Dra.Elena Paredes González Dra.Gracia Aránguez Moreno

Transcripción

1 Dra.Elena Paredes González Dra.Gracia Aránguez Moreno

2 OTOMASTOIDITIS AGUDA Diagnóstico y tratamiento Elena Paredes González (Adjunta de Pediatra) Gracia Aránguez Moreno (Coord. Servicio ORL H.U. Gregorio Marañón)

3 ÍNDICE 1. Introducción 2. Etiología 3. Clínica 4. Diagnóstico 5. Tratamiento 6. Mastoiditis e implantes cocleares

4 INTRODUCCIÓN Definición La mastoiditis aguda (MA) es la inflamación/infección de las celdillas mastoideas con edema de mucosa y lesiones destructivas del hueso u osteítis. En la mayoría de las otitis medias agudas (OMA) se afecta la mucosa mastoidea, debido a la continuidad anatómica y funcional existente entre el oído medio y la mastoides, pero sólo cuando hay osteítis es considerado como mastoiditis aguda.

5 INTRODUCCIÓN MA en función al estadio patológico: Mastoiditis sin Periostitis u Osteítis (Mastoidismo) MA con Periostitis MA con Osteítis ( con y sin absceso subperióstico) M. oculta

6 INTRODUCCIÓN Complicación + frecuente de la OMA en niños ( episodios cada casos). Aumento de riesgo por tratamiento inadecuado: - Antibiótico no indicado - Duración insuficiente Incidencia países indust / personas año (2000). Últimos estudios con incidencias variables: o o o EEUU : Descenso 2.7 al 1.8/ hab año (2006 y 2012 resp). Dinamarca : 4.8/ niños año. UK 1990 and 2006: 12/ niños año. Tras la introducción de la vacuna antineumocócica 23 val, se ha reportado un descenso de la incidencia de MA en <6 años en EEUU.

7 INTRODUCCIÓN Edad: 6 meses a 3 años Factores anatómicos y funcionales Otoño e invierno o o o o Longitud y morfología de la TE Neumatización de oído medio Menor grosor del hueso cortical Inmadurez inmunológica Descenso de su incidencia y mortalidad tras inclusión de la antibioterapia, con nuevo aumento en los últimos años por resistencia y prescripción incorrecta de antibióticos.

8 INTRODUCCIÓN

9 INTRODUCCIÓN

10 ETIOLOGÍA Habitualmente monomicrobiana Etiología + frec: S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus. Entre un 5-10% de los casos: coinfección con anaerobios de cavidad oral (Fusobacterium sp., Bacterioides sp., Streptococos microaerofilos) Factor de mal pronóstico y fracaso terapéutico. Otros: Enterobacerias G -, P. aeuroginosa, H. influenzae M. tuberculosis. Aprox 35% cultivos estériles

11 CLÍNICA La inflamación secundaria que acompaña a la mayoría de las OMAs suele ser ASINTOMÁTICA En más de la mitad de los casos puede ser la primera manifestación de la infección ótica. Otalgia Edema con borramiento surco retroauricular (signo de Jacques) Eritema retroaauricular Dolor a la palpación Despegamiento del pabellón auricular Fiebre La fiebre es un síntoma inespecífico, pero puede predecir complicaciones o la necesidad de intervención quirúrgica.

12 CLÍNICA Signos locales Signos sistémicos Van den Aardweg MT, Rovers MM, de Ru JA, et al. A systematic review of diagnostic criteria for acute mastoiditis in children. Otol Neurotol 2008; 29:751.

13 CLÍNICA International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2014

14 CLÍNICA Objetivos: Entre otros, evaluar la posible relación entre los hallazgos clínicos de la mastoiditis con los diferente patógenos aislados. Métodos: Estudio retrospectivo de ingresos por mastoiditis en pacientes entre 0-16 años entre 2003 y Resultados: o 56 pacientes o Etiología: S. neumoniae (38%), S. pyogenes (11%) y P. aeruginosa (11%). o Características clasificadas según patógeno. Conclusiones: Los hallazgos clínicos de la mastoiditis aguda difieren según el patógeno causal.

15 CLÍNICA S. Neumoniae 48% sensibilidad reducida a atb comunes Mayor frecuencia de otalgia y síntomas retroauriculares Mayor destrucción ósea (p = 0.05) Menor otorrea (p = 0,03) S. pyogenes Menos otalgia Menos síntomas retroauriculares. P. aeruginosa + frec en DTT. Cuadro más leve. Menos edema retroauricular (p = 0.04). Ninguna mastoidectomías.

