8. Discusión, Conclusiones y Recomendaciones.

Transcripción

1 s Alimentarios y Depresión Discusión, Conclusiones y Recomendaciones Discusión. De acuerdo a los datos y análisis realizados, podemos decir que la incidencia de trastornos alimentarios en esta muestra de estudiantes entre 12 y 25 años es del 14%. Aunque en Sonora se estima que la proporción de incidencia de TCA en población clínica diagnosticada y en tratamiento- es de 1 por cada 100 habitantes (González, 2008; citado por Meza, 2008), en otros estudios a nivel nacional sobre TCA en población comunitaria, la proporción se encuentra entre el 18.9 y el 26% (Mateo, 2002; citado en Mancilla et al., 2006; Álvarez et al., 2003), por lo que podemos considerar que los índices encontrados en este estudio, son similares a los establecidos para población mexicana, tal y como se planteó inicialmente en nuestra hipótesis 1 de investigación. Esto quiere decir que es mayor la proporción de casos que se pueden considerar como TCA que no han sido diagnosticados como tal, lo cual confirma que estos trastornos pueden pasar desapercibidos en la población general, y que no es hasta que las secuelas físicas y psicológicas son demasiado graves cuando las personas buscan ayuda profesional, siendo hasta ese momento cuando se hace un diagnóstico clínico oficial. A nivel nacional, en la Ciudad de México el porcentaje encontrado en diversos estudios fluctúa entre % en mujeres y de 2% en hombres (Álvarez et al., 2003), mientras que en mujeres de la ciudad de Monterrey es de 18.9% y 12.7% en hombres (Vázquez et al., 2000; Vázquez et al., 2004). Podemos decir que las proporciones del presente trabajo se asemejan a los encontrados en dicha ciudad, por lo que se apoya la idea de que las ciudades cercanas a la frontera con Estados Unidos son las que presentan porcentajes mayores de TCA, posiblemente relacionado con la influencia sociocultural estadounidense, sin embargo, dicha influencia tendría que ser evaluada en futuros estudios comparativos entre población del norte, centro y sur del país bajo las mismas condiciones de análisis. Según el género, encontramos que 13.2% de los hombres es considerado como caso de TCA frente al 15.2% en la muestra femenina. La mayoría de los estudios previos que se han hecho con mujeres han establecido un porcentaje entre el 8.3 y 26%, en el

2 s Alimentarios y Depresión. 70 caso de los hombres éste oscila entre el 2 y el 12.7% (Mateo, 2002; citado en Mancilla et al., 2006; Álvarez et al., 2003). Los porcentajes de nuestro estudio están dentro de dichos rangos, sin embargo, aunque el sexo femenino sigue siendo más vulnerable a este tipo de trastornos, los índices en hombres ya no son tan bajos como se esperaba, superando en un poco más del punto porcentual a lo encontrado en trabajos anteriores. En el presente estudio, también encontramos que en la dieta, el ejercicio y el IMC, (considerados como de riesgo de TCA), la diferencia entre géneros no es tan marcada como se esperaba. Estas variables nos permiten conocer de manera general cuál es el estado nutricional y físico de los estudiantes, así como la importancia que dan al aspecto de la dieta y ejercicio, encontrando que casi la mayoría evita el sobrepeso. El 62% del total de la muestra realiza o ha hecho alguna vez dieta, siendo mujeres el 60% de ellos, lo que nos indica que las conductas encaminadas a evitar el sobrepeso siguen siendo más frecuentes en el sexo femenino, sin embargo, la diferencia no es muy grande. Respecto al ejercicio, aunque es importante considerar que aún es más frecuente en las mujeres la idea de esta practica para reducir peso, se encontró que en un 45% de los hombres -casi la mitad- considera la reducción del peso como principal motivación del ejercicio en contraste al supuesto que los varones lo practican en relación a la tonificación muscular. En promedio, los estudiantes evaluados en este trabajo mantienen un IMC considerado como normal, la diferencia de la media entre géneros fue de uno, siendo mayor en los hombres tal y como se esperaba, sin embargo, se han de considerar algunos aspectos. El primero es que la talla o estatura es algo que varía mucho de una población a otra, y por lo general, según la OMS (2008), en México el promedio es de 1.71 mts. en hombres y de 1.61 mts. en mujeres, lo cual hace que las variaciones incluso dentro de una misma muestra pueden estar en parte determinadas por la estatura; segundo, es que los varones tienen mayor masa corporal sin grasa que las mujeres (principalmente en las zonas corporales de carácter sexual), y en esto último también juega un papel importante la edad, ya que por cuestiones de desarrollo, el IMC tenderá a ser menor en los más jóvenes. Aunque en el DSM-IV-R (2002) una persona con anorexia nerviosa tiene que tener un IMC menor a 18, tomando en cuenta los factores mencionados anteriormente,

3 s Alimentarios y Depresión. 71 podemos considerar al IMC sólo como una medida de tamizaje o detección de posibles casos de alteraciones del peso, con lo cual, si encontramos que un 20% se encuentra en el nivel bajo severo, y que el 15% y el 5% presenta sobrepeso y obesidad moderada respectivamente, esta proporción de la población estudiada presenta o puede presentar problemas en sus conductas relacionadas con la alimentación, pero no es suficiente como único criterio para la detección de un TCA. En base a los antecedentes en nuestro país y con lo encontrado en el presente trabajo, podemos afirmar que las conductas de riesgo de TCA en varones han ido en aumento en los últimos años (Álvarez et al., 2003; Mateo, 2002; citado en Mancilla, 2006; Vázquez et al 2004), lo que es equiparable a lo encontrado en Estados Unidos por Clarkson et al., (1997), O Dea et al., (2002) y Woodside (2002), quienes indican que representan el 10% (Mancilla et al., 2006), en contraste a otros países de Latinoamérica y España, donde los índices de TCA son predominantes en mujeres en un 90 a 95% de todos los casos detectados, pero aun no se considera un aumento considerable en hombres, al menos en TCA específicos (Casullo, 2006; Rodríguez y Gempeler, 2006; Peláez et al.,2006). Esto nos hace pensar en la influencia de factores como la cultura y los cambios que se han dado a nivel social. Aunque el modelo del rol masculino sigue siendo el de rudeza, poco contacto con las emociones o por lo menos en la expresión de los mismos-, y menor preocupación por la imagen, en la actualidad, estos estereotipos han ido modificándose, tal y como lo encontraron Behar et al., (2003; citado en Aguirre et al., 2006), quienes hacen énfasis en el papel de dichos roles e identidad femenina como principal marcador en cuanto a la diferencia entre géneros. Si bien es cierto que la difusión de la delgadez en las mujeres como ideal de belleza o éxito ha ido aumentando de manera gradual, principalmente en las últimas dos décadas, poco a poco se ha incluido al género masculino en el culto a la delgadez. Tal y como hemos argumentado anteriormente, la llamada Metrosexualidad ha modificado las actitudes masculinas en el cuidado personal. Otra tendencia que va más allá de la estética, es la corriente Emo, que como vimos en puntos anteriores, desvirtúa una corriente musical y se ha convertido en un producto o modelo de la nueva generación, cuyas características son la delgadez extrema y el uso de ropa muy pegada al cuerpo,

4 s Alimentarios y Depresión. 72 estereotipos de auto-mutilación, llantos y depresión profunda; en grupos extremistas, si no posees tales atributos, no puedes considerarte uno de ellos. Vemos entonces como muchos hombres utilizan ropas muy pegadas al cuerpo como parte de la nueva moda juvenil, luciendo entonces un cuerpo muy delgado. Por otro lado, la preocupación por la figura y el peso en hombres es directamente relacionada con la homosexualidad. La orientación sexual entonces, sigue siendo un factor importante en el desarrollo de trastornos alimentarios en hombres, puesto que dentro de los mismos cambios culturales, se encuentra también una incipiente actitud de apertura ante la expresión de las preferencias no heterosexuales, lo cual sería un buen aspecto a estudiar en esta comunidad. Todo esto nos puede indicar la necesidad de evaluar el papel cognitivo, identidad y orientación sexuales dentro de las patologías alimentarias. En la variable edad, las estadísticas en México según Barriguete (2005), indican que los índices de riesgo de TCA en jóvenes fluctúa entre 0.9% en hombres y 2.8% en mujeres con edades entre 16 y 19 años de edad mientras que las edades donde se registran más casos en mujeres son entre los 12 y 13 años y 17 a 19 años. Encontramos un 14.4% de incidencia de TCA en la población entre 12 y 18 años, y un 13.6% en jóvenes entre 19 y 25 años. En el grupo de adolescentes, sólo destacamos que el grupo de 14 y 18 años, es mayor en un punto porcentual al resto, todo esto a la par con el nivel de escolaridad, donde aún por mínimo encontramos mayor proporción de TCA en preparatoria, donde el promedio de edad se sitúa en el mismo rango. Estos porcentajes coinciden parcialmente con los trabajos de Álvarez et al., (2003), Mateo (2002; citado en Mancilla, 2006) y Vázquez et al., (2004), sin embargo, aunque en nuestro trabajo también es mayor la proporción de riesgo en adolescentes, no hay mucha diferencia con los universitarios, lo cual se confirmó mediante el análisis de comparación de medias. Contrario a lo que se planteó inicialmente, aun si el estudio demuestra un aumento de TCA en menores a los 19 años, estos índices no son tan altos como para afirmar que la incidencia es mayor en este grupo; por lo que los resultados sugieren que los índices de trastorno alimentario no disminuyen significativamente con el aumento de edad. Lo anterior nos sugiere que el riesgo de trastorno alimentario puede presentarse

5 s Alimentarios y Depresión. 73 incluso desde antes de la pubertad, con actitudes negativas hacia la obesidad, la preocupación por la comida y el peso corporales y la práctica de métodos para reducir o evitar el aumento de peso, tal y como lo demuestra Gómez Peresmitré (2004; citado en Mancilla et al., 2006), encontrando estos factores de riesgo incluso en niñas y niños de 6 a 9 años. Los porcentajes de dieta por edad encontrados en nuestra investigación nos muestran que esta forma de evitar o disminuir el aumento de peso se hace presente casi en el 40% de los sujetos desde los 12 años y aumenta gradualmente junto con la edad; también es en la adolescencia donde se practica con más frecuencia la actividad deportiva o de ejercicio con el objetivo de quemar calorías para evitar o disminuir el aumento de peso. Probablemente, el curso del riesgo de TCA va aumentando conforme aumenta la edad, ya que durante ese continuo se entra en contacto con otras variables de riesgo, y sólo en los casos en los que se encuentren las condiciones desencadenantes desarrollarán un trastorno alimentario. Sin embargo, es difícil determinar a ciencia cierta este argumento, o por lo menos saber cuáles serían dichos desencadenantes, lo único que podemos asegurar es que los intentos por conformar un modelo de atención primaria de los TCA implicarían la intervención en grupos de edad más jóvenes y en niveles escolares básicos. Por tipo de escuela y nivel socioeconómico, según Mancilla et al., (2006) se han encontrado mayor presencia de TCA entre estudiantes de escuelas particulares y de estatus económicos altos. Por nuestra parte, si comparamos las proporciones, fueron menos los estudiantes evaluados de escuelas privadas, pero del total de éstos, el 6.8% se considera un caso clínico frente a un 4.4% del total de los estudiantes en escuelas públicas. Esto quiere decir que aunque por frecuencias los resultados indiquen más casos en nivel público, se ha de tomar en cuenta que el tamaño de la muestra en las escuelas particulares fue menor. Según el mismo autor, por nivel socioeconómico en poblaciones occidentales, principalmente en América Latina, es más frecuente encontrar los TCA en niveles económicos alto y medios, mientras que en poblaciones con niveles más bajos, paradójicamente son más frecuentes los casos de obesidad. En la muestra estudiada, los que superaron el punto de corte en el EAT-40 fue en el nivel alto; también

6 s Alimentarios y Depresión. 74 encontramos que la probabilidad de encontrar TCA aumenta conforme aumenta el estatus económico. También resulta interesante resaltar los datos relacionados con la variable religión, ya que se encontró mayor proporción de TCA en sujetos cristianos. No se han encontrado muchos análisis que hagan énfasis en el papel sobre determinado culto o credo, sin embargo, en base a lo encontrado por Guisado et al., (2000) en una muestra de mujeres religiosas (no específica religión), analiza el grado de influencia social en estas comunidades, de manera que se pueda diferenciar si las conductas alimentarias anómalas o rígidas se deben a mecanismos religiosos o están siendo sometidas a la presión sociocultural que existe hoy en día por la figura y el peso como en el resto de la sociedad. Anteriormente se consideraba que las actitudes alimentarias en estos casos se condicionan por preceptos religiosos, que pueden ser de tipo general (el ascetismo y el control sobre las necesidades corporales) y de tipo específico (como pueden ser el ayuno y la evitación de carne en determinadas épocas del año). (Huline-Dickens 2000; citado en Guisado et al., 2000), sin embargo, los resultados de su estudio concluyen que la cultura presenta una influencia más importante que los preceptos, aunque se discute si fue por pertenecer a congregaciones dispersas. Siguiendo este modelo sociocultural, posiblemente en las comunidades religiosas, principalmente en los que se integren grupos donde además de profesar su fe, se realizan actividades de socialización, tendrán mayor propensión hacia el cuidado del peso e imagen corporal dado a que es mayor la influencia de su grupo de pares. Dichas actividades son más frecuentes en grupos cristianos o protestantes, sin embargo, para poder determinar si el papel de los preceptos religiosos determina el riesgo de conductas alimentarias anómalas, habría que evaluar la correlación entre actitudes hacia el peso y la comida, imagen corporal y el tipo de prácticas religiosas, y al mismo tiempo, compararlas entre religiones. También como parte de los objetivos de nuestro estudio, se analizó el tipo de relación entre la patología alimentaria con la depresión. En este aspecto, también se hizo una revisión dimensional de los niveles de depresión en la muestra de acuerdo al Inventario de Depresión de Beck (BDI).

7 s Alimentarios y Depresión. 75 De manera general, los resultados que se obtuvieron son que el 13% de toda la muestra presenta este padecimiento, de este mismo grupo, el porcentaje de nivel grave es de 2%, siendo más frecuente en las mujeres. Por tipo de escuela, aun por mínima diferencia fueron más los casos de depresión grave en escuelas públicas, mientras que por nivel socioeconómico, los casos graves fueron más frecuentes en el nivel bajo. Por religión, los datos nos indican que hubo la misma distribución de casos graves en católicos y cristianos, mientras que los otros grados de depresión fueron más predominantes en la religión cristiana. A este respecto, habría que determinar si también es el factor sociocultural el que influya en estos índices, sobre todo la insatisfacción corporal por los modelos de delgadez y control de peso. Todo lo anterior coincide con algunos de los factores considerados por la OMS (2008): cambios rápidos psicosociales, aumento de enfermedades crónicas, el sexo femenino, altos niveles de estrés y ansiedad, antecedentes, tanto personales como familiares, de depresión y/o suicidio. Otros factores asociados incluyen: el estado civil, el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, el consumo de sustancias psicoactivas, el alcoholismo y la disfuncionalidad familiar. Pese a que la depresión es más común a partir de los 20 años, en los últimos años ha aumentado las estadísticas en población juvenil e incluso infantil. En la muestra estudiada encontramos más casos de depresión en los adolescentes que en los universitarios, con una tendencia más marcada en los que tienen entre 12 y 13 años, aunque en grados más leves se detectaron entre los 14 y 18 años. Aunque dentro de las características de los pacientes con patología alimentaria, se puede considerar la existencia el ánimo disfórico, es importante determinar si dicha sintomatología depresiva es en realidad un trastorno, que independientemente si es primario o secundario al TCA, su presencia comórbida pueda afectar el diagnóstico, el curso y tratamiento del mismo. Es por ello que se planteó la hipótesis de si existe correlación significativa entre los trastornos alimentarios y la depresión. Los resultados nos permiten concluir que dicha hipótesis es verdadera, primordialmente con el EAT-40 (r=.300; p<0.01) y en menor medida en las subescalas del QEWP-R, principalmente la de trastorno por atracón (r= 216; p<0.01), aunque en este cuestionario no se hayan detectado posibles casos de TCA. Esto significa que entre

