptiva Otro Correo Electrónico Teléfono Casa Celular Trabajo Dirección de la Casa Numero de Calle, Nombre y Apartamento Ciudad y Código Postal Trabajo/Escuela Horas Semanales de Trabajo /Escuela Padre/Tutor (2) Relación con el niño Madre Padre Abuelos Otro familiar Familia Adoptiva Otro Correo Electrónico Teléfono Casa Celular Trabajo Dirección de la Casa Numero de Calle, Nombre y Apartamento Ciudad y Código Postal Trabajo/Escuela Horas Semanales de Trabajo /Escuela P

2 Historial Médico y Forma de Consentimiento en Caso de Emergencia Información de Contactos en Caso de Emergencia (dos contactos, no incluyendo padre/tutor) Adulto Contacto #1 Nombre Relación con el Niño Dirección Local Teléfono Adulto Contacto #2 Nombre Relación con el Niño Dirección Local Teéfono Historia de Salud y Desarrollo Con el fin de servir mejor a su hijo por favor proporcione la siguiente información a la continuación: 1. Alergias (Abeja, Alimentos, Medicam.) sí no 2. Ataques o Epilepsia sí no 3. Problemas Auditivos/de la Vista sí no 4. Enfermedades Crónicas (Asma, Diabetes) sí no 5. Enfermedades Serias sí no 6. Problemas Emocionales/trastorno sí no 7. Sangramiento Nasal sí no 8. IEP/504 Limitaciones Especiales * sí no. 9. ** Lista de Todos los Medicamentos sí no ** Si su hijo va a tomar algún medicamento durante las horas después de la escuela, vamos a necesitar el medicamento con la etiqueta del medicamento. Por favor lea y firme abajo. Nombre del medicamento: Hora / Dosis: Motivo para la medicina: Instrucciones para el almacenamiento: Yo, doy permiso al miembro del personal autorizado (s) para administrar medicamentos a mi hijo como se indicó anteriormente. del último examen físico del último Refuerzo y Tétanos Médico del Niño/Clinica Direccion Teléfono Información del Seguro y Póliza # Archivo de la Escuela con las Vacunas Actualizadas En caso de una emergencia, su niño será llevado al Hospital de Somerville, ó al hospital más cercano para tratamiento, al menos que lo especifique aquí: Yo autorizo al personal de las Escuelas de la Comunidad al que este entrenado en los primeros auxilios básicos/cpr para que den a mi niño los primeros auxilios cuando sea apropiado.

3 Plan de Transportación Nombre del Niño Apellido Primer Nombre Inicial Mi niño Llegara al Programa por: Caminando supervisado por el/la maestro/a Autobús del Distrito (SPED, SEIP) Autobús de MBTA Caminando sin Supervisión (estudiantes de Intermedia solamente) Otro (describa) Mi niño Partirá del Programa por: El Padre lo Recogerá Caminando supervisado por DCF Microbús del Programa Caminando sin supervisión (Estudiantes de 4to. A 8vo. Grado con un permiso escrito por Padre/Tutor) Otros (describa) Autorización Para Salir del Programa Estoy de acuerdo en cumplir con las horas del programa y voy a recoger a mi hijo antes de las 5:30 de la tarde (lunes hasta viernes). Doy el permiso para que mi niño pueda salir del programa: Nadie, excepto los Padres /Tutores que figuran en la página 1 de este paquete de inscripción Con adultos Contactos de Emergencia en la página 2 del paquete de matricula Padre/Tutor, Contactos de Emergencias y los demás Adultos Autorizados anotados abajo. Nombre Relación con el Niño Dirección Local Telefono CUALQUIER OTRA TRANSPORTACION SOLICITADA DEBE SER INDICADA POR ESCRITO Y MANTENERLA EN EL ARCHIVO DEL NIÑO O EL PLAN DE ARRIBA DEBE SER IMPLEMENTADO. POR FAVOR INFORME AL PERSONAL DEL PROGRAMA DE CUALQUIER CAMBIO. PERMISOS VERBALES O POR ESCRITO E IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA ES SOLICITADA PARA CUALQUIER OTRA PERSONA QUE NO ESTE INCLUIDO/A EN LA LISTA DE ARRIBA Alerta de Alergias Tenga en cuenta que puede haber estudiantes que asisten El Sistema Somerville y que tienen alergias a alimentos, incluyendo a todas las nueces (maní, cacahuetes y todos las que dependen de las nueces) y HUEVOS. Por favor no empaque ningún alimento de su hogar que pueda contener nueces o huevos. Por favor notifique a la administración del programa acerca de cualquier alimento adicional y/u otras alergias para asegurar la inmediata acción para mantener a todos los estudiantes seguros.

