PROTOCOLO PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO EN PACIENTES CON DISPOSITIVOS VASCULARES CENTRALES

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1 PROTOCOLO PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO EN PACIENTES CON DISPOSITIVOS VASCULARES CENTRALES Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2013

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4 INDICE CONTENIDOS Página I. Introducción 4 Patogenia 5 Diagnóstico 6 II. OBJETIVO GENERAL 7 III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7 IV. RESPONSABLES 7 V. ALCANCE 8 VI. FACTORES DE RIESGO 8 VII. RECOMENDACIONES 9 1. Educación, Capacitación del Personal Selección Catéteres y sitios de inserción Higiene de las Manos y Técnica Aséptica Precauciones máximas de Barrera Estéril Preparación de la Piel Cubiertas del Sitio de Inserción del Catéter Reemplazo de Catéteres Vasculares Sustitución de los Sets de Administración y de los Fluidos Parenterales 12 VIII. BUNDLE 13 IX. INDICADOR 15 X. PAUTAS DE SUPERVISIÓN 16 XI. REFERENCIAS 18 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 4 Actualiza formato al documento Junio Actualiza Protocolo Mayo

5 I. INTRODUCCIÓN. La utilización de accesos vasculares es una práctica indispensable en los hospitales. Su utilización está indicada para la administración de medicación, líquidos, sangre o sus productos derivados, alimentación parenteral y controles hemodinámicos en pacientes graves. Sin embargo su uso conlleva una potencial fuente de complicaciones locales o sistémicas. Las primeras comprenden la infección en el punto de entrada, la flebitis y las relacionadas con el procedimiento de inserción. Entre las segundas, se incluyen las bacteriemias, viremias o fungemias relacionadas con el catéter con o sin producción de complicaciones a distancia como endocarditis, artritis etc. Todas estas complicaciones alteran la evolución normal del proceso del paciente, añadiendo morbimortalidad e incremento en la estancia hospitalaria y el consiguiente gasto sanitario. Existen diversos tipos de dispositivos vasculares cuya identificación tiene relación con varios aspectos. Un catéter puede ser identificado por el tipo de acceso vascular que ocupa (por ejemplo, venoso periférico, venoso central o arterial); su vida útil prevista (por ejemplo, temporales o a corto plazo versus permanente o a largo plazo); su sitio de inserción (por ejemplo, subclavia, femoral interna, yugular, centrales insertados periféricamente); su ruta de piel (por ejemplo, tunelizados o no tunelizados); su longitud física (por ejemplo, largos versus corto). Las infecciones del Torrente Sanguíneo (ITS) son una de las Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS), más graves que puede adquirir los pacientes durante su hospitalización, si bien su incidencia es menor que otras complicaciones de IAAS, (1%), su letalidad puede alcanzar hasta un 30%. Esto determina la prioridad que deben tener las medidas tendientes a su prevención y control. La mayoría de las complicaciones infecciosas más graves son las asociadas a los catéteres venosos centrales (CVC), dispositivos que generalmente son colocados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En EEUU se ha estimado que ocurren unos casos anuales de ITS asociadas a CVC. 4

6 La importancia de su morbi-mortalidad y aumento del costo hospitalario se refleja en los siguientes datos estimados por autores americanos; un aumento de la estancia media de siete días, aumento de 6000 dólares en costos del proceso y una mortalidad cruda superior al 20%. PATOGENIA Los mecanismos patogénicos de la infección del torrente sanguíneo (ITS) asociada a catéteres son múltiples. Actualmente se acepta que la mayoría de ellas son el resultado de la colonización del segmento intravascular del catéter por microorganismos que migran desde la piel próxima al lugar de inserción o desde las conexiones. En el primer caso se denomina vía extraluminal y fue descrito por Maki. La migración de los microorganismos desde las conexiones a través de la luz del catéter se conoce como vía intraluminal y fue descrito por Sitges. En ambos casos las manos del personal sanitario juegan un importante papel al actuar como vehículo de contaminación de la piel del paciente, modificando su flora habitual o contaminando las conexiones. La colonización de la parte intravascular del catéter a partir de una bacteriemia originada en un foco a distancia o la propia contaminación del líquido que se infunde son otros dos posibles mecanismos pero su frecuencia es muy reducida comparada con los dos primeramente señalados. La capacidad de adherencia del propio microorganismo es importante en las infecciones asociadas a catéter; ejemplo de ello es la capacidad de adhesión del S. aureus a la fibronectina (proteína del huésped que recubre el catéter), o la capacidad del Estafilococo coagulasa negativo (ECN) para adherirse a la superficie de los polímeros con mayor facilidad que otros patógenos hospitalarios más frecuentes como puede ser E. coli. La producción de sustancias "slime" producidas por algunas especies de ECN evitan la actuación de las defensas del huésped e impiden la actividad de los antimicrobianos al formar una matriz con ellos antes que puedan unirse a la pared celular. Algunas cepas de Cándida sp, parecen capaces de producir sustancias semejantes al "slime" en 5

