El PBM ( Pharmacy Benefit Manager ) y la Definición del AWP ( Average Wholesale Price )...

Transcripción

1 El PBM ( Pharmacy Benefit Manager ) y la Definición del AWP ( Average Wholesale Price )... Por muchos años, los PBM han estado operando bajo el manto de confianza que los Pagadores les han conferido[1]. Es que los PBM se supone que actúen como un ente fiscalizador para sus Clientes, negociando los precios más bajos posible de los medicamentos recetados. Sin embargo, en años recientes encontramos información extensiva en la prensa y, sobretodo en el Internet, de que los PBM se han enfocado en generarse ganancias excesivas a costa de los Clientes que se supone que ellos protejan. El objetivo de este escrito es que usted conozca un aspecto de las prácticas que los PBM efectúan. De este modo, usted puede ser más proactivo y, si está en alguna posición en el área decisiva de los Pagadores, podrá tomar mejor control de los costos de la parte de Farmacia. Los PBM funcionan como cualquier entidad del Cuido de la Salud o TPA. Los PBM procesan los Reclamos, efectúan Revisiones de Utilización ( DUR ), establecen Formularios, ofrecen Reportes y Estadísticas, contratan Redes de Farmacias, manejan Servicio al Cliente, mantienen Data de Elegibilidad, conducen Campañas de Mercadeo y son facilitadores de Programas de Correo ( Mail Order ) y Medicamentos Especializados ( Biológicos ). Estos servicios los generan o los contratan. Hoy día, sin embargo, sabemos que aunque los PBM pudieran ahorrarle a los Pagadores y a los Consumidores millones de dólares en sus Medicamentos Recetados, la realidad es que ellos han logrado desde mediados de los años noventa- aumentar e inflar los Precios de los Medicamentos, en vez de controlar los precios, para lo cual ellos fueron contratados desde el principio. 1 / 5

2 De hecho, muchas demandas han surgido y se han ganado donde se han acusado a los grandes PBM, como Medco Health, Express Scripts y Advance PCS/ Caremark Rx, entre otros- aunque estos, los más grandes, son los principales demandados por que controlan cerca del 75% del mercado- de establecer Precios Ilegales ( Illegal Pricing ) y de efectuar Prácticas Injustas y Engañosas de Negocio ( Unfair and Deceptive Trade Practices ).[2] EL FAMOSO PRECIO DE REFERENCIA...AWP ( Average Wholesale Price ) Hoy en día tenemos cerca de 65,000 productos medicinales recetados en los Estados Unidos, que obviamente incluye a Puerto Rico que los PBM distribuyen. Hay los de Marca y Bio-equivalentes y vienen en Dosis distintas y empaques de tamaños variados. La Industria clasifica los Precios de estos Medicamentos sobre la base de los Precios Publicados, específicamente el AWP. Y, aquí es que empieza el problema. El AWP se supone que represente ' el Precio Promedio de las Listas de Precios que los Mayoristas le cobran a las Farmacias '. Sin embargo, la verdad es que los AWP son los Precios que han establecido las Farmacéuticas y que se publican en diferentes medios como, por ejemplo, First Data Bank, MediSpan y Red Book. Es digno de comentar que los Precios que aparecen en estas Listas no son escrudiñados independientemente en cuanto a su legitimidad. Por lo tanto, dado que las Farmacéuticas controlan los Precios publicados en los AWPs, estos precios son en realidad como un Precio de Etiqueta ( Sticker Price ), mejor conocido como Precio Sugerido de Fábrica como los Stickers que vemos en los Autos Nuevos. Precios altamente Inflados! Los PBM efectúan muchas transacciones; hablamos en los millones de Reclamos diarios. Ellos controlan la manera de cómo se distribuye ese medicamento, desde que sale de la Farmacia hasta que le llega la factura de la transacción al Pagador. Veamos algunos ejemplos solo de muestra- de cómo los PBM manipulan los Precios de los Medicamentos. Los PBM, de manera deliberada, utilizan una variación del AWP para crear un Precio Difundido 2 / 5

3 Artificial ( Artificial Spread Price ) entre el Precio que le adjudican a la Farmacia y lo que le facturan a sus Clientes. Con el objetivo de aparecer como que le están llevando tremendo negocio a sus Clientes, los PBM le cobran a sus Clientes un AWP, menos un por ciento especificado de descuento de ese AWP. La verdad es que esa cantidad no tiene relación alguna con lo que ellos le pagaron a la Farmacia. Existen auditorías donde el promedio de estos cambios de AWP generaron unas variaciones de $3, $6 y hasta $9 por receta, lo que equivale a miles de dólares al mes en algunos casos y, como el Gobierno, debe rondar en millones. En una auditoría encontramos que ese PBM le cobró $ 181, de sobre precio en espacio de un año! En los Medicamentos Bio-equivalentes, los PBM usan el Precio denominado como MAC Max imum Adquisition Cost. Los PBM usan una Lista para facturarle a sus Clientes y otra Lista con un Precio mucho menor- para pagarle a las Farmacias. En los Programas de Correo ( Mail Order) los PBM se quedan con todo el Spread ya que no tienen que pagarle nada a la Farmacia. Los PBM que tienen Almacenes, como aquellos cuyos dueños son Cadenas enormes de Farmacia, pueden cambiar el NDC National Drug Code. Este número compuesto de once dígitos, les permite cambiar los últimos dos que son aplicables al empaque. Por lo tanto, pueden cambiar el empaque y, también el precio, que sería a la Carta. Los PBM dicen que su relación de negocios con las Farmacias y con los de Correo es una Confidencial, por lo que los Pagadores nunca son informados de estas transacciones. Con razón los precios siguen subiendo ya que los Pagadores no tienen esos Precios Adjudicados de antemano, data sumamente importante para conocer el Markup Price real de sus Medicamentos utilizados. Por eso, muchos críticos de la Industria ven todo este Sistema de Precios Inflados como uno que manipula fraudulentamente los Precios de los Medicamentos. Los Analistas concuerdan que las ganancias irrazonables y extraordinarias que obtienen estos PBM son el resultado del pago en exceso que los Pagadores y los Pacientes tiene que hacer por medio del complot del cambio de los AWP entre las Farmacias y los Pagadores. ( No lo digo yo, es lo que dicen los expertos). 3 / 5

4 RECOMENDACIONES para Controlar los Precios y la Manipulación Los Pagadores deben de exigirle a su PBM que identifique y solo use su fuente de Precio más bajo, o la fuente que pueda representar el promedio AWP menor. Tenga mucho cuidado de las palabras que imprimen los PBM en sus definiciones y descuentos. Por ejemplo, muchos dicen que usan la fuente de Datos AWP de First Data Bank ( FDB ). Sin embargo, usan la definición de las fuentes de tal manera que no tienen que seguir estrictamente los precios publicados por FDB. Por ejemplo pueden decir " El Precio de FDB u otras fuentes de Precios según determine el PBM". Insista que el Precio que se use sea el que se le da a la Farmacia. Por lo tanto, exija ver la operación lineal de los Reclamos por medio del Reporte NCPDP-835. Lo más importante: Exíjale a su PBM que le firme un Contrato Fiduciario y que desglose abiertamente todas sus fuentes de Ingresos. [1] Los Pagadores son, los Patronos, Asegurados y Auto-asegurados, el Gobierno, las Aseguradoras, los Planes Médicos y usted, que a fin de cuentas paga prima por su cubierta. [2] Puede repasar estos hechos en y n.com. Enrique Quiñones Pardo, PhD Beneficios Grupales, Farmacia y Servicios 4 / 5

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