4 Información Individual del Niño y la Familia Para proveer el mayor cuidado para su niño, por favor complete la siguiente información. Esta su niño recibiendo cualquier servicio de educación especial? Si No (IEP Plan Educativo Individual, 504, Salón del Clases con Programa de Protección, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla, Conserjería) Cómo describiría la conducta de su niño en un día normal y cuál es el mejor tipo de disciplina (i.e. juega bien con otros, está la mayor parte del tiempo aislado, es muy energético, necesita espacio/ poniéndole en tiempo le ayuda)? Su hijo necesita ayuda durante la transición como para el baño, otra actividad, como un club de enriquecimiento o la asistencia especializada durante el tiempo de hacer las tareas? Información de la Familia y los niños Tamaño de familia (incluyéndose a usted y todos los adultos que viven en su casa) Vivienda (Marque Uno) Situación de Vivienda(Marque lo que corresponda) Estado civil (Marque Uno) # Total # de Adultos # de Niños vivir con parientes or propia casa 2 Padres Mujer Cabeza de Hogar Foster Casado/a (Marque Uno) Divorciado Alquila Apartamento Vivienda Sin hogar Abuelos Hombre Cabeza de Hogar Separado/a Refugio para personas sin hogar Padre Adolescente Soltero/a Idioma principal del Hogar Hablan en el hogar (Marque uno) Dialecto africano Dialecto chino Inglés Creole Haitiano Portugués Español Estado de Empleo Padre / tutor 1 Estado de Empleo Padre / tutor 2 Empleado/a Tiempo Completo Empleado Tiempo Parcial Empleado Tiempo Completo Empleado Tiempo Parcial Desempleado Discapacitado Desempleado Discapacitado Asistiendo a la Escuela Asistencia DTA Asistiendo a la Escuela Asistencia de DTA Lenguajes de los Niños (Marque todos los lenguajes que los niños hablan) Etnicidad de los Niños (Marque uno) Dialecto Africano Dialecto Chino Ingles Africano Americano Africano Asiático Creole Francés Portugués Cabo Verdiano Caribeño Caucásico Español Otro Haitiano Hispano Otro Opción de instrumento de música Seleccione la preferencia de instrumento de su hijo a continuación. Todos los estudiantes tendrán la oportunidad de probar un instrumento (s) en septiembre de 2017 y estarán aptos para el instrumento de tamaño correcto en este momento. Violín Viola Violonchelo Bajo Flauta Clarinet Saxofón Bombardino Trompeta Trombón Firma del Padre/Guardián

5 El Sistema Somerville Contrato del Padre/Tutor para el Nombre del Niño Apellido Nombre Inicial Firmando este contrato, indica que Yo estoy de acuerdo con los términos de abajo: Yo estoy de acuerdo de pagar un depósito no- reembolsable de $25.00 en la fecha de registración. Yo entiendo que el pago es hecho una semana por adelantando los Viernes (Para la siguiente semana) o los Lunes (para la presente semana) y que a mi niño no se le permitirá el quedarse en el programa si la cuota semanal no ha sido pagada. Yo entiendo que el pago está basado sobre una cuota fija y NO estará incrementando para los días feriados y días que no asiste, incluyendo los días de enfermedad y días de nevadas como esta subrayado en el Manual de la Familia Toda cuota de pago debe ser hecha por cheque o giro postal (money order). Ningún dinero en efectivo será aceptado. Yo entiendo que Habrá una cuota de $30.00 asignada a mi cuenta por cada cheque que sea regresado. (Dos (2) cheques que hayan sido regresados, resultará el que pague con giro postal por el resto del año). Si mi hijo está en un IEP o plan 504, entiendo que debo autorizar CS para acceder al plan y antes de registrarlo/a, yo debo programar una reunión con la oficina principal de CS para revisar el calendario del programa y colaborativamente trabajar para la acomodación recomendada para después de la escuela y/o proporcionar el plan antes de la colocación en el programa. Yo autorizo a las Escuelas de la Comunidad de Somerville (CS) para administrar los primeros auxilios básicos y CPR o para buscar el cuidado médico en el caso de una emergencia. Yo entiendo que el personal del programa hará todo esfuerzo razonable de intentar contactarme, si pudiera ocurrir en daño. Por este medio doy mi consentimiento para la participación de mi niño(s) en las actividades de las Escuelas de la Comunidad de Somerville, incluyendo paseos requiriendo transportación y otras actividades fuera del plantel tales como: visitas a los parques locales, bibliotecas, caminatas en el vecindario, etc. diariamente desde las 2:30pm (12:00pm en los medios días y 8:00am en las semanas de vacaciones). Dando este consentimiento, Yo estoy de acuerdo para que yo no traiga reclamos en contra del personal del programa o a sus empleados por daños o por daños personales a los que mi niño haya incurrido durante la participación en las actividades del programa. Las fotografías y / o grabaciones de vídeo se pueden tomar durante el programa para su uso de las Escuelas Públicas de Somerville materiales y / o presentar a los medios de comunicación. Para la privacidad y la seguridad de todos, el uso o la apariencia (que muestra el dispositivo de tal manera que podría llevar a una persona a creer que están siendo fotografiados o grabados) de cualquier dispositivo electrónico no está permitido en cualquier vestidor o cuarto de baño en el SPS o en cualquier vestidor o cuarto de baño en cualquier evento patrocinado por la escuela. Fotografiar o grabación está prohibido en el SPS menos que sea autorizado para fines educativos o escolares. Yo entiendo que las Escuelas de la Comunidad de Somerville reservan el derecho para expulsar a cualquier participante por asuntos de conducta inapropiada continua, los asuntos relacionados con la ejecución de las normas de conducta que se encuentran en el manual. Acuerdo de uso de fotos: Doy permiso para que la foto de mi hijo sea tomada y utilizada con fines educativos y promocionales en publicaciones de medios sociales en los boletines escolares, periódicos locales, sitio web de El Sistema Somerville y página de facebook de El Sistema Somerville. Si No Política de cancelación: Para retirar a su hijo(a) del programa requiere una notificación por escrito enviada dos semanas antes La fecha de cancelación será contada desde la fecha en que se reciba la notificación por escrito. Las cancelaciones deben ser dirigidas solamente a la Asistente Administrativa de la oficina principal Escuelas de la Comunidad. **TODAS LAS REGISTRACIONES DEBEN SER REGRESADAS A LA OFICINA DE EL SISTEMA SOMERVILLE: EAST SOMERVILLE COMMUNITY SCHOOL, 50 CROSS ST, SOMERVILLE, MA Firma del Padre/Guardián