7 presencia de líquidos conteniendo glucosa. Este último mecanismo explicaría una mayor incidencia de infecciones producidas por Cándida sp. en pacientes que reciben nutrición parenteral. DIAGNÓSTICO Es difícil establecer el diagnóstico clínico de la bacteriemia con origen en el acceso vascular. Esta dificultad de diagnóstico ha impedido la existencia de criterios estandarizados y por tanto la realización de estudios comparativos entre los diferentes estudios publicados en años precedentes. Desde la introducción de métodos semicuantitativos y cuantitativos en los laboratorios de microbiología han permitido la elaboración de criterios diagnósticos microbiológicos unificados para las bacteriemias con origen en catéteres vasculares. La definición aceptada de bacteriemia con origen en el catéter vascular es: "Aislamiento del mismo microorganismo (misma especie, idéntico antibiograma), por cultivos semicuantitativos o cuantitativos del catéter, y de hemocultivos obtenidos de sangre periférica, en aquellos pacientes con clínica compatible y descartada otro posible foco de sepsis". En aquellos casos que no exista documentación microbiológica del catéter, la defervescencia de la clínica una vez removido el catéter se acepta como signo indirecto de bacteriemia asociada a catéter. En aquellos otros en que no sea posible la retirada del catéter, el diagnóstico de bacteriemia con origen en catéter puede realizarse obteniendo hemocultivos desde una vía periférica y a través del acceso vascular (hemocultivo cuantitativo). El número de unidades formadoras de colonias (ufc) del hemocultivo obtenido en el acceso vascular debe ser entre 5-10 veces superior al nº de ufc en el hemocultivo procedente de sangre periférica. En aquellos establecimientos que cuentan con sistemas automatizados para hemocultivo se recomienda como otra alternativa el Tiempo diferencial de hemocultivos cualitativos, es indicativo de bacteriemia relacionada con el catéter un tiempo diferencial > de 2 horas. 6

8 Con respecto a la etiología y debido a que la mayoría de los microorganismos implicados proceden de la piel, no es de extrañar que Estafilococo Coagulasa (-) y Staphylococcus. aureus ocupen los primeros lugares como causantes de ITS relacionada con el catéter. Entre los bacilos gramnegativos más frecuentemente aislado se encuentran Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa. Cabe hacer notar el aumento de las fungemias en los últimos años, en su mayoría producidas por Cándida sp. II. OBJETIVO GENERAL Contribuir a la seguridad de los pacientes que tienen indicación de CVC, a través de medidas efectivas de prevención de ITS relacionadas con estos dispositivos en el Hospital Santiago Oriente. III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Reconocer factores de riesgo de ITS asociadas a CVC. Identificar las medidas de prevención con evidencia científica para ITS asociada a CVC. Implementar Paquetes de medidas Bundle con evidencia científica tipo IA para la prevención de ITS relacionadas con los CVC. IV. RESPONSABLES. Médicos, enfermeras, matronas: Conocer y aplicar el protocolo Capacitar y supervisar a TPM quienes colaboren en la Instalación o en la Mantención del Dispositivo Intravascular Central. Técnicos paramédicos: Colaborar en aplicar procedimientos conforme a las recomendaciones definidas en este protocolo. Supervisores de Unidades o Servicios: 7

9 Velar por procurar los insumos necesarios para la correcta aplicación del protocolo. Supervisar el cumplimiento de éste a nivel local Difusión del protocolo en el personal que participa en la instalación y el manejo del Dispositivo Vascular Central. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente: Actualización del protocolo Difusión del protocolo a nivel de jefaturas Monitorización de evaluación de indicadores V. ALCANCE El presente documento considera procedimientos que deben ser aplicados por el personal clínico involucrado en todas las Unidades o Servicios clínicos donde se instale y maneje algún Dispositivo Vascular Central. VI. FACTORES DE RIESGO 6.1 Del propio paciente Existen condiciones del hospedero que lo hacen más susceptibles a adquirir una ITS por contaminación hematógena de los dispositivos vasculares y son: la edad, enfermedades subyacentes, existencia de traumatismos (quemaduras) o infecciones cercanas al sitio de inserción, la inmunosupresión severa, desnutrición y las infecciones en sitios remotos. 6.2 De la atención clínica. Las ITS primarias asociadas a dispositivos vasculares tienen su puerta de entrada en la terapia intravenosa, sistemas de monitorización y otros puertos de entradas a los accesos vasculares. Existe un pequeño riesgo en cada punción vascular el que va progresando con cada dispositivo que se agrega en la terapia del paciente, dependiendo del tipo y uso de dicho dispositivo. Cabe hacer notar que independiente del tipo de dispositivo que se utilice, el riesgo de ITS aumenta progresivamente con el tiempo que este permanece instalado. 8

