Guía de actuación ante sospecha de infección por Citomegalovirus (CMV)

Transcripción

1 Guía de actuación ante sospecha de infección por (CMV) Autores: Dra. Ana Partidas Perich 1 Dra. Elizabeth Castaño G. 2 El (CMV), es un virus de baja contagiosidad perteneciente a la familia de los Herpervirus junto con el virus de Epstein-Barr (VEB), virus herpes tipo 1 y 2 (VHS 1 y 2) y virus de varicela zóster (VVZ) 1 y es también conocido como Herpesvirus humano 5 (HHV-5). Es un virus ubicuo y altamente distribuido a nivel mundial, afectando a un gran número de individuos sin predominio de raza, sexo o edad. La infección por CMV es generalmente asintomática o cursa de forma muy leve, salvo en neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Debido a la alta morbilidad y la gravedad de la infección de este grupo de pacientes, se hace imperante la sospecha y confirmación diagnóstica. Epidemiologia y transmisión Se estima que en países en vías de desarrollo, la mayoría de los niños ya se ha infectado a la edad de tres años, mientras que en países desarrollados el 60-80% de la población se infectará en la edad adulta. Se estima que 0.7% de todos los nacidos vivos nacen con infección congénita por CMV 2 y que de estos entre un 10-15% tendrán síntomas al nacer. Existen diversas formas de transmisión debido a la alta tasa de distribución viral en los tejidos (LCR, orina, saliva, órganos sólidos, sangre, secreción vaginal, semen ). EL período de incubación es variable y algunos autores sugieren que puede ir de tres a doce semanas. En los casos de transmisión congénita, tanto la primoinfección materna como la reinfección pueden producir sintomatología en el neonato (aunque es 40 veces más probable en primoinfección). También es sabido que la primoinfección en el primer trimestre del embarazo se relaciona con mayor daño fetal y con mayor riesgo de secuelas a largo plazo. En el caso de la transmisión perinatal, el principal mecanismo de contagio es la excreción viral a través de la leche materna. 2 Los recién nacidos pre-términos o los de muy bajo peso (MBP) están en mayor riesgo de ser clínicamente sintomáticos. En estos casos, la sintomatología suele presentarse entre la 3 a y 4 a semana de vida y puede prolongarse incluso hasta los seis meses de edad. Los pacientes hematooncológicos o con inmunodeficiencias severas (deficiencia de células NK (natural killers), o inmunodeficiencia combinada severa (IDCS), están en riesgo de desarrollar enfermedad grave y; en general, el mecanismo de transmisión está en relación con las transfusiones sanguíneas, el trasplante de órganos sólidos o la incapacidad del organismo de crear defensas adecuadas contra el virus. 1 Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao, España. correo electrónico: apartidas@gmail.com 2 Pediatra Infectóloga. Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Panamá, República de Panamá. correo electrónico: chabecast@yahoo.es 43

2 Los niños con infección por CMV en el primer trimestre de gestación están en mayor riesgo de anormalidades cerebrales graves y secuelas neurológicas. La resonancia magnética (MRI) y no el ultrasonido cerebral (USG), permite un diagnóstico prenatal precoz de los trastornos de migración neuronal, que pueden mejorar la predicción de la evolución. 4 44

