Guía para Comprender Sus Beneficios de 2014

Transcripción

1 Guía para Comprender Sus Beneficios de 2014 Información adicional acerca de los beneficios cubiertos disponibles conforme al Plan Health Net Healthy Heart (HMO) California Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego Josefina Bravo Health Net N. de Identificación del Material Y0035_2014_0048_SPN (H0562, H5439) Aceptado por los CMS

2 El Plan Health Net Healthy Heart (HMO) Visite www. healthnet. com/medicare y suscríbase para obtener una cuenta de afiliado en línea. Esto le permitirá acceder a su información del plan y administrar las preferencias de su cuenta. La simple verdad El cuidado de la salud es complicado. Elegir una compañía, seleccionar un plan, entender su cobertura pueden resultar difíciles, pero no tienen por qué serlo. Usted simplemente tiene que saber cuáles son sus opciones para poder tomar la mejor decisión posible. En Health Net, hemos desarrollado nuestra empresa pensando en las necesidades específicas de las personas a las que prestamos nuestros servicios. Disponemos de una variedad de planes fáciles de usar para cubrir tantas situaciones como sea posible. Nuestra amplia red de médicos, hospitales, farmacias y profesionales médicos participantes se ha formado cuidadosamente durante dos décadas para nuestra línea de productos de Medicare. Otra importante razón para elegir a Health Net es que hemos facilitado la comprensión de sus beneficios y sus costos. Las próximas páginas describen los productos y servicios de Health Net que se encuentran a su disposición, y también aclaramos algunos de los beneficios y servicios que podrían ser difíciles de entender. Le recomendamos que lea esta información para poder aprovechar los diversos productos, servicios y recursos de Health Net diseñados para ayudarle a mantenerse saludable. Comprender sus beneficios es la clave para aprovechar al máximo su cobertura de cuidado de la salud Es importante que usted comprenda sus beneficios para poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita. En Health Net, estamos para asegurar que cada beneficio sea fácil de comprender y simple de usar. Las siguientes secciones ayudarán a explicarle algunos de sus beneficios con mayor detalle.

3 Beneficios Suplementarios Opcionales, Paquete 3 Usted paga $17 por mes por estos beneficios suplementarios opcionales además de la prima mensual de su plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Servicios quiroprácticos Cobertura para un máximo de 30 consultas al año (combinadas con servicios de acupuntura). No se requiere una verificación de la necesidad médica ni una referencia para las consultas. Es posible que se requiera una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos. Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, incluyendo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), están cubiertos conforme al beneficio médico a través de su grupo médico participante (PPG). Acupuntura Usted paga $10 por cada consulta, hasta 30 consultas por año (combinadas con servicios quiroprácticos). No se requiere una verificación de la necesidad médica ni una referencia para las consultas. Es posible que se requiera una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos. Lentes y accesorios Hay un máximo de $250 que se pagará* cada dos años por un par de marcos o lentes de contacto (no se aplica a lentes de contacto médicamente necesarios). Los lentes de contacto están cubiertos en lugar de los anteojos. No hay ningún cargo por lentes de anteojos de plástico estándar. Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. * Usted paga el 80% del saldo restante por encima del máximo que se pagará por marcos y el 85% del saldo por lentes de contacto convencionales. Usted paga el 100% del saldo restante por lentes de contacto desechables. Servicios dentales DHMO Con excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó. Las cantidades completas de co-pago varían por servicio/procedimiento: Servicios de diagnóstico Servicios de restauración (incluye coronas/ empastes) Endodoncia/ periodoncia/ extracciones Cirugía oral/ maxilofacial/otra Prostodoncia (incluye dentaduras postizas/parciales) Dentro de la red $0 $15 $0 $300 $0 $375 $0 $2,250

4 Beneficios Suplementarios Opcionales, Paquete 5 Usted paga $27 por mes por estos beneficios suplementarios opcionales además de la prima mensual de su plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Servicios quiroprácticos Cobertura para un máximo de 30 consultas al año (combinadas con servicios de acupuntura). No se requiere una verificación de la necesidad médica ni una referencia para la primera consulta. Es posible que se requiera una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos. Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, incluyendo la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), están cubiertos conforme al beneficio médico a través de su grupo médico participante (PPG). Acupuntura Usted paga $10 por cada consulta, hasta 30 consultas por año (combinadas con servicios quiroprácticos). No se requiere una verificación de la necesidad médica ni una referencia para la primera consulta. Es posible que se requiera una verificación de la necesidad médica para las consultas subsiguientes y los tratamientos. Lentes y accesorios Hay un máximo de $250 que se pagará* cada dos años por un par de marcos o lentes de contacto (no se aplica a lentes de contacto médicamente necesarios). Los lentes de contacto están cubiertos en lugar de los anteojos. No hay ningún cargo por lentes de anteojos de plástico estándar. Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. * Usted paga el 80% del saldo restante por encima del máximo que se pagará por marcos y el 85% del saldo por lentes de contacto convencionales. Usted paga el 100% del saldo por lentes de contacto desechables.