10 Existen factores de riesgo durante la instalación que se relacionan con quiebres en la Técnica Aséptica, tanto en la instalación como en la manipulación de los dispositivos vasculares y sus conecciones, la ruptura del circuito cerrado estéril, el desplazamiento de los catéteres en el sitio de punción. Otros riesgos dependen de condicionantes del catéter tales como, lugar de inserción, número de lúmenes del mismo, utilización previa de antimicrobianos, nutrición parenteral, instalación traumática. 6.3 Del ambiente físico. En la medida que los envoltorios y sellos de los dispositivos vasculares se encuentren indemnes, así como los fluidos contenidos en los envases son estériles de fábrica, no existe evidencia que el ambiente constituya riesgo para ITS. VII. RECOMENDACIONES A cada recomendación se le asigna una de las categorías elaboradas por los CDC y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Comité (HICPAC) basadas en la evidencia de los datos científicos existentes, en los conceptos teóricos, en su aplicabilidad y en su impacto económico. Las categorías son las siguientes: Categoría IA: recomendación firme para poner en práctica y sólidamente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB: recomendación firme para poner en práctica y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y por un concepto teórico sólido. Categoría II: necesita para ponerse en práctica ser apoyada o sugerida por estudios clínicos o epidemiológicos o por un concepto teórico. Cuestión no resuelta: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia. 9

11 1. EDUCACIÓN, CAPACITACIÓN DE PERSONAL Educar a personal sanitario en relación con las indicaciones de uso del catéter intravascular, procedimientos adecuados para la inserción y mantenimiento de catéteres intravasculares y medidas de control de infección adecuados para prevenir las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Categoría IA Evaluar periódicamente el conocimiento y la adhesión a las guías o protocolos de inserción y mantenimiento de catéteres intravascular, para todo el personal involucrado. Categoría IA. Designar sólo personal entrenado y capacitado que demuestren las competencias necesarias para la inserción y mantención de catéteres intravasculares centrales. Categoría IA 2. SELECCIÓN DE CATÉTERES Y SITIOS DE INSERCIÓN Valorar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central, en un sitio recomendado a fin de reducir las complicaciones infecciosas, versus el riesgo de complicaciones mecánicas (por ejemplo, neumotórax, punción de arteria subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, embolia de aire). Categoría IA. Utilizar la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos solo cuando sea inevitable. Categoria IA. Los catéteres centrales de inserción periférica son una alternativa a los CVC en recién nacidos y no representan un mayor riesgo de bacteriemia. Categoría IA Priorizar sitio de inserción subclavia, por sobre yugular y ambas sobre femoral, en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infección. Categoría IA Priorizar fístula o injerto en pacientes con insuficiencia renal crónica en lugar de un CVC permanente como acceso para diálisis. Categoría 1A. 10

12 Utilizar un CVC con el número mínimo de puertos o lúmenes esenciales para la gestión de los pacientes. Categoría IB. Retirar rápidamente cualquier CVC que ya no es esencial para cumplir con el objetivo por el cual se instaló. Categoría IA. 3. HIGIENE DE LAS MANOS Y TÉCNICA ASÉPTICA. Realizar higiene de manos, a través del lavado por arrastre con agua y jabón antiséptico o fricciones de manos con productos antisépticos basados en alcohol para instalación de catéteres periféricos. Categoría IA. Mantener la técnica aséptica rigurosa en todo momento para la inserción y cuidado de catéteres vascular. Categoría IA. 4. PRECAUCIONES MÁXIMA DE BARRERA ESTÉRIL. Utilice precauciones máximas de barrera estéril, considerando bata estéril, guantes estériles y un campo estéril amplio, para la inserción de CVC, CVC insertados vía periférica o cambio de CVC a través de guías. Estas precauciones máximas incluyen uso de gorro y mascarilla. Categoría IA. 5. PREPARACIÓN DE LA PIEL. Sobre piel limpia aplicar clorhexidina base alcohólica al 2%; en recién nacido especialmente en los prematuros, usar clorhexidina acuosa al 2% antes de insertar un catéter venoso central y cada vez que se realicen cambios de apósitos. Si hay una contraindicación a clorhexidina, utilizar alcohol al 70% como alternativas. Categoría IA. 6. CUBIERTAS DEL SITIO DE INSERCIÓN DEL CATÉTER. Utilizar gasas estériles o apósito estéril transparente y semipermeable para cubrir el sitio de inserción del catéter. Categoría IA Reemplazar las cubierta del sitio de inserción del catéter solo cuando esté visiblemente manchado, húmedo, suelto. No cambiar por rutina. Categoría IB 11