3 En Infección Congénita En Infección Adquirida A B 45

4 Evaluación y seguimiento Los niños con infección congénita y perinatal por CMV deben evaluarse con las siguientes pruebas: - Exploración física completa y evaluación neurológica estructurada. - Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica general con transaminasas y bilirrubina directa. - Microbiología: o Serología CMV Ig M e Ig G. o PCR cuantitativa de CMV en sangre (Solo disponible en laboratorios especializados). o Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa no disponible, laboratorios especializados). - LCR (opcional): Citoquímica y PCR para CMV. - Fondo de ojo. - Potenciales evocados del tronco cerebral (PTAa, PEV). - Ecografía cerebral. - Resonancia magnética nuclear cerebral (RMN). - Electroencefalograma (EEG) si hay clínica neurológica o alteración en pruebas de neuro-imagen. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes, debe incluir: - Realización de hemograma semanal durante el primer mes y posteriormente quincenal en pacientes en tratamiento con Valganciclovir o Ganciclovir. - Potenciales auditivos a los 3-6 meses y al año de vida. Posteriormente anualmente hasta los tres años, donde puede sustituirse por audiometría convencional anual hasta el final de la infancia. - La coriorretinitis, también puede aparecer en forma tardía incluso en niños asintomáticos al nacimiento, lo que obliga a la realización de controles oftalmológicos anuales hasta el final de la edad escolar. - Es fundamental el seguimiento neurológico para la detección precoz de alteraciones en el desarrollo psicomotor y poder así iniciar un tratamiento rehabilitador precoz (más relacionado con transmisión congénita que adquirida). Tratamiento La instauración y duración del tratamiento (Tabla 5) es un tema que se encuentra en constante debate. Parece clara su indicación en neonatos con infección congénita, debido a su alta tasa de secuelas, así como en pacientes graves. Sin embargo, su uso en pacientes neonatos a término o con escasa sintomatología es controvertido y su administración en países como España debe hacerse por uso compasivo. La duración estándar del tratamiento es distinta de acuerdo al mecanismo de transmisión. Algunos autores sugieren para las infecciones congénitas un tratamiento de mínimo seis semanas; en los casos de CMV adquirido, el tratamiento se reduce a dos semanas pudiendo prolongarse hasta las cuatro semanas si existe mejoría de la sintomatología del paciente. Existe otro grupo de autores que sugiere que en el caso de afectación neurosensorial (sobre todo de sordera), Kimberly et al 7 encontró que el tratamiento de la enfermedad por CMV congénita sintomática con valganciclovir durante 6 meses, en comparación con 6 semanas, no mejora la audición a corto plazo, pero parece mejorar la audición y el neurodesarrollo modestamente a largo plazo. 46

5 En los pacientes inmunocomprometidos, se sugiere administrar el tratamiento en dos fases. Una primera fase de inducción con Ganciclovir a 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 2-3 semanas y posteriormente una fase de mantenimiento con Valganciclovir a 5 mg/kg en una dosis única a días alternos o de lunes a viernes y descansando los fines de semana. Prevención No hay indicación de aislamiento de contacto de estos pacientes. Sin embargo, si se recomienda el lavado de manos antes y después de la manipulación de los mismos. Se recomienda que las mujeres embarazadas limiten su estancia y la manipulación de pacientes con infección por CMV, para disminuir de esta manera el riesgo de infección primaria o reinfección. Algunos centros neonatales europeos congelan la leche materna como método de prevención de la transmisión del CMV en neonatos pretérmino extremos (menores de 28 semanas), sin embargo, esta práctica es controversial, un reciente estudio ha demostrado que esta rutina de congelación, no afectó la tasa de transmisión del CMV 9. Referencias 1. Collados Navas R, Casado García J. Infección congénita por : La gran desconocida. Semergen. 2011; 37(10): Bialas KM, Swamy GK, Permar SR. Perinatal Cytomegalovirus and Varicella Zoster Virus Infections. Epidemiology, prevention and treatment. Clin Perinatol 2015;42(1): Stehel EK, Sánchez PJ. Cytomegalovirus in the Fetus and Neonate. NeoReviews 2005; 6 (1): e38-e45. (doi: / neo.6-1- e38) 4. Osterom N, Nijman J, Gunkel J et al. Neuro-Imaging Findings in Infants with Congenital Cytomegalovirus Infection: Relation to Trimester of Infection. Neonatology. 2015(4); 107: (DOI: / ) 5. Baquero-Artigao F, Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc).2009; 71(16): Alarcón Allen A, Baquero Artigao F. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2011;74(1):52.e1-52.e13 7. Kimberly D, Jester PM, Sánchez PJ et al. Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease. N Engl J Med 2015; 372(10): Demmler-Harrison GJ. Cytomegalovirus infection and disease in newborns, infants, children and adolescents. Uptodate Omarsdottir S, Casper C, Navér L et al. Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infants after freezing of maternal milk. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34(5):