5 Servicios dentales DPPO Puede consultar a cualquier dentista titulado para recibir servicios dentales preventivos e integrales generales cubiertos; sin embargo, si consulta a proveedores del plan, sus costos compartidos serán menores. Dentro de la red $35 de deducible anual dentro de la red por única vez $1,000 de máximo del plan por año (combinado con el máximo fuera de la red para todos los servicios) Fuera de la red Deducible anual fuera de la red de $35 por única vez $1,000 de máximo del plan por año (combinado con el máximo dentro de la red para todos los servicios) $0 de co-pago por servicios preventivos 20% de coseguro del Costo Máximo Permitido (MAC)* por servicios preventivos 20% de coseguro por servicios integrales generales 40% de coseguro del Costo Máximo Permitido (MAC)* por servicios integrales generales * MAC es la cantidad máxima en dólares permitida por el plan por un servicio dental cubierto. Después del deducible, usted será responsable de la diferencia entre el MAC y los cargos facturados. La prima correspondiente a los beneficios opcionales se paga de manera adicional a la prima mensual del plan y la prima de Medicare Parte B. Hospital para pacientes ambulatorios Las cantidades de costos compartidos por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios pueden variar de acuerdo con el servicio específico según se detalla en la sección sobre beneficios médicos de la Evidencia de Cobertura. Centro de enfermería especializada Usted paga todos los costos por cada día después del día 100 en un período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted ha dejado de recibir la atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si usted es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. Examen físico anual de rutina Nuestro plan cubre un examen físico anual de rutina, además de la consulta anual de bienestar cubierta por Medicare. El examen físico anual de rutina le permite realizar una consulta aparte a su médico para analizar cuestiones o problemas de salud generales sin presentar un signo principal específico e incluye una revisión integral de cualquier síntoma que pueda tener y un examen físico. Este examen físico podría incluir todos o algunos de los siguientes componentes según corresponda: antecedentes, signos vitales, aspecto general, examen del corazón, examen de los pulmones, examen de cabeza y cuello, examen abdominal, examen neurológico, examen dermatológico y examen de las extremidades.

6 Programa Silver&Fit Como afiliado elegible para el programa Básico Silver&Fit, usted puede optar por una de las dos opciones a continuación: 1. Red del Programa Básico Silver&Fit Su afiliación a Silver&Fit le da derecho a aprovechar todos los servicios que se brindan con su afiliación a un gimnasio o centro de ejercicios. Los servicios de un gimnasio pueden incluir acceso a equipo cardiovascular y de entrenamiento de resistencia; clases de ejercicios ofrecidas por el gimnasio; y, donde se encuentren disponibles, saunas, salas de vapor y piscinas de hidromasajes. Los servicios que se ofrecen en los centros de ejercicios pueden variar según el centro Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar Silver&Fit Su Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar Silver&Fit le brinda la posibilidad de participar en actividades de educación y acondicionamiento físico en la comodidad de su propio hogar. Al inscribirse, puede optar por recibir hasta dos de los siguientes kits: 2 Kit de tai chi Kit de pilates Kit de aqua aerobics Kit de control del estrés Los kits pueden incluir artículos como un DVD, un folleto con información general sobre el tema y una guía de Inicio Rápido. Acceso a Silver&Fit en Línea Todos los afiliados son elegibles para suscribirse en el sitio Web de Silver&Fit, que puede verse en tamaños de fuente de 12, 14 o 16 puntos y le permite: Utilizar el buscador de gimnasios y las funciones de cambio de inscripción en el caso de que quiera cambiar de gimnasio. Acceder a bibliografía sobre acondicionamiento físico para ayudarle a hacer elecciones de estilo de vida más saludables. Elegir entre varios rastreadores de salud para controlar su progreso. Acceder a los boletines para afiliados de Silver&Fit. Para suscribirse, simplemente vaya a Después de suscribirse, puede empezar a utilizar todas las funciones del sitio Web. Kit de baile Kit de ejercicios de fuerza Kit de caminatas Kit de yoga 1 No se incluyen los servicios de gimnasio no convencionales, que generalmente requieren una tarifa adicional. 2 Las ofertas de kits están sujetas a disponibilidad y pueden cambiar sin previo aviso. Límite de dos kits como máximo por año de beneficios.