16 DIAGNÓSTICO Principalmente clínico Síntomas clásicos de mastoiditis +/- clínica de OMA previa No existe un consenso sobre los criterios diagnósticos. Anthonsen, Kristian, et al. "Acute mastoiditis in children: a 10-year retrospective and validated multicenter study." The Pediatric infectious disease journal 32.5 (2013):

17 DIAGNÓSTICO 1. PRUEBAS DE IMAGEN - Radiografía simple: no indicada de rutina. Baja S y E. Alto % OMAs no complicadas veladura de celdillas mastoideas en Rx. - TAC: prueba de elección. Si hallazgos clínicos característicos NO NECESARIA Indicaciones en niños con sospecha o diagnóstico de mastoiditis: Sospecha de complicaciones intra o extracraneales*. Afectación grave del estado general o historia de colesteatoma. Ausencia de mejoría tras h de tratamiento antibiótico. OMA sin respuesta a tratamiento (mastoiditis enmascarada?). - RMN: indicación si sospecha de complicación neurológica en pacientes con TAC negativo. Tamir, Sharon, et al. "Acute mastoiditis in children: Is computed tomography always necessary?." Annals of Otology, Rhinology & Laryngology (2009):

18 DIAGNÓSTICO Cuándo sospechamos complicaciones intra o extracraneales? Hallazgos clínicos sugestivos de complicación extracraneal: Masa postauricular o cervical Déficit del nervio facial. Dolor retroocular Pérdida de audición Acúfenos Vértigo Nistagmo. Hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones intracraneales: Signos meníngeos Déficit del nervios intracraneales Alteraciones neurológicas focales Alteración del nivel de conciencia

19 DIAGNÓSTICO 2. LABORATORIO Analítica sanguínea: - Leucocitosis - Predominio de neutrófilos - Reactantes de fase aguda altos (PCR y PCT ). La fiebre alta y los RFA más elevados + riesgo de infecciones complicadas. Microbiología: - Lo ideal: Cultivo de exudado ótico obtenido por miringotomía o directo si otorrea. - +/- colocación de TDT - Hemocultivo.

20 TRATAMIENTO El manejo de la MA pediátrica varia mucho entre los diferentes centros pediátricos. Hasta hace unos años, las tasas de mastoidectomía podía fluctuar entre el 9% y el 88%. Actualmente, muchos investigadores parecen adoptar un enfoque conservador consistente en la pauta de antibióticos +/- miringotomía, reservando la mastoidectomía para casos complicados o sin respuesta al tratamiento médico. Psarommatis, Ioannis M., et al. "Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis." International journal of pediatric otorhinolaryngology 76.6 (2012): Geva, Adi, et al. "Conservative management of acute mastoiditis in children." International journal of pediatric otorhinolaryngology 72.5 (2008):

21 TRATAMIENTO Todo paciente con un diagnóstico de MA precisa ingreso hospitalario para la administración de antibioterapia iv y valoración por ORL de posible intervención qx. TRATAMIENTOS 1. Antibioterapia iv 2. Miringotomía +/- drenaje trastimpánico 3. Mastoidectomía 4. Drenaje de Abscesos.

22 TRATAMIENTO 1. Antibioterapia Instauración precoz de atb iv al ingreso. Inicio por antibioterapia empírica según patógenos habituales y epidemiología del entorno. En caso de obtención de aislamiento microbiológico, se adaptará el antibiótico según patógeno y antibiograma. Se podrá pasar a antibioterapia oral una vez objetivada la mejoría clínica +/- analítica del paciente. En base a los últimos artículos, la duración mínima recomendada del antibiótico iv es: MA no complicadas: iv 5 días y total de días (iv + oral). MA complicadas: iv 2 sem y total de 6 sem.

23 TRATAMIENTO 1. Antibioterapia MA no complicada: Amoxicilina-clavulánico iv ( mg/kg/día, 3-4 d, max 4g/día) Alergia tipo I: Levofloxacino iv (10mg/kg/12h en <5 años y 10mg/kg/24h en >5años, max 500mg) o Vancomicina iv (60mg/kg/día, 4 d) Alergia no tipo I: Cefotaxima iv ( mg/kg/día, 3-4 d, max 12 g/día) o Ceftriaxona iv (75mg/kg/24h, max 12 g/día). En casos graves (alergia tipo I o no tipo I): Clindamicina iv (30-40mg/kg/día, 3-4 d) o Metronidazol iv (40mg/kg/día, 3 d).

