Radioterapia en tumores del SNC. Lucas CAUSSA Especialista en Radioncología

Transcripción

1 Radioterapia en tumores del SNC Lucas CAUSSA Especialista en Radioncología Córdoba, agosto 2014

2 Incidencia USA Tumores Primarios / año en menores de 19 a en menores de 15 a. Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010

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4 Astrocitoma Pilocitico SV a 10 años 80% En niños WHO I Tratamientos basados en la evidencia: 1- Cirugía 2- RT en resección incompleta 3- QT no mostró beneficio

5 Glioma de Bajo Grado EORTC Factores desfavorables al diagnostico TT +6 cm, invasión línea media, déficit neurológicos No delección de 1p 19q y MDH1 Factores Favorables vs No Favorables SV: 10.8 años vs 3.9 años Transformación maligna en el 50% a 5 años Pignatti F et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol. 2002; 20: Daniels TB et al. Validation of EORTC prognostic factors for adults with low-grade glioma: a report using intergroup Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81: Piepmeier J et al. Variations in the natural history and survival of patients with supratentorial low-grade astrocytomas. Neurosurgery. 1996; 38: discussion Afra D et al. Preoperative history and postoperative survival of supratentorial low-grade astrocytomas. Br J Neurosurg. 1999; 13:

6 Glioma de Bajo Grado 1º línea: Cirugía cuando es posible y con Factores Favorables 2º línea: Biopsia + RT Momento de Radioterapia con resección amplia: No hay consenso RT postoperatoria inmediata vs RT diferida a la progresión EORTC 22845: Resección amplia, Buen estado general RT temprana vs RT diferida FU 5 años SVLE 44% vs 37% p 0.02 SG sin diferencia 7.4 años vs 7.2 años Benefecio en el control de convulsiones en grupo RT Karim AB al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and Treatment of Cancer Study with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 52: Van den Bent MJ al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC randomised trial. Lancet. 2005; 366: Shaw EG, Tatter SB, Lesser GJ, et al. Current controversies in the radiotherapeutic management of adult low-grade glioma. Semin Oncol. 2004; 31:

7 Glioma de Bajo Grado Recidivas 1º: cirugía + QT + - re-rt 2º: QT + re RT Perry JR, Rizek P, Cashman R, et al. Temozolomide rechallenge in recurrent malignant glioma by using a continuous temozolomide schedule: the rescue approach. Cancer. 2008; 113: Massimino M, Spreafico F, Riva D, et al. A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low-grade glioma. J Neurooncol. 2010; 100: Moghrabi A, Friedman HS, Ashley DM, et al. Phase II study of carboplatin (CBDCA) in progressive low-grade gliomas. Neurosurg Focus. 1998; 4:e3. Brandes AA, Basso U, Vastola F, et al. Carboplatin and teniposide as third-line chemotherapy in patients with recurrent oligodendroglioma or oligoastrocytoma: a phase II study. Ann Oncol. 2003;14: [PubMed: ]

8 Gliomas Anaplásicos 25% de los gliomas de alto grado WHO III : Astrocitoma A Oligodendroglioma A Mixto Oligoastrocitoma

9 Tratamiento Astrocitoma Anaplásico Cirugía RT post operatoria TMZ

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13 Astrocitoma Pilomixoide

14 1985 Jänisch: astrocitoma pilocítico diencefálico de aparición en la infancia Tumoración con características histológicas peculiares Ausencia de fibras de Roshental, sin llegar a considerarlo una entidad diferente del astrocitoma pilocítico Tihan astrocitoma pilomixoide (APM) Entidad clínico-patológica propia, señalando una mayor tendencia a la recidiva y a la diseminación por el líquido cefalorraquídeo (LCR) Localización hipotálamo-quiasmática Actualmente continúa siendo una entidad tumoral poco conocida.

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16 Gliomas del tronco encefálico Tumor mas frecuente en la infancia Astrocitoma Cirugía rol limitado Tratamiento estándar RT QT. Lancet Oncology 2006; 7:

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19 Glioblastoma 75% de los gliomas de alto grado 5% de los tumores multicéntricos Deterioro neurológico Factores Pronósticos: Edad Cirugía KPS

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21 Recursive Partitioning Analysis: RPA Factores Pronósticos Clase I-II Clase III-IV Clase V-VI KPS >70 >70 <70 Histologia AA AA-GBM GBM Edad (años) <50 <50 >50 Estado Mental SA Alterado Alterado Sobrevida Media (meses) Curran WJ Jr, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst1993;85:

22 Tratamiento Resección quirúrgica RT post operatoria mejora SVG Temozolamida mejora SVG

23 Temozolamida Dosis: 75 mg/d/m2 concurrrente con RT Mantenimiento mg/d/m2 del dia 1-5 cada 28 dias. 6 ciclos EORTC: TMZ concomitante y adyuvante SVG a 2 años 26. 5% vs 10.4% 7% grado III- IV de toxicidad hematológica

24 Hipofraccionamiento Mayor Efecto Radiobiológico Altas Dosis de Irradiación Muerte Celular Modulación de la Intensidad de la Dosis Protección Tejido Sano Asociación de Tratamientos Sistémicos Eficacia

25 Radioterapia Hipofraccionada + TMZ Autor Estudio Pts SG meses Chen prospectivo Penet Raymond retrospectivo Terasaki prospectivo Morganti prospectivo Total de Pacientes 99 SG meses 17

26 Revisión Bibliográfica TMZ 93 pts RT hipofraccioanda 98 pts RT estándar 100 pts Objetivos: Sobrevida Global

27 Tratamiento Temozolamida VO 200 mg/m2 dias 1 5 c/ 28 dias hasta 6 ciclos o hasta progresión o efectos adversos inaceptables Hipofraccionamiento 34 Gy /10 fx en 2 semanas RT estándar 60 Gy - 30 fractions de 2 Gy - 6 semanas