13 7. REEMPLAZO DE CATÉTERES VASCULARES a. Periféricos No es necesario reemplazar catéteres periféricos más frecuentemente que cada horas para reducir el riesgo de infección y flebitis en adultos. Categoría 1B En pacientes pediátricos no se debe cambiar los catéteres venosos periféricos, salvo que aparezcan complicaciones. Categoría 1B b. Centrales, incluyendo los insertados vía periférica y catéteres de hemodiálisis. El cambio en plazos fijos de CVC, incluidos las insertadas vías periféricas, catéteres de hemodiálisis es una práctica no recomendada para prevenir las infecciones relacionadas con el catéter. El CVC debe ser retirado apenas cese su indicación. Categoría IB. 8. SUSTITUCIÓN DE LOS SETS DE ADMINISTRACIÓN Y DE LOS FLUIDOS PARENTERALES. El set usado para administrar emulsiones de lípidos con glucosa y aminoácidos (nutrición parenteral) debe cambiarse en las 24 horas que siguen al inicio de la infusión. Categoría IB. Completar la perfusión de soluciones lipídicas en no más 24 horas desde el inicio. Categoría IB. Limpiar las zonas de acceso al sistema con alcohol al 70 % antes de acceder al mismo. Categoría IA. Cerrar todas las conexiones del sistema cuando no se estén usando. Categoría IB. 12

14 VIII. BUNDLE El concepto de Bundle o Paquete de medidas, implica aplicar un grupo de las mejores prácticas de prevención de IAAS, que cuando se realizan en conjunto, en forma confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de IAAS. Es una herramienta específica con parámetros claros. Tiene una pequeña cantidad de elementos (pero todos con robustez científica) que, cuando se aplican en forma simultánea y continua, logran mucho mejor resultado que si se realizan por separado. El Bundle seleccionado para prevención de IAAS, debe ser aplicado en todos los pacientes. Su no cumplimiento al 100% (ley del todo o nada) implica que pone en riesgo la seguridad del paciente. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO RELACIONADAS CON CATETERES VENOSOS CENTRALES. (3) 1. Higiene de manos. 2. Uso de medidas de máxima barrera en instalación. 3. Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica. 4. Elección sitio óptimo de colocación de CVC, evitando femoral. 5. Revisión diaria de necesidad de CVC, retirándolo si no es necesario. Desarrollo de cada una de las intervenciones propuestas en el paquete. Higiene de manos La higiene de manos es la medida más simple, barata y efectiva para la prevención de la infección nosocomial durante la práctica de instalación y manejo de dispositivos vasculares. Los establecimientos pueden adoptar la práctica de lavado de manos por arrastre, así como también es válido la fricción de manos con antiséptico. En HSO la higiene de manos para la instalación de CVC se realizara por arrastre mecánico. (4) 13

15 Uso de medidas de máxima barrera en instalación. Las precauciones máximas de barreras disminuyen el riesgo de desarrollar ITS asociadas a CVC. Al menos dos estudios demostraron que el riesgo es más alto cuándo ésta medida no es utilizada durante la colocación de los CVC (5, 6).La adopción de máxima barrera implican durante la inserción, uso de gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y campo estéril que cubra por completo al paciente. Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica. (7) Indica para la asepsia de la piel. Una consideración importante en la aplicación del producto, es que sólo cumple su tiempo de acción una vez seco, por lo que dejar secar el antiséptico es clave. Elección sitio óptimo de colocación de CVC, evitando femoral. Evitar el uso de vía venosa femoral para la colocación de CVC. Con fines de control de infección se prefiere subclavia, pero se deben considerar otros factores (p. ej. las complicaciones no infecciosas y la habilidad del profesional a la hora de decidir dónde colocar el CVC). No existe ningún estudio aleatorizado que haya comparado las tasas de infección de los catéteres en yugular, subclavia y femoral, Sin embargo los estudios observacionales, si han descritos mayores tasas de infección en el siguiente orden: femoral, yugular y subclavia. Revisión diaria de necesidad de CVC, retirándolo si no es necesario No hay duda que la duración del CVC se relaciona con la ocurrencia de ITS, por lo que se recomienda para reducir la exposición a estos dispositivos, que los equipos de salud se pregunten diariamente si es posible retirar el CVC al paciente. 14

