TUMORES BENIGNOS DEL SNC: punto de vista de una Radiooncóloga. Dra. Loreto Yáñez

Transcripción

1 TUMORES BENIGNOS DEL SNC: punto de vista de una Radiooncóloga Dra. Loreto Yáñez

2 Meningiomas Factores a considerar en la decisión terapéutica: Observación -Condición clínica -Sintomatología Radioterapia Urgencia? -Evolución (clínico y radiológica) Si hay: tratar -Características del tumor: -Localización (elocuencia, órganos de riesgo) -Grado histológico -Simpson

3 Resección: Grados de Simpson

4 Histología: cambios WHO 2007/2016

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6 Considerar ubicación del tumor

7 Opciones terapéuticas Observación RNM Cirugía Radioterapia Terapias combinadas Tratamientos sistémicos

8 SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas Seno cavernoso: la radiocirugía exclusiva o adyuvante (post resección parcial) es segura y efectiva. No empeoran los resultados aunque el Tumor tenga cobertura incompleta. 80% DFS a largo plazo.

9 SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas Clivus/Foramen magno: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva. Con un seguimiento a 6 años, no genera paresia de PC. Excelente alternativa a la cirugía.

10 SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas Angulo pontocerebeloso: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva, menos morbilidad que cirugía. PFS 5 años 95%. 1/3 mejoría sintomática.

11 En meningiomas de la base del cráneo no intentar extensas /mórbidas cirugías si no es necesario (para mejorar síntomas), dado que no operar e irradiar permite buen control tumoral). Grado I : Resección Subtotal + RDT (54Gy) versus RT exclusiva (54Gy)

12 Radiotherapy alone or after subtotal resection for benign skull base meningiomas Sobrevida causa específica Sobrevida absoluta Cancer Volume 98, Issue 7, pages , 14 AUG 2003 DOI: /cncr

13 Recomendación Meningiomas G1 de difícil acceso o tumores residuales: SRS en 1 fracción (14Gy) si es posible, sino fraccionar (50-55Gy a1,8-2gy x fracción) ev.iii, rec.b. HIPO-SRS (25Gy en 5 fx): buena protección de OARs. Resección subtotal* + Irradiación permite comparable control tumoral que R0 y reducir complicaciones en algunos casos. ev. IV, rec. C) *EORTC/RTOG: Gross total resection considera Simpson 1,2,3

14 Recomendación -Meningiomas G2 : -Primera opción terapéutica, busca intentar obtener Simpson 1. evid. III, rec.b. Post op RNM de controles cada 6 meses. RDT post op en Simpson 1: esperar datos de ROAM/EORTC 1308: reclutando pacientes: Meningiomas G2, con GTR (Simpson 1,2,3) randomiza a RDT 60Gy en 30 fx o a observación. - En pacientes con resección subtotal se recomienda RDT 54-60Gy (1,8-2 Gy/fx), evid.iii, rec. C.

15 PFS a 5 años con o sin RDT post-op en Meningiomas grado2* Resección Con RDT post op Sin RDT post op Simpson % 60-80% Simpson 1 y % 45-75% Simpson % 37%

16 Recomendación En Meningiomas Grado 2 y 3 OMS: se prefiere RDT fraccionada, en vez de SRS, si bien en remanentes pequeños los resultados son equivalentes con SRS.

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18 SRS en Meningiomas Grado 2 y 3

19 Recomendación En Meningiomas G3: resección máxima posible + RDT adyuvante 60Gy. Resección total y subtotal sin RDT tienen 70 y 100% de recaída, esto se reduce con RDT adyuvante a 40%-55% (r.total) y 65% (r.subtotal). RDT adyuvante retarda el tiempo a la recurrencia de 44 meses (sin RDT) a >77 meses (con RDT adyuvante).

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21 Recomendaciones EANO Lancet Oncology, 2016

22 Recomendación: Hipofraccionamiento Tumores grandes Tumores peri-ópticos Tumores cerca de órganos de riesgo ( tronco, seno cavernoso, pares craneales) Reirradiacion Dosis por fracción: 3x7Gy 5x5Gy

23 Adenomas hipofisiarios -Secretores -No Secretores

24 Indicaciones de RDT en Adenomas no funcionantes Tumor No op. Tumor Residual: puede haber crecimiento activo y contínuo en 30-60% a 5 años, sobretodo en casos de residuo extraselar > intraselar. Recurrencia Tumoral post resección puede reoperarse o irradiarse. La recurrencia cuando la RNM es en el post op es <5% a 5 años y 10-20% a 10 años, se puede RDT u observar. Microadenoma no funcionante hallazgo asintomático: observar. Brochier S, Galland F, Kujas M, et al. Factors predicting relapse of nonfunctioning pituitary macroadenomas after neurosurgery: a study of 142 patients. Eur J Endocrinol 2010; 163:193.

25 OUTCOME NO FUNCIONANTE RADIOTERAPIA FRACCIONADA RADIOTERAPIA STX FRACCIONADA SRS Control a 10 años En promedio 93% Toxicidad visual En promedio 1% Toxicidad endocrinológica En promedio 40-50% (hipopituitarismo) Control (FU 3 años) En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) Toxicidad endocrinológica Hasta 20-30% Agradecimientos al Dr Fariña

26 OUTCOMES EN NO- FUNCIONANTES Radiocirugía Excelentes resultados Tumor residual o progresión o recurrencia Resección qx logra control de 50-80% únicamente. 24 estudios desde el año Dosis usadas: Gy, mediana 16 Gy Control tumoral: %, promedio 95% Hipopituitarismo post SRS 0-40% con promedio de 8.8%, algunas transitorias.* *Sallabanda, K. Revista internacional de Radiocirugía.

