Mecanismos de Pago en Salud en el Marco del Aseguramiento: Lecciones aprendidas

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Antonio Domínguez Lara
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II Congreso Peruano de Administración Hospitalaria I Curso Internacional de Gestión Económico Financiera en Hospitales Públicos y Privados Mecanismos de

1 II Congreso Peruano de Administración Hospitalaria I Curso Internacional de Gestión Económico Financiera en Hospitales Públicos y Privados Mecanismos de Pago en Salud en el Marco del Aseguramiento: Lecciones aprendidas Sebastián Céspedes Asociación de Clínicas Particulares del Perú Lima, 28 de Mayo del 2009

2 (Incluye emergencias) Fuentes de Financiamiento y Prestadores en la Atención de Salud Fuente: 100% de OTRAS (4.6%) GOBIERNO (25.0%) HOGARES (36.9%) EMPLEADORES (33.5%) financiamiento Fondo (*): PRIVADOS Y SEGURIDAD 100% de fondos De seguros AUTOSEGUROS (18%) SOCIAL EN SALUD (82%) Prestadores 100% del gasto MINSA, SANIDAD FFAA Y PNP, MUNICIPIOS CONSULTORIO Y CLÍNICAS PRIVADAS (22.5%) FARMACIA (19.1%) SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (25.4%) (33%) Fuente: Proyecciones de Financiamiento de la Atención de Salud: Perú , Lima: OPS, 2002

3 MECANISMOS DE PAGO Los mecanismos de pago se definen como la forma en que se asigna al prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador. Distintos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del prestador, el paciente o el pagador. Análisis de rentabilidad de planes de salud SEPS 2002

4 MECANISMOS DE PAGO Cada mecanismo de pago tiene implícitamente una serie de incentivos que alientan a los proveedores a comportarse de una manera específica sobre el tipo de servicio, la cantidad de recursos a usar y la calidad de la atención. Análisis de rentabilidad de planes de salud SEPS 2002

5 MECANISMOS DE PAGO: Con financiamiento: Pago por Servicios. Cápitas: - De contacto: Costo Paciente Mes (CPM). - Completas: Cápita Vera. Pago por paquetes quirúrgicos. Pago por egreso hospitalario. Pago por sistema de reparto. Sin financiamiento: Pago directo - Gasto de Bolsillo (Particular).

6 MECANISMO DE PAGO: INNOVACIONES CPM : Novasalud Beneficio Compartido Enero 2001 CÁPITA : La Protectora - SUNAT Mayo 2005 CÁPITA : La Protectora - SOLBEN Marzo 2006 CÁPITA : Persalud/Bien Mayo 2007

7 PAGO POR SERVICIO (1) Sistema clásico y aún el de mayor vigencia. Incentiva la mayor captación posible de pacientes sin riesgo para el prestador. Riesgo financiero es del asegurador. Pago retrospectivo con riesgo para el prestador.

8 PAGO POR SERVICIO (2) Incentivo al prestador a maximizar ingresos por producción y uso de recursos. Incentivo a uso de alta tecnología. Pobre incentivo de programas preventivos. En general riesgo a la sobreutilización de los servicios.

9 PAGO POR SERVICIO (3) Consecuencias: - Barreras de entrada para asegurados y prestadores. - Elevación de primas. - Elevación y diferenciación de deducibles y copagos. - Estructuras por redes. - Presión por descuentos. - Incremento de sistemas de control. - Incremento de carga administrativa. - Restricción del acceso a determinados prestadores.

10 COSTO PACIENTE MES (1) Pago de un importe fijo sin importar el número de ocurrencias. Se establece un importe fijo previo a la prestación. Beneficio o Riesgo compartido. Promueve la búsqueda de eficiencias del prestador. No hay restricción por nivel de complejidad. Ambulatorio: Consulta Externa y Emergencia. Hay riesgo financiero del prestador.

11 COSTO PACIENTE MES (2) Dos tipos de CPM: - Por inicio de fecha de contacto, 30 días siguientes. - Por contacto dentro de mes calendario.

12 COSTO PACIENTE MES (3) Consecuencias para el prestador: - Búsqueda de eficiencias. - Reducir rotación de consultas. - Reducir costos por atención. - Racionalizar uso de tecnología. - Uso de guías clínicas. - Desarrollo de sistemas de información. - Implementación de petitorios farmacológicos. - Incremento de hospitalizaciones. - Restricciones de acceso de los asegurados. - Necesidad de actualizar el importe de CPM.

13 COSTO PACIENTE MES (4) Consecuencias para el financiador: - Reducción de costos de atención ambulatoria. - Reducción de riesgo financiero. - Traslado de riesgo al prestador. - Traslado de riesgo al paciente. - Restricción de la capacidad de elección (Copagos). - Concentración asegurados con prestadores CPM. - Flexibilización de mecanismos de control. - Necesidad de no actualizar el importe de CPM.

15 Histórico Clínica Ricardo Palma EPS INICIO CPM CÁPITA PS Santa Cruz* OCT 1998 NO NO SI Novasalud NOV 1998 ENE 2001 NO SI Rimac AGO 1998 ABR 2002 NO SI Pacífico DIC 2001 DIC 2001 DIC 2007 SI Persalud/Bien MAY 2007 NO MAY 2007 NO Mapfre OCT 2007 OCT 2007 NO SI *Fusión Rimac Junio 2002 PlanSalud JUN 2004 SI NO EPS SUNAT (LP) MAY 2005 SI SOLBEN (LP) MAR 2006 SI

16 100.0% % % % CÁPITAS % CÁPITAS % CÁPITAS % % 0.0% Otros Sunat PlanSalud CPM Pago por Servicio

17 FACTURACIÓN TOTAL % PAGO POR SERVICIO PACIENTE MES 20.0 PLANSALUD SUNAT CAPITA OTROS INGRESOS

20 TEMAS DE INTERÉS (I) Concentración mediana y alta complejidad - Procedimientos - Medicamentos - Equipos Biomédicos Innovaciones tecnológicas Inclusiones Exclusiones Beneficios no cubiertos Pre existencias

21 TEMAS DE INTERÉS (II) Plazo de pago Negociaciones oportunas Posición de dominio. Integración Vertical. Auditoria Médica Devoluciones Carga Administrativa Documentaria Transmisión electrónica de datos - Liquidaciones como si fuera PS

22 TEMAS DE INTERÉS (III) Tarifario Nomenclador Normas de facturación, auditoria médica y procesos de atención

23 TEMAS DE INTERÉS (IV) Aseguramiento Universal (PEAS) Entidades de Servicios de Salud Prepagados (PREPAGAS) Asociaciones Público Privadas

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