16 IX. INDICADOR DEFINICION INDICADOR Nº 1: Prevención de ITS asociada a Dispositivos Vasculares (DVC): Catéter Epicutáneo Central de Inserción Venosa Periférica Tipo de Indicador Proceso Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios y puntos de verificación para proceso de acreditación Característica GCL 3.3 Justificación Fuente de información Periodicidad Responsable Seguridad Nº de Pautas de medidas de prevención de IAAS aplicadas durante instalación de Catéter Epicutaneo Central de Inserción Venosa Periférica evaluadas como correctas en período x / Nº total de Pautas de medidas de prevención de IAAS aplicadas durante instalación de Catéter Epicutaneo Central de Inserción Venosa Periférica en igual período X % 1. Todo recién nacido hospitalizado en HSO y que requiera de un Catéter Epicutáneo Central de Inserción Venosa Periférica. 2. Para efectos de acreditación de prestadores, este indicador tiene punto de verificación asignado como obligatorio: Unidades de Intensivo e Intermedio del Servicio de Neonatología. La monitorización de este indicador permite el seguimiento del cumplimiento del Protocolo de Prevención de ITS/DVC. Pautas de Supervisión aplicadas Instalación de Catéter Venoso Central de Inserción Periférica Venosa. Mensual Derogado Res. Ex de Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." Supervisoras de Intensivo e Intermedio del Servicio de Neonatología. 15

17 X. PAUTAS DE SUPERVISIÓN PAUTA DE SUPERVISIÓN INSTALACIÓN DE CVC SERVICIO: UNIDAD: FECHA: RESPONSABLE: Conducta SI NO % CUMP 1. Usa gorro y mascarilla cubriendo nariz y boca 2. Realiza higiene de manos 3. Uso de batas y guantes estériles sin contaminar 4. Prepara amplio campo estéril en paciente 5. Antisepsia sitio de punción con clorhexidina 6. Espera tiempo de fijación del antiséptico 7. Instala CVC al 1er intento 9. Cubre sitio de punción con apósito estéril 10. Fija CVC de forma efectiva Observaciones PAUTA DE SUPERVISIÓN MANTENCIÓN DE CVC SERVICIO: UNIDAD: FECHA: RESPONSABLE: Conducta Se realiza higiene de manos antes de manipular CVC Se mantiene sitio de punción cubierta estéril limpia y seca La fijación de CVC se mantiene efectiva El circuito se mantiene cerrado y estéril Se desinfectan los puertos del circuito con alcohol antes de acceder a ellos. Observaciones 16

18 PAUTA DE SUPERVISIÓN INSTALACIÓN DE CATETER EPICUTANEO CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA VENOSA SERVICIO: UNIDAD: FECHA: RESPONSABLE: PROCEDIMIENTO SI NO 1.-La Matrona que realizan la instalación esta capacitada en el procedimiento 2.- Previo al procedimiento se realiza lavado clínico de manos. 3.- Se coloca mascarilla, gorro, delantal estéril y guantes Estériles. 4.- Prepara sitio de inserción, lavando la zona con agua y jabón 5.-Aplica clorhexidina tópica en sitio de inserción catéter y espera 3 min. 6.- Mantiene técnica aséptica durante todo el procedimiento. 7.- Si se realiza un segundo intento, se ha asegurado la esterilidad del catéter 8.- Se deja circuito cerrado hasta controlar con Rx la posición del Catéter. 9.- Una vez asegurada la posición se fija según técnica 10.-Se registra en ficha y hoja de enfermería, fecha, sitio de punción y Nº fijación Observaciones: 17

19 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guía de Práctica Clínica: Medidas de prevención del Torrente Sanguíneo, en Pacientes con dispositivos Vasculares Centrales. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B. año Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections Pronovost et al., N Eng J Méd, 2006; 355: 2725: Larson EL et al. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. International Journal of Behavioral Medicine, 2000, 26: Merrer J. JAMA, 2001; 286 (6): Durbec O et al. Crit Care Med 1997; 25: Maki DG et al. Prospective randomised trial of povidone iodine, alcohol na clorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial cathetrs. Lancet 1991; 338: