Epidemiología 60% se deben a accidentes de tráfico. 20% accidentes domésticos. 15% agresiones. 14% caídas casuales. 3% accidentes laborales. 2% otras

Transcripción

1 TRAUMATISMO FACIAL Alberto Martín Briz

2 Epidemiología 60% se deben a accidentes de tráfico. 20% accidentes domésticos. 15% agresiones. 14% caídas casuales. 3% accidentes laborales. 2% otras causas (destacando deportes). Predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje del 68%,con una edad media de 32 años y un rango de edad entre 20 y 45 años.

3 Importancia La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de razones: - Traumatismos en otras regiones del organismo (cráneo, tórax, abdomen). - Posible existencia de alteraciones en la ventilación. - Hemorragia profusa en el territorio cervico-facial.

4 Prioridades de actuación Dos premisas fundamentales: Soporte Vital Avanzado Traumatológico. Reconstrucción facial desde punto de vista estético.

5 Prioridades de actuación Permeabilidad de la vía aérea y adecuada ventilación pulmonar. Prioridad en la Emergencia. Buscar y retirar cuerpos extraños, sin olvidar control de la columna cervical. Si es necesario, intubación orotraqueal o traqueostomía, cricotiroidotomía o cricotiroidostomía de urgencia. Valorar ventilación torácica (inspección, palpación, percusión y auscultación). Monitorizar saturación de O2.

6 Prioridades de actuación Control hemodinámico. Compresión directa. Antes de vendaje compresivo, devolver a su posición anatómica todo colgajo o acodado. Taponamientos nasales. Reducción de fragmentos óseos desplazados. Fluidoterapia y/o hemoterapia.

7 Prioridades de actuación Nivel de conciencia y estado neurológico. Escala de Glasgow y valoración de déficit neurológicos por afectación central o periférica. Tener presenta la frecuente asociación del traumatismo facial, el craneoencefálico y el cervical. Lesiones asociadas: tratamiento de traumatismos torácicos, abdominales, craneales o raquídeos, de forma prioritaria sobre las lesiones bucofaciales.

8 Exploración física Siempre descartar el compromiso del globo ocular, de la vía lacrimal, de las glándulas salivares y sus conductos. Valorar pares craneales del I al VIII. Inspección y palpación cuidadosa. A veces una tumefacción considerable puede enmascarar fracturas. La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del nervio infraorbitario es sugestiva de fractura del suelo de la órbita.

9 Exploraciones complementarias Radiología convencional. Proyección de Waters o naso-mento-placa. Para fracturas de reborde orbital, huesos nasales, maxilar superior y sobretodo para valorar lesiones malares. Proyecciones anteroposterior y lateral de cráneo. Útiles en algunas fracturas orbitarias y del macizo facial (Le Fort). Proyección de Hirtz o axial de cráneo. Para valorar los arcos cigomáticos. Radiografía oblicua de mandíbula ( desenfilada ). Para valorar los cóndilos mandibulares. Proyecciones específicas: huesos propios, malar.

10 Exploraciones complementarias Radiología convencional. Integrar datos clínicos con signos radiológicos. Imprescindibles dos proyecciones, lo más perpendiculares posibles. Útil el estudio comparado de dos lados simétricos. Valoración sistemática y secuencial de las imágenes.

11 Exploraciones complementarias Ortopantomografía. Sobretodo para valorar los traumatismos mandibulares. Permite objetivar lesiones en articulación temporomandibular, resto de la mandíbula y dientes. TAC. Método de elección para evaluar fracturas de senos frontales, valoración de desplazamientos de malares fracturados, paredes orbitarias y complejo naso- etmoidal.

12 Traumatismos de partes blandas

13 Traumatismos de partes blandas Abrasiones: pérdida de sustancia superficial. Cepillado con jabón quirúrgico, para evitar tatuajes traumáticos por inclusión de cuerpos extraños. Después cubrir con apósito que permita la reepitelización. Contusiones. Habitualmente no requieren tratamiento especial (salvo zonas concretas). Aplicación de frío en las primeras 24 horas.

14 Traumatismos de partes blandas Heridas. La rica vascularización de los tejidos faciales y su resistencia a la infección permiten demorar la sutura más tiempo que en el resto del cuerpo. También explica la viabilidad de colgajos con mínimo pedículo. De todas formas, intenta reparar en la primeras 24 horas. La reparación primaria cuidadosa es la que obtiene los mejores resultados estéticos y funcionales. Trabajar sin prisa, sin dolor y sin sangre.

15 Reparación de heridas faciales Sutura. En heridas amplias, es útil la anestesia troncular. En pequeñas, anestésicos tópicos. En heridas múltiples y niños, valorar anestesia general. Suturar epidermis alineando y aproximando las líneas de referencia. Las heridas que siguen las líneas de tensión necesitan menos puntos de aproximación que las perpendiculares. Mejor resultado cuanto menos se manipulen los bordes de la herida. Evitar dar puntos en base de colgajos. Puede comprometer aún más su irrigación.

16 Reparación de heridas faciales Técnicas alternativas a la sutura. Grapas. En zonas de cicatrices poco visibles. Nunca en la cara. Bandeletas adhesivas (Steri-Strips). Útiles en heridas superficiales que siguen las líneas de tensión. Adhesivos químicos. Drenajes. Si se colocan, deben ser pequeños. En el lugar más declive de la herida. Apósitos y vendas. Pueden ser útiles para proteger de contaminación y luz solar. Para absorber exudados, inmovilizar zona cubierta y ejercer presión. Si hay pérdida de sustancia, apósito graso, si no, apósito seco.

17 Heridas faciales en zonas específicas

18 La frente El tejido areolar laxo subgalear permite el movimiento libre del cuero cabelludo sobre el cráneo y es el plano sobre el que se produce el scalp. También en este espacio pueden coleccionarse grandes hematomas, de consistencia firme y no limitados por suturas (a diferencia del cefalohematoma). Los hematomas subgaleales deben evacuarse en la medida de lo posible.

19 La frente El cuero cabelludo recibe irrigación de 4 arterias: la frontal, la temporal superficial (la más importante), auricular y occipital. La sensibilidad de la frente depende de la primera rama del Trigémino y la de la región occipital de los primeros nervios espinales. En heridas amplias es útil el bloqueo anestésico del nervio supraorbitario. La sutura intraepidérmica se considera poco adecuada en heridas faciales de urgencias. Sólo en incisas que sigan las líneas de tensión y con nulo riesgo de infección.

20 Los párpados Es la piel más delgada de todo el cuerpo y se mueve sin restricciones sobre los tejidos subyacentes. En el canto interno, se forma un tendón, cuya rotura ocasiona una deformidad característica con redondeamiento del canto interno, llamada telecanto traumático. Durante la reparación palpebral, proteger el ojo de desecación con lágrimas artificiales.

21 Los párpados Los desgarros pequeños y superficiales paralelos la borde palpebral no suelen precisar sutura. Las laceraciones verticales y perpendiculares al borde, a pesar de correcta reparación, suelen cursar con diferentes grados de retracción, que pueden precisar de posterior zetaplastia.

22 Los párpados Siempre descartar presencia de lesión en globo ocular antes de la reparación del párpado. Importante la revisión de los conductos lacrimales por un oftalmólogo. El fracaso en su reparación ocasionará epífora y a veces dacriocistitis crónica.

23 La nariz Los traumatismos sobre el tabique cartilaginoso pueden producir un hematoma subpericóndrico, que si no se diagnostica y evacua, puede dejar una zona residual de engrosamiento fibrótico que estrecha la luz de las fosas. La infección de dicho hematoma, puede causar necrosis del tabique, con perforación y formar nariz en silla de montar o una grave diseminación hacia el seno cavernoso. Por tanto, en todo traumatismo nasal es obligada una rinoscopia.

24 Los labios Para reparar heridas amplias puede anestesiarse el nervio infraorbitario. La cicatrización de heridas lineales (sobretodo si afectan las comisuras), pueden provocar retracciones susceptibles de zetaplastia posterior.

25 La boca Las heridas linguales pueden producir importantes hemorragias. Para explorar y tratar, traccionar la lengua hacia el exterior. Repara con sutura en masa con puntos de colchonero. En heridas en suelo de la boca, la hemostasia es también muy importante, por el riesgo de gran hematoma con efecto masa sobre estructuras vecinas. Generalmente no es necesario reparar el conducto de Wharton, ya que la glándula suele fistulizar hacia la boca. Las lesiones del paladar son frecuentes en niños. Deben repararse las que requieran hemostasia, las que perforen el suelo de las fosas nasales y las que desgarren el borde posterior del paladar blando.

26 Los carrillos Valorar la integridad del nervio facial, mediante exploración física o pruebas electromiográficas. Las lesiones del N.facial tras traumatismos cerrados, tienen pronóstico excelente (salvo si se asocian a fractura temporal). En traumatismos abiertos, reparar mediante sutura término--terminal. término Reparar lesiones del conducto de Stenon, pues suelen dar lugar a quistes salivares que fistulizan al exterior. Las lesiones en el cuerpo de la parótida no suelen precisar reparación específica.

27 La oreja El hematoma auricular u otohematoma debe drenarse o se producirá neocartílago y una deformidad conocida como oreja en coliflor. En heridas del pabellón, evitar el desbridamiento de bordes, ya que la exposición del cartílago produce su deformación. Ante falta de sustancia, cubrir el defecto con un colgajo de piel retroauricular. Las avulsiones auriculares de importancia pueden cursar con isquemia del pabellón.

28 Traumatismos alveolodentarios

29 Introducción La causa más frecuente son las caídas en la población infantil y los accidentes deportivos y de tráfico en los adultos. Se presenta con mayor frecuencia en varones de 8 a 15 años. En la dentición decidua ocurre más frecuentemente una luxación, por el contrario en la dentición definitiva, se dan más las fracturas. Los dientes más afectados son los incisivos.

30 Exploración física Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraños y saliva. Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de diente en alvéolo dentario, tejidos blandos y tragados o aspirados. Examen de tejidos blandos circundantes. Descartar otras fracturas.

31 Clasificación A/ Fracturas dentarias: corona y/o raíz del diente B/ Lesión de los tejidos periodontales: contusión, subluxación, luxación y avulsión dentaria. C/ Lesión del hueso alveolar lveolar: conminución de la pared alveolar, fractura de la pared alveolar, fractura alveolar y fractura facial. D/ Lesiones de la encía y mucosa oral.

32 Lesiones óseas

33 Fracturas de mandíbula

34 Introducción Por prominencia, posición y configuración anatómica es uno de los huesos faciales, junto con el malar y los huesos propios que más se fractura. Hueso de consistencia dura con tres zonas débiles: el cuello del cóndilo mandibular, la zona caninacanina-agujero mentoniano y el ángulo mandibular debido a la confluencia de las ramas horizontal y vertical y la presencia de la muela del juicio. Más frecuente en varones jóvenes entre 20 y 30 años. La zona de fractura más frecuente es el cóndilo mandibular, seguido del ángulo mandibular y la región parasinfiaria. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, agresiones y los accidentes domésticos.

35 Clínica Síntomas: dolor, movilidad anormal, sialorrea y trismus. Signos: deformidad, crepitación, hematoma, tumefacción, mala oclusión, movilidad del foco de fractura y disfunción a la deglución y a la masticación.

36 Imágenes radiológicas

37 FRACTURAS DE MALAR

38 Introducción Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presenta en gente joven y las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico, agresiones y accidentes domésticos. En estas fracturas, realizar siempre valoración oftalmológica.

39 Clínica Síntomas y signos destacables: Depresión de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, enoftalmos, anestesia del territorio del nervio infraorbitario ( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis. Destacan otras dos entidades: trismus por fractura de arco cigomático y diplopia por atrapamiento de la musculatura extrínseca ocular y/o grasa periorbitaria en fractura de suelo de órbita.

40 Imágenes radiológicas

41 Imágenes radiológicas

42 Fracturas del maxilar superior

43 Clasificación 1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides.

44 Clasificación 2) Fractura Le Fort II o piramidal: La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.

45 Clasificación 3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial: raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.

46 Clasificación 4) Otras: Fracturas del proceso alveolar Fracturas sagitales del maxilar superior. Fracturas parcelarias.

47 Clínica Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz. Epistaxisis. Equimosis conjuntival. Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato). Mala oclusión. Mordida abierta anterior (contacto prematuro de los molares respecto al segmento anterior). Vigilar rinolicuorrea y otorrea.

48 Fracturas nasales

49 Introducción La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara, por lo que las nasales son las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total en algunas series. Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.

50 Introducción Destacar que tras el tratamiento inicial, se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática que oscila entre 14 a 50%. Factores favorecedores de deformidad posterior: Edema postraumático que dificulta el diagnóstico y la correcta reducción, especialmente si han transcurrido varias horas desde el accidente. Lesiones septales no diagnosticadas. Escasa colaboración por parte de algunos pacientes en el momento de la reducción.

51 Mecanismos de producción Los golpes frontales directos sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales. Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. En los jóvenes suelen producir desde fracturafractura-hundimiento de un solo hueso hasta fracturasfracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en edad avanzada, producen fracturas conminutas debido a que estos tienen huesos más densos y frágiles.

52 Clasificación La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: I Fractura simple unilateral II - Fractura simple bilateral III - Fractura conminuta a) Unilateral b) Bilateral c) Frontal IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal asociado b) Con laceraciones nasales V - Fracturas nasonaso-orbito orbito--etmoidales

53 Clasificación La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización anteroantero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. Tipo I: afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II: además de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. Tipo III: afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidorbitarias. En la practica clínica es importante el diagnostico de la fractura pero no su clasificación, que en nuestro medio no se referencia.

54 Exploración física Antes de la exploración del paciente se procederá a la recogida de datos sobre la causa del accidente, tipo de traumatismo y el estado previo del paciente. Inspección visual (epistaxis, edema y tumefacción, hundimiento, desviación lateral, heridas cutáneas, telecanto y verticalización de las narinas o nariz porcina ). La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal

55 Exploración física Palpación: recorriendo primero el dorso nasal a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando las paredes laterales. Rinoscopia: En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante rinoscopia para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo. Muy importante pues las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Además, un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago o la formación de tejido fibroso en la zona afecta.

56 Tratamiento inmediato Anestesia. Anestesia. Reducción de la pirámide nasal: Todos los autores coinciden en que cuanto antes se intente su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico y reducción. Una vez presente el edema, esperar a que este haya cedido (3(3-5 días) antes de la corrección.

57 Tratamiento inmediato Tratamiento del tabique: En caso de hematoma septal se debe drenar mediante una incisión con bisturí en la parte más caudal. Si es bilateral puede ser necesario resecar parte del cartílago.

58 Tratamiento inmediato Taponamiento nasal: cumple doble función, hace de soporte interno evitando nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados y favorece la hemostasia. Férulas nasales: para mantener los fragmentos alineados, disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización de la fractura.

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