8 s Alimentarios y Depresión. 76 mayores sean los índices de TCA, mayores serán los de depresión. También se comparó la relación de estos trastornos según el género. Según los puntajes del EAT-40, dicha correlación fue mayor en mujeres, pero es importante mencionar que la correlación de las puntuaciones del QEWP-R con el BDI en los varones fue mayor, destacando la escala de trastorno por atracón, lo cual sugiere que la sintomatología de riesgo de éste trastorno pudiese manifestarse más en este género de manera comórbida con la depresión, mientras que en las mujeres lo sería con otros TCA A pesar de lo anterior, sería muy apresurado querer determinar la relación entre ésta y cada tipo de TCA, ya sea de manera general o por género, puesto que implicaría el previo diagnóstico diferencial entre cada entidad, lo cual no fue objetivo del presente trabajo. Además de establecer un coeficiente de correlación entre estos trastornos, fue necesario comprobar si los jóvenes que presenten TCA, tendrán a su vez mayores índices de depresión que los que no tengan TCA, por lo que se realizó una comparación de medias, obteniendo que podemos aceptar dicha hipótesis. Esto quiere decir que aunque encontramos casos de depresión en personas sin TCA, la gravedad de la depresión es mayor en los que padecen un TCA. Otra hipótesis propuesta para este estudio fue que la correlación entre estas patologías sería mayor en jóvenes entre 12 y 18 años que en jóvenes entre 19 y 26 años, basándonos en que se ha podido encontrar índices entre el 50 y el 80% de casos de depresión comórbida en TCA en jóvenes menores a los 20 años (Society for Adolescent Medicine, 2003). Contrario a este argumento, los datos nos indican que la fuerza de la correlación aumentó conforme aumentó la edad, lo cual hace válida la hipótesis nula de que la correlación entre TCA y depresión es mayor en los jóvenes entre 19 y 26 años. Comparando esto con lo obtenido en la incidencia de TCA y de depresión por edad, podemos darnos cuenta que el papel de esta variable es diferente al que se ha planteado. Quizá resulte más adecuado decir que son otros factores los que están interviniendo dentro de la relación entre estas patologías y la edad. De acuerdo a Farrera (2001), es importante considerar que en la adolescencia, la dificultad para controlar y expresar el estado de ánimo es lo que hace más difícil realizar un diagnóstico tanto de TCA como de la depresión. De hecho, es en este período y en la pubertad donde los

9 s Alimentarios y Depresión. 77 síntomas de varios trastornos psicológicos quedan enmascarados por los cambios propios de la edad. Según Barriguete (2005), la causa por la que se presenta con más frecuencia en las niñas de 12 a 13 años es precisamente la pubertad y los cambios que en dicha etapa se presentan en relación a la imagen corporal, mientras que entre los 17 a 19 años, los TCA se deben a factores de tipo psicosocial. Posiblemente sean esos mismos factores más otros de tipo cultural los que estén influyendo de manera significativa, lo que da como resultado que los jóvenes menores de 19 años estén presentando trastornos alimentarios con mayor frecuencia que en años anteriores. Lo que si queda claro es que la relación entre el estado depresivo y la patología alimentaria es más clara conforme la edad del sujeto sea mayor, mientras que en los adolescentes más jóvenes, dicha relación no es tan fuerte, esto posiblemente por los cambios en el estado de ánimo, que son más constantes considerando el papel hormonal y los cambios propios del desarrollo. Dejamos en claro que ésta es una idea explicativa, sin pretender con ello minimizar la sintomatología depresiva en los adolescentes, y mucho menos querer afirmar una relación depresión-tca o viceversa en términos de causalidad en el caso de los jóvenes entre 19 y 25 años Conclusiones. Considerando los resultados obtenidos, podemos establecer los siguientes puntos: Contrario a lo que se planteó inicialmente, aun si el estudio demuestra un aumento de TCA en menores a los 19 años, estos índices no son tan altos como para afirmar que la incidencia es mayor en este grupo; por lo que los resultados sugieren que los índices de trastorno alimentario no disminuyen significativamente con el aumento de edad. 1) Los trastornos alimentarios si son frecuentes en población estudiantil dado la edad de inicio o de riesgo, pero para poder descartar falsos casos positivos y negativos, implica un arduo proceso de evaluación, no sólo de cuestionarios o inventarios, sino de entrevistas clínicas individuales así como estudios nutricionales más específicos. 2) El riesgo de trastorno alimentario no es exclusivo en un género o grupo de edad, y con respecto a éste, son cada vez más jóvenes los que presentan conductas de