28 Resultados TMZ RT Hipofraccionada RT Estándar Pacientes SM meses SG 1 año % 27% 23% 17% Interrupción % 65% 2% 23%

29 Radioterapia Hipofraccianada en Pacientes con Glioma Maligno JENCI : pts Gliomas Malignos 49 Gy/15 fx durante 3 semanas Seguimiento 24 meses SG 70% SLE 60% Factor Pronóstico KPS Resección

30 Recidivas

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33 Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada asociada a Bevacizumab en Recidiva de Gliomas Malignos IJORBP : pts Recidiva Glioma Maligno 30 Gy/5 fx + bevacizumab (10 mg/kg IV) Seguimiento 24 meses SG 12 meses SLP a 6 meses: 65%

34 91 pacientes con GBM tratados con RT-QT pts con recidiva tratados con SRT 25 Gy en 5 fracciones SG 9.5 meses

35 pacientes AA - GBM SRT 35Gy / 10 fracciones SG 11 meses Factores Pronósticos Favorables en SG p Edad 0,001 Tumores pequeños 0,025 Tiempo a la recidiva 0,034 Dosis de RT 0,077

36 Resultados en Re-Irradiación con SRT/SRS Autor Pts Técnica Esquema SV meses Chao 25 SRT 37Gy/3Gyfx 12 Chao 16 SRS 15Gy/1fx 11 Combs 59 SRT 36Gy/2Gyfx 8 Vordermark 19 SRT 30Gy/5Gyfx 8 Larson 14 SRS 15Gy/1fx 9 Combs 32 SRS 15Gy/1fx 10 Shieve 86 SRS 13Gy/1fx 10 Grosu 33 SRT 30Gy/5Gyfx 8 Koshi 25 SRT 22Gy/5fx 11 Ems-Stecken 15 SRT 35Gy/7Gy fx 10 Fokas 53 SRT 30Gy/3Gy fx 9 Henke 31 SRT 20Gy/5Gy fx 10 Fogh 147 SRT 35Gy/3Gy fx 11 Shepherd 29 SRT 35Gy/5Gy fx 10 Glass 20 SRT 38Gy/6Gy fx 12 Hudes 19 SRT 30Gy/3Gy fx 10 Lederman 88 SRT 36Gy/4Gy fx 7 Voynov 10 SRT 30Gy/5Gyfx

37 Pacientes Mayores

38 >65 años RT+TMZ vs RT 16 estudios

39 Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada 30 fracciones Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Lunes Martes 15 fracciones Miercole s Jueves Viernes fracciones Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes

40 Re-irradiación con SRS Autor Pts Evento SV media Akyurek (07 ) 15 Recidiva / Progresión 14 meses Chen (00 ) 45 Recidiva / Progresión 7 meses Combs (04 ) 39 Recidiva / Progresión 19 meses Davey (07) 35 Recidiva / Progresión 4 meses Hoffman (01) 53 Recidiva / Progresión 10 meses Noel (03 ) 36 Recidiva / Progresión 8 meses

41 TOXICIDAD

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43 Factores Asociados RT: técnica, volumen, fraccionamiento, dosis total Procedimientos neuroquirúrgicos Medicamentos: anticonvulsivantes, esteroides, QT, benzodiacepinas, opioides Pacientes: edad, co-morbilidades ( DBT) JCO, vol 24, Marzo, 2006

44 Aguda: durante RT hasta 30 días posteriores: cefalea, nauseas, vómitos, empeoramiento del déficit focal Subaguda: 1 m hasta 6 m posterior a RT: cefalea, somnolencia, fatiga Tardía: posterior a 6m irreversible y progresiva JCO,vol 24, Marzo, 2006

45 Evolución

46 Neuroimágenes: espectroscopía, RM funcional, perfusión, difusión, metabólica, PET-CT Innovaciones Técnicas quirúrgicas: neuronavegación, citorreducción, estereotaxia

47 Innovaciones Biología molecular: MGMT, EGFR, VEGF-A, IDH

48 1957 primer paciente tratado de retinoblastoma en el primer acelerador lineal de uso clínico del Hospital de Stanford Innovaciones

49 Innovaciones Modalidades de Radioterapia: IMRT, SRS, IMRS, SRT.. Reducción del tiempo de tratamiento Calidad de Vida.

50 Radiocirugía Estereotáctica Disciplina que utiliza radiaciones ionizantes externas para erradicar o inactivar determinados blancos sin la necesidad de hacer una incisión. Proceso de seguridad y control de calidad involucra un equipo multidisciplinario. 1-5 aplicaciones. Guía estereotáctica con marco fijo o máscara.

51 Intensidad Modulada Se puede Modular la Intensidad del haz de irradiación dentro y en la periferia del volumen blanco para ambas técnicas. Benedict y col. Intensity-modulated stereotactic radiosurgery using dynamic micro-multileaf collimation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50: Wiggenraad y col. Stereotactic radiotherapy of intracranial tumors: a comparison of intensity-modulated radiotherapy and dynamic conformal arc. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:

52 Ventajas de IMRT 3D IMRT Instituto de Radioterapia, 2014

53 Fraccionamiento EXTREMO CONVENCIONAL

54 Tratamientos Estereotácticos PROGRAMA Equipo de tratamiento Sistema de inmovilización Sistemas de calculo especial Estricto control de calidad Entrenamiento específico

55 Riesgo VS Beneficio

56 Cambio de Concepto en los Objetivos Innovaciones Quirúrgicas Nueva Tecnología Nuevos Blancos Moleculares Control tumoral Cuidado de la función neurológica Calidad de Vida

57 Muchas Gracias por su Atención