24 TRATAMIENTO 1. Antibioterapia MA con complicaciones neurológicas: Cefotaxima iv (200mg/kg/día, 3-4 d, max 12 g/día) + Metronidazol iv (40mg/kg/día, 3 d) MA con sospecha de infección por Pseudomona sp. (OMAs de repetición, colesteatoma o mastoiditis crónica). Ceftadizidima iv (150mg/kg/día, 3d, max 6 g/día) - Alternativas: Cefepime o piperacilina-tazobactam.

25 TRATAMIENTO 2. Miringotomía Según los últimos artículos, se recomienda en todos los pacientes con MA independientemente de su gravedad. Tiene una finalidad diagnóstica y terapéutica: Obtención de material para cultivo microbiológico Facilita el drenaje del material purulento Alivia la presión en el oído medio Controversia en cuanto al momento de realización. En la mayoría de los estudios lo recomiendan al ingreso. No existe un consenso sobre la colocación de DTT (ORL).

26 TRATAMIENTO 3. Mastoidectomía Descenso de su uso en las últimas décadas. Indicación en caso de: Falta de respuesta al tratamiento en h, tras realización de prueba de imagen (TAC). Deterioro clínico a pesar de tratamiento adecuado. Mala evolución tras drenaje de absceso subperióstico o presencia de complicaciones intracraneales. Otros artículos además incluyen: Colesteatoma o tej. granul. 4. Incisión y drenaje Indicado en casos de absceso subperióstico. Zanetti, Diego, and Nader Nassif. "Indications for surgery in acute mastoiditis and their complications in children." International journal of pediatric otorhinolaryngology 70.7 (2006):

27 TRATAMIENTO Artículo HNJ Revisión MA en 10 años ( ). 215 casos. - El número de casos se fue incrementando cada año (mismo % de admisiones) y se triplicó en El % de tratamiento quirúrgico aumentó de 4.3% a 33% en los últimos años y hasta el 70% en 2005.

28 TRATAMIENTO Conclusiones Atribuyen el aumento de incidencia de mastoiditis y cirugía mastoide al aumento de resistencias microbiológicas a los atb y la influencia de la vacuna antineumocócica. Antes de este estudio, no realizaban miringotomía de rutina al ingreso. Tras los resultados, consideran que si sería recomendable realizar miringotomía a todos los pacientes para obtener cultivos y conseguir una antibioterapia más dirigida y eficiente. Consideran que la miringotomía temprana podría contribuir a detener la propagación de la infección.

29 TRATAMIENTO Propuesta de algoritmo de manejo de MA en pacientes pediátricos Psarommatis, Ioannis M., et al. "Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis." International journal of pediatric otorhinolaryngology 76.6 (2012):

30 MASTOIDITIS E IMPLANTE COCLEAR Según la AICE, en diciembre de implatados en España.

31 IMPLANTE COCLEAR INFECCIONES Incidencia reportada: 1,7-4,1%. Dependiente de edad - Adultos Infección de heridas quirúrgica - Niños meningitis, otitis media y mastoiditis Factores de riesgo Vía de infección preformada en el acto quirúrgico Cuerpos extraños sin microcirculación Producción de biofilm Múltiples formas Infección herida quirúrgica, necrosis del colgajo cutáneo, abscesos, dehiscencia de herida con extrusión, otitis media, mastoiditis, meningitis etc.

32 MASTOIDITIS E IC Incidencia entre el %. Microorganismos más frecuentes: Streptococcus sp y Haemophilus sp Otros: Staphylococcus sp y Pseudomonas sp ( silicona del implante). El RR de AM después de IC es mayor que el de la población general. No está claro que se sea distinta la incidencia de OMA. (Melton y Backous, 2011; Osborn et al., 2013). El riesgo se intensifica aún más por el hecho de que hasta un 35% de los niños implantados tienen malformaciones en el oído interno (Papsin, 2005).

33 MASTOIDITIS E IMPLANTES COCLEARES CASOS CLÍNICOS HOSPITAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN

34 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM 122 IC 5 casos de mastoiditis (4%) Edad ingres Causa IC Tiemp IC MA Estac Infecc previa Fiebre Edema Fluct DTT Aitor 10 m Malform (Mondini) 12 m Inv IRVA No (3d antes) si Si Si Joel 33 m CMV 19 m Inv Si Si No No Clara 20 m Connatal 7 m Inv No No (3d antes) David 31 m Congénita (Conexina) Valeria 21 m Congénita (OTOF) 11 m Prim IRVA Si Si No No 7 m Inv Otitis si Si No Si Si No