10 s Alimentarios y Depresión. 78 riesgo o de un posible caso de TCA, pero no por ello disminuye significativamente durante el tiempo. Esto nos lleva a la conclusión de que para poder hacer trabajos preventivos, es importante comenzar incluso desde la infancia. 3) La incidencia de TCA en nuestra comunidad es similar a lo encontrado a nivel nacional, y tiende a ser mayor como en otras comunidades del norte del país. 4) Los TCA y la depresión si correlacionan de manera significativa, sin embargo, a pesar de las investigaciones que se han realizado, aún no se puede determinar a ciencia cierta si la depresión es un factor precipitante del TCA (primaria), principalmente por el factor cognitivo sobre el peso, la imagen corporal y de autoconcepto, que son considerados como posibles desencadenantes de conductas alimentarias anómalas, o si es consecuencia del problema alimentario (secundaria) por cuestiones de descompensación nutricional, los sentimientos de culpa y la falta de control alimentario. Esto sería una línea de investigación con un gran valor o aporte científico, pero que implicaría la realización de otro tipo de análisis. 5) En el proceso de diagnóstico se ha de incluir la evaluación del estado emocional, mientras que para el tratamiento, se requiere intervenir en ambos aspectos. En los casos en los que no haya necesidad de atención médica por descompensación nutricional, pero la depresión sea severa, dar prioridad a ésta para poder trabajar el trastorno alimentario. 6) En cada trastorno, las diferencias por edad y género varían en mayor medida por la influencia de otras variables, principalmente psicosociales y culturales, esto es más notorio por el aumento en los índices de TCA en hombres Recomendaciones para futuras investigaciones. Debido a los objetivos establecidos en este trabajo de investigación, se justifica el procedimiento de muestreo y de evaluación de los sujetos. A partir de lo experimentado durante todo este proceso, podemos afirmar que para poder llevar a cabo un estudio similar o una réplica del mismo en alguna otra población, es necesario considerar los recursos materiales con los que se cuenta, además es pertinente tomar en cuenta los siguientes aspectos:

11 s Alimentarios y Depresión. 79 a) No excluir a hombres en la muestra, sin embargo, sería adecuado la utilización de cuestionarios adaptados para ellos, aunque aun no se han validado para población mexicana, lo que sugiere la realización previa de un estudio de validación de dichas pruebas. b) Si se desea conocer la prevalencia de cada tipo de trastorno alimentario, el diseño de investigación tendría que ser de dos fases, de manera que la primera sea para la detección de posibles casos, y la segunda permita descartar los falsos positivos y negativos, así como el diagnóstico diferencial entre cada TCA. c) Siempre es considerable ajustar el tamaño de la muestra de acuerdo a lo que se pretende encontrar, se recomienda entonces equilibrar en lo posible las variables género y edad. Si se trabaja con población escolar, hacer lo mismo por nivel y tipo de escuela. d) Tomando en cuenta las tendencias estéticas y modas, entre otros factores socioculturales, son las que tienen gran valor dentro del origen y desarrollo de las patologías alimentarias, es pertinente la inclusión de variables tales como grupos urbanos, actividades sociales o de grupo, prácticas religiosas, etc., y en cuanto a las variables personales, la identidad (rol) y orientación sexual del sujeto y actitudes hacia la imagen corporal para próximos estudios. Tomando en cuenta estos aspectos, podemos decir que la investigación sobre los trastornos de conducta alimentaria, es un aspecto que ha de desarrollarse con más profundidad en nuestra comunidad, de manera que se encuentren cuáles son las principales variables de su origen y desarrollo, y sobre todo, el poder diseñar un modelo preventivo que permita disminuir en lo posible la incidencia de estos padecimientos.