PRESENTACION DEL CASO:

Transcripción

1 TITULO: Diagnostico diferencial por estudios de medicina nuclear de proceso infeccioso vs persistencia tumoral en un paciente con otitis crónica y carcinoma epidermoide de cabeza y cuello INTRODUCCIÓN: Los procesos tumorales e infecciosos de cabeza y cuello son condiciones patológicas que pueden representar un diagnóstico diferencial complejo. Las técnicas tomográficas de imagen morfológica (CT y RM) han permitido, de manera precisa, la identificación y caracterización de estas patologías; permitiendo un diagnóstico y tratamiento oportunos 1. Sin embargo, en la presencia de alteraciones anatómicas previas, su desempeño diagnostico se ve comprometido y pueden no distinguir lesiones agregadas o caracterizar la naturaleza de estas; contribuyendo de forma limitada en la toma de decisiones clínicas. Es en este contexto, que los estudios funcionales y moleculares propios de la medicina nuclear, pueden contribuir importantemente a la obtención de respuestas clínicas, al hacer una evaluación que va mas allá de simplemente interrogar el como se ve un lesión, y enfocarse en que es lo que esta haciendo ese tejido; lo que les permite insertarse exitosamente -a los estudios de medicina nuclear- adecuadamente en el algoritmo diagnóstico de este tipo de entidades. A continuación se presenta el caso de un paciente con antecedente de carcinoma epidermoide de canal auditivo, en el que las técnicas diagnósticas de medicina nuclear con 99m Tc-ubiquicidina y 99m Tc-MIBI fueron decisivas para el manejo. PRESENTACION DEL CASO: Paciente masculino de 72 años de edad, que inició con hipoacusia progresiva, tinitus y secreción serosa por conducto auditivo externo de oído izquierdo, con incremento gradual del dolor, para lo que recibió tratamiento médico en varias ocasiones sin presentar mejoría. Se le realizó biopsia y subsecuentemente resección de un tumor con diagnóstico oncológico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado acantolítico. El primer estudio con el que contamos, posterior a la cirugía, es una resonancia magnética nuclear que se muestra a continuación: Corte coronal en T1 + contraste paramagnético

2 En esta imagen se observa una lesión sólida que presenta realce con el medio de contraste en hemicuello izquierdo, así como en el conducto auditivo ipsilateral y pabellón auricular (flecha); sin poder diferenciarse entre lesión residual y cambios fibrocicatrizales. Ante el riesgo de recurrencia, considerándose la extensión en tejidos blandos, se dio tratamiento con radioterapia a dosis de Gy a primario y cuello ipsilateral, desarrollando mucositis grado 2 y radiodermitis 1. Durante el seguimiento del paciente, presentó otorrea fétida y dolor intenso en la región, por lo que se solicitó un estudio híbrido de tomografía por emisión de fotón único fusionado con tomografía computada (SPECT/CT) con 99m Tc-ubiquicidina, sin medio de contraste, para determinar la presencia de proceso infeccioso. Observamos corte axial representativo (CT con ventana de tejidos blandos) a continuación: Se observa captación incrementada y anormal del radiotrazador de forma difusa en oído medio izquierdo, conducto auditivo externo izquierdo y celdillas mastoideas izquierdas, dichas estructuras presentan perdida de su neumatización por observarse ocupadas con material que presenta densidad de tejidos blandos, dichos hallazgos son compatibles con proceso infeccioso (flecha). Así mismo, se observa captación incrementada y anormal del radiotrazador de forma difusa en espacio masticador izquierdo y en piel y tejido celular subcutáneo suprayacente a seno maxilar derecho, dichos hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio en el campo de radioterapia (estrellas). El paciente fue hospitalizado, se realizó cultivo de la secreción de conducto auditivo externo y se reporto crecimiento de S. Pyogenes, por lo que recibió tratamiento antimicrobiano según sensibilidad. Posterior a la resolución del cuadro infeccioso y ante la duda diagnóstica de persistencia de actividad tumoral, se realizó un estudio híbrido de tomografía por emisión de fotón único fusionado con tomografía computada (SPECT/CT) con 99m Tc-MIBI (Metoxi-isobutil-isonitrilo), sin contraste intravenoso. Observamos corte axial representativo (CT con ventana de hueso) a continuación:

3 Se observa ausencia de captación anormal del radiotrazador en estructuras del hemicuello izquierdo, estos hallazgo son negativos para la presencia de actividad tumoral maligna. Así mismo se aprecia acumulación difusa del radiotrazador en campo de radioterapia compatible con proceso inflamatorio en resolución (flechas). En vista del resultado de este estudio, el paciente se encuentra actualmente en vigilancia 2. DISCUSIÓN: La resonancia magnética nuclear tiene una excelente resolución para definir, en el caso de otitis media crónica, la extensión de la enfermedad a nivel intracraneal, como son el empiema subdural y epidural, vasculitis, meningitis y abscesos. Sin embargo, no es un estudio útil para valorar respuesta a tratamiento, debido a que el edema puede persistir por muchos meses a pesar de la cura microbiológica 3. Por esta razón, en el manejo diagnóstico de los pacientes con infecciones crónicas, han tomado importancia los estudios de medicina nuclear. En este caso se utilizó el radiotrazador 99m Tc- ubiquicidina 29-41, que es un fragmento de péptido antimicrobiano sintético, aislado del citosol de macrófagos activados, que se une a los aniones de la membrana celular de los microbios en los sitios de infección, por lo que logra discriminar entre infección bacteriana e inflamación, llegándose a reportar una sensibilidad del 100%, especificidad del 80%, con exactitud diagnóstica del 94.4% 4. En el caso de nuestro paciente, pudimos identificar la presencia de osteomielitis y otitis crónica, y de esa manera modificar el plan terapéutico que se estaba llevando. Para la evaluación de persistencia tumoral se utilizó 99m Tc-metoxiisobutil-isonitrilo (MIBI), cuya captación ocurre por difusión pasiva, concentrándose en las mitocondrias; con mayor captación en zonas con mayor metabolismo; de ahí que nos permita evaluar, como en el caso de nuestro paciente, la persistencia de actividad tumoral aún en sitios con cambios morfológicos que dificultan la caracterización anatómica de la lesión 5. CONCLUSIÓN: Los estudios de imagen funcional y molecular de medicina nuclear son herramientas diagnosticas valiosas en la evaluación de pacientes con alteraciones morfológicas secundarias al tratamiento que limitan la precisa determinación etiológica de las anormalidades observadas en estudios de

4 imagen morfológica o estructural. Es necesario tener presente la relevancia del incremento del flujo sanguíneo regional al interpretar imágenes de medicina nuclear con radiotrazadores que tienen una predominante biodistribución vascular como el 99m Tc-ubiquicidina para evitar resultados falsos positivos. REFERENCIAS:

5 1 Kastrup, O, Wanke I, Maschke M. Neuroimaging of infections, NeuroRx, 2005; 2: Archivos INCan, Lew DP, Waldvogel FA, Osteomyelitis, Lancet 2004; 364: Saeed M, Qaissar A, Irfunullah J, et. al. Antimicrobial Peptide 99m Tc- Ubiquicidina as human infection- imaging agent: clinical trial, The Journal of Nuclear Medicine, 2005; 46(4): Ziessman H, O Malley J, Thrall J. The requisites, Nuclear Medicine, 4ª ed, Elsevier, EEUU, 2013.