35 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM TC Absc/ Afect Impl Qx Etiolog ATB iv Empir Aitor Si Si/Si si H. influenz Cefota + Rifam Joel Si No/Si Mir S. pyog Cefota + Rifam Clara Si Si/No Punc S. pneum y S. epiderm metir Cefota + Clinda David No -- No -- Amox- Clav + Rifam ATB iv post Ampi + Rifam Cefota + Rifam Cefota + Clinda Amox- Clav (AC) Día s iv ATB al alta 10 Amoxi + Rifam 7 Amoxi + Rifam Días vo (pend) Rif 2 sem Amox 2m Total días tto (pend) Amox AC Valeria Si No/No Punc SCN Cefota Cefota 7 AC 5 12

36 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM AITOR. 10 m. Mastoiditis y tumefacción zona de implante. TAC Peñascos: Cambios postquirúrgicos en mastoides izquierda con extensa solución de continuidad en la cortical externa. Ocupación por densidad de partes blandas de oido medio y celdillas mastoideas con extensión a partes blandas retroauriculares a través del defecto óseo referido. Tanto en la mastoides como en partes blandas se aprecian respectivas focos hipocaptantes de 9 x 5 mm y de 12 x10 mm respectivamente sugestivos de abscesos. Los cables del implante coclear se rodea la colección mastoidea y sitúan adyacente al margen interno la colección retroauricular

37 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM JOEL. 33m. Mastoiditis sin absceso. TAC Peñascos: aumento del grosor del tejido celular subcutáneo que, desde el área supraauricular se extiende antero inferiormente, con áreas lineales hipodensas traduciendo necrosis sin que existan colecciones. Ocupación del CAE, oído medio, las celdillas mastoideas y el antro. Aparentemente la estructura ósea adyacente, salvo las de los implantes, se encuentra respetada sin que existan formación de abscesos tanto extra como intracraneales. Opacificación de los senos maxilares. Artefactos debido a los implantes

38 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM Clara. 20m. Mastoiditis y absceso sin afectación de implante. TAC Peñascos: se describen cambios secundarios a implante coclear bilateral y petrosectomía subtotal. En el lado derecho parece identificarse una colección de aproximadamente mm que asocia celulitis subcutánea con infiltración de los planos grasos adyacentes, se extiende distalmente, inmediatamente caudal al implante. A valorar evolutivamente.

39 MASTOIDITIS E IC Casos clínicos HGM Valeria. 21 m. Mastoiditis sin absceso. TAC Peñascos Se observa ocupación por material densidad partes blandas del oído medio derecho y celdillas mastoideas en relación a cambios inflamatorios que se extienden a tejido celular subcutáneo retroauricular sin identificarse clara imagen de colección ni afectación ósea. Se visualizan algunas imágenes ganglionares en espacio V derecho probablemente reactivas Conclusión: Otomastoiditis derecha no complicada en paciente con implante coclear.

40 MASTOIDITIS E IMPLANTES COCLEARES PROPUESTA DE ABORDAJE Y TRATAMIENTO

41 Propuesta de abordaje y tratamiento Clínica compatible con mastoiditis ipsilateral al IC Anamnesis completa Infecciones y pauta atb previos. Datos de afectación del implante (dolor con la estimulación, mala adherencia del receptor, etc) Descartar afectación SNC signos de afectación meníngea o focalidad neurólogica ORL Realización de analítica con hemocultivo e INGRESO con antibioterapia iv +/- corticoides.

42 Propuesta de abordaje y tratamiento Valoración por especialista ORL ABSCESO? Pruebas de imagen Si Inscisión y drenaje postauricular +/- drenaje de OM Miringotomía + DTT Analísis y cultivo: Si Miringot + DTT No OMA? No Vigilancia estrecha TAC (+ contr) ECO? Indicado excepto en casos de cuadro clínico claro y leve, sin ningún signo de alarma. PCR universal, GRAM Cultivo aerobios y anaerobios (medio específico, no torundas) Mala evolución u OMA post Buena evolución

43 Propuesta de abordaje y tratamiento Tratamiento iv Antibioterapia empírica - Sin afectación IC ni infección SNC: Amoxicilina/Clavulánico - Con afectación IC evidente o hasta descartar afectación (TAC): Amoxicilina/Clavulánico + Rifampicina - Si sospecha infección SNC: Cefotaxima + Rifampicina - Si sospecha S. pyogenes o S. aureus Clindamicina + Rifampicina Antibioterapia dirigida - Sin afectación IC: Según antibiograma, desescalar. - Con afectación IC: Según antibiograma, añadiendo siempre Rifampicina (si S). Tratamiento oral: Antibioterapia empírica - Sin afectación IC: Amoxi/Clav o Clindamicina (si sospecha S. pyogenes o S. aureus). - Con afectación IC: Añadir además Rifampicina Antibioterapia dirigida - Sin afectación IC: Según antibiograma, desescalar. - Con afectación IC: Según antibiograma, añadiendo siempre Rifampicina (si S).