27 En adenomas funcionantes el objetivo del tratamiento: control bioquímico y del tamaño tumoral (más dosis).

28 RADIOTERAPIA FUNCIONANTES Control del crecimiento En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) cura endocrinológica En promedio 50% Hipopit: 40% Agradecimientos al Dr Fariña

29 125 pacientes con adenomas hipofisiarios 54 Secretores, 71 NF TRATAMIENTO 64 FRT, 50.4 Gy median 61 GK, 25.1 Gy promedio dosis marginal OUTCOME PFS a 4 años: 97% Sin diferencias en el control tumoral entre grupos Mediana de tiempo a respuesta endocrina p.0068 SRS: 2 años FRT: 5.2 años Hipopituitarismo: 12%

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31 Adenomas hipofisiarios Factores RDT : Seguridad Adenomas muy cercanos a órganos de riesgo (Ej Quiasma) es mejor fraccionar. Adenomas muy grandes Respuesta terapéutica SRS reduce más rápido secreción hormonal del tumor (info de no randomizados, tumores seleccionados). Comodidad: SRS es 1 fracción, radioterapia fraccionada:25-30 fracciones. Dr Sallabanda Landolt AM, Haller D, Lomax N, et al. Stereotactic radiosurgery for recurrent surgically treated acromegaly: comparison with fractionated radiotherapy. J Neurosurg 1998; 88:1002.

32 Glomus Mujer de 45 años, que comenzó con vértigo (2 meses), estrabismo por pérdida de la abducción del ojo izquierdo (6ºpar izq), tinnitus severo a izq. intermitente, hipoacusia izq, atrofia de hemilengua izquierda, cambios en su voz. RNM imagen sospechosa de paraganglioma extenso yugular izq que llega hasta altura C1-C2, por lateral ingresa en el CAI y al canal de Dorello izq. Es derivada para consideracion de Cyberknife 24Gy en 3fx de 8Gy. Fusión de TAC, RNM, AngioRNM. Tracking 6Dskull.

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34 Series de glomus tratados con Radiocirugía

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36 Serie Grupo IMO Pacientes seguimiento mayor a 18 meses (29/39): Control tumoral : 96,5% Estabilidad : 72,5% Disminución : 24% Crecimiento: 3,5% ControlTumoral Mejoría Estabilización Crecimiento Seguimiento Promedio: 57,5 meses (1,6-145,8 meses)

37 Caso Clínico. Mujer. 20 años Glomus bilateral familiar Tto: CK 24Gy/3Fr Seguimiento: 36 meses Control tumoral y sintomático Dr Sallabanda

38 Recomendaciones: Radiocirugía: Buen control tumoral con baja toxicidad. Si bien es necesario + seguimiento, con los datos actuales podría considerarse la primera opción de tratamiento, efectivo, seguro.

39 Cordomas Condrosarcomas

40 16 Gy o + al margen es la dosis tumoral necesaria en cordomas y condrosarcomas de la b.craneal para obtener buen control tumoral.

41 DOSIS TOTAL FRACCIONES BED EBRT-IMRT 74Gy Gy SRS 16Gy 1 120Gy HypoSRS 35-40Gy Gy α/β 2,45 Control local del 80%, 10 pacientes, no toxicidad >GIII, FU 4 años Henderson et al. Neurosurgery 2009

42 Hipo SRS Universidad de Georgetown Neurosurgery 2009

43 Hipo SRS Universidad de Stanford J. Clin Neuroscience 2012

44 Schwannomas

45 Tratamiento: Resultados Radiocirugía

46 Tratamiento: Resultados Radiocirugía

47 Dosis SRS Higher SRS dose (18-20 Gy): Kondziolka D, N EnglJ Med n Rate Tumor control % Serviceable hearing preservation 32 47% Facial nerve function preservation % Trigeminal function preservation % Lower SRS dose (12-13 Gy) Chopra R, IJROBP 2007 Tumor Control ,6% Serviceable hearing preservation ,6% Facial nerve function preservation 100,0% Trigeminal function preservation 95,6% Dosis en la Coclea 4,5-5 Gy

48 Dosis y preservación: n Dosis (Gy) Resultados % p Audición (1) 4234 <= 13 >13 60,5 50,4 0,0005 Nervio Facial (2) 1908 <= 13 >13 98,5 94,7 <0,0001 Nervio Trigémino (3) 5631 <= 13 >13 98,4 96,8 <0,001 1 Yang I. J Neurosurg Yang I. J Neuroonc Sughrue M. NeurosurgFocus 2009

49 Tratamiento: Radiocirugía Similares tasas de control tumoral Mejor preservación n. facial Mejor preservación de la audición Menor impacto en la calidad de vida Menores tasas de morbimortalidad por el procedimiento

50 Hipofraccionamiento? (3 a 5 fx de Radioterapia estereotáctica) n 61 pacientes Seguimiento 48 meses (36-62) Dosis 21/3 Gy Dosis 18/3 Gy Mantienen audición G-R 1 y 2 74% Progresión tumoral 2% Control tumoral 98% V par y VII par 0% 14 pacientes 47 pacientes

51 Gracias