7 Decision Power : Salud y Bienestar: Un puente para tomar medidas saludables Información, recursos y apoyo para todas las personas, en cada etapa de la salud. Cuando elige Health Net, obtiene más que una cobertura de cuidado de la salud. Usted obtiene Decision Power. Decision Power reúne bajo un solo techo la información, los recursos y el apoyo personal adecuados para usted, su salud y su vida. Ya sea que se enfoque en mantenerse en forma, controlar el dolor de espalda o enfrentar un diagnóstico grave, estamos aquí para ayudarle a trabajar con su médico y a tomar decisiones informadas. Mantenerse saludable es tan importante como mejorarse Decision Power se trata de aprovechar al máximo su salud. Nos enfocamos en toda su salud, no tan sólo en una inquietud o enfermedad. Así que trabajamos con usted para identificar los posibles riesgos de salud, y ayudar a evitar que inquietudes menores se conviertan en grandes problemas. Estamos aquí en caso que deba enfrentar inquietudes médicas graves. Su salud, su tiempo, su elección Si usted tiene alguna pregunta desea ayuda para alcanzar una meta de salud específica necesita tratamiento, pero desea conocer todas sus opciones vive con una enfermedad Usted elige cómo y cuándo usar la información, los recursos y el apoyo disponibles. Puede usar Decision Power en línea o por teléfono. Pruebe múltiples recursos simultáneamente o de uno a la vez. Las 24 horas del día, los siete días de la semana, Decision Power está aquí para usted. Los productos y servicios que se indican con un asterisco (*) en la siguiente tabla no se ofrecen ni se garantizan conforme a nuestro contrato con el programa Medicare. Tampoco están sujetos al proceso de presentación de apelaciones de Medicare. Cualquier disputa relacionada con estos productos y servicios puede estar sujeta al proceso de presentación de quejas formales de Health Net. Usted tiene acceso a Decision Power a través de su inscripción actual en Health Net of California, Inc. o Health Net Life Insurance Company. Decision Power forma parte de los planes de beneficios Medicare Advantage de Health Net. Pero no está afiliado a la red de proveedores de Health Net. Los servicios de Decision Power, incluyendo los médicos, son recursos adicionales que Health Net pone a disposición de las personas inscritas en las compañías de Health Net mencionadas anteriormente. Health Net y Decision Power son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. Cuando elige Health Net, obtiene más que una cobertura de cuidado de la salud. Usted obtiene Decision Power. Decision Power reúne bajo un solo techo la información, los recursos y el apoyo personal adecuados para usted, su salud y su vida.

8 La siguiente es una guía de referencia rápida para los beneficios que se encuentran a su disposición a través de Decision Power. Recomendación Envejecimiento Saludable Promover el control del peso y la nutrición Línea de Información sobre Salud y Bienestar Controlar el estrés Evitar el tabaco Oferta de Health Net administrada por Decision Power Programas y recursos Programas de bienestar en línea sobre ejercicios físicos, envejecimiento saludable y control de condiciones Juegos de Salud en línea para mejorar la memoria y la concentración Programas para perder peso Descuentos para Weight Watchers y Jenny Craig * Programa de nutrición Acceso a un instructor de salud para el bienestar Programa de nutrición en línea Línea de apoyo de enfermeras Hable con una enfermera titulada por teléfono o converse en línea sobre lesiones, enfermedades, condiciones crónicas y atención preventiva; disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Terapia de masajes Descuentos en servicios de terapia de masajes a través de proveedores contratados* Programas para dejar de fumar Programas de apoyo telefónico y en línea Red de proveedores Health Net Healthy Heart usa proveedores específicos únicamente. No todos los Grupos de Proveedores Participantes (por sus siglas en inglés, PPG) ni sus Médicos de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP) y centros afiliados se encuentran disponibles para usted en el área de servicio de este plan. Además, es posible que su cobertura se limite a los proveedores dentro de la red de su Proveedor de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP) y/o grupo médico. Esto significa que el médico de atención primaria y/o el grupo médico que elija posiblemente determinen los especialistas y hospitales que usted puede usar. Es importante comprender que Health Net ofrece una variedad de planes en cada área de servicio. Si el proveedor que usted elige no se encuentra disponible a través de este plan, quizás sí lo esté a través de otro plan que brinde Health Net. Para obtener la información más actualizada sobre los proveedores disponibles para este plan, comuníquese con nosotros al número que aparece en este folleto. Más información Desea más información antes de elegir Health Net? Puede obtener información adicional sobre los beneficios llamando al Departamento de Servicios al Afiliado al Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede visitarnos en línea en

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10 Health Net of California, Inc. tiene un contrato con Medicare y el programa Medicaid del estado de California para ofrecer planes HMO, PPO y HMO-SNP. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Los beneficios de cuidado quiropráctico y acupuntura son administrados por American Specialty Health Networks, Inc., una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated. El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Systems, Inc., una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca comercial registrada de ASH y se usa aquí con permiso. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Para obtener información adicional, comuníquese con el número de nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Decision Power son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados. CA (8/13)