44 Propuesta de abordaje y tratamiento Duración tratamiento: Duración tratamiento iv: - Sin afectación IC: 7 días. - Con afectación IC: 10 días. Duración tratamiento vo: - Sin afectación IC: 3 sem. - Con afectación IC sin retirarlo: 2-6 meses. - Si absceso, osteomielitis o afectación IC retirado: 4-6 sem. Dosis fármacos habituales: Guía ABE, 2014 Amoxicilina/ácido clavulánico (AC 10:1) IV: 150 mg/kg/día (de amox), en 3-4 d Amoxicilina/ácido clavulánico, VO: 80 mg/kg/día (de amox) en 3 d Cefotaxima, IV: mg/kg/día, en 3 dosis Ceftazidima, IV: mg/kg/día, en 3 dosis Ceftriaxona, IV: 50 mg/kg/día, en 1 dosis Clindamicina, IV: 40 mg/kg/día, en 3 dosis Cloxacilina, IV: mg/kg/día, en 4 dosis Rifampicina IV o VO: mg/kg/día, 1-2 dosis. Vancomicina, IV: 40 mg/kg/día, en 4 dosis

45 Conclusiones La Mastoiditis Aguda en los niños es una patología que se ha incrementado en los últimos años debido a diferentes factores (uso inadecuado de antibióticos, trat. Insuficientes, vacunación..) Su abordaje debe ser multidisciplinario (Pediatras, ORL) Es necesario unificar criterios diagnósticos y establecer protocolos de actuación conjuntos para instaurar el tratamiento de forma precoz y evitar las posibles secuelas y complicaciones de esta patología

46 Bibliografía Mastoiditis Alkhateeb, Ahmed, et al. "Outpatient management of pediatric acute mastoiditis." International journal of pediatric otorhinolaryngology 102 (2017): Chesney, Jason, Angela Black, and Daniel Choo. "What is the best practice for acute mastoiditis in children?." The laryngoscope (2014): Cohen, R., et al. "Antimicrobial treatment of ENT infections." Archives de Pédiatrie (2017): S9-S16. Chesney, Jason, Angela Black, and Daniel Choo. "What is the best practice for acute mastoiditis in children?." The laryngoscope (2014): McMullan, Brendan J., et al. "Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines." The Lancet Infectious Diseases 16.8 (2016): e139-e152. Paramás, A. Rodríguez, et al. "Mastoiditis aguda infantil. Estudio retrospectivo y revisión de la literatura." Acta Otorrinolaringológica Española 57.4 (2006): Laulajainen-Hongisto, Anu, et al. "Bacteriology in relation to clinical findings and treatment of acute mastoiditis in children." International journal of pediatric otorhinolaryngology (2014): Van den Aardweg MT, Rovers MM, de Ru JA, et al. A systematic review of diagnostic criteria for acute mastoiditis in children. Otol Neurotol 2008; 29:751. Zanetti, Diego, and Nader Nassif. "Indications for surgery in acute mastoiditis and their complications in children." International journal of pediatric otorhinolaryngology 70.7 (2006): Spratley, Jorge, et al. "Acute mastoiditis in children: review of the current status." International journal of pediatric otorhinolaryngology 56.1 (2000): Psarommatis, Ioannis M., et al. "Algorithmic management of pediatric acute mastoiditis." International journal of pediatric otorhinolaryngology 76.6 (2012): Thompson, Paula Louise, et al. "Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study using the United Kingdom general practice research database." Pediatrics (2009): Pont, Elena, and Miguel Mazón. "Indicaciones y hallazgos radiológicos de la otitis media aguda y sus complicaciones." Acta Otorrinolaringológica Española 68.1 (2017): Pritchett, Cedric V., and Marc C. Thorne. "Incidence of pediatric acute mastoiditis: " Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery (2012): van den Aardweg, Maaike TA, et al. "A systematic review of diagnostic criteria for acute mastoiditis in children." Otology & Neurotology 29.6 (2008):

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48 Muchas gracias Elena Paredes González (Adjunta de Pediatra) Gracia Aránguez Moreno (Coord. Servicio ORL H.U. Gregorio Marañón)