MÓDULO 2. Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable. Casos clínicos PRESENCIAL

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1 MÓDULO 2 PRESENCIAL Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable Casos clínicos

2 De fármacos orales a inyectables: Finalidad Conocer cómo solventar las barreras de los pacientes al inicio del tratamiento con inyectables (GLP 1, Insulinas) Conocer qué es un GLP 1, su rol en el tratamiento en la DM2 y cuál es la misión de la enfermera en el inicio y seguimiento de los pacientes con esta terapia Conocer las recomendaciones para iniciar tratamiento insulínico y las estrategias de intensificación para alcanzar objetivos individualizados Establecer un plan de cuidados individualizado según patrón insulínico de los pacientes

3 Tabla de PUNs & PENs PUNs PENs RECURSOS Y ACCIONES Superar miedos y mitos sobre el uso de inyectables Habilidades de comunicación: entrevista motivacional Realización curso de habilidades bio psico sociales Pero si no es insulina por qué me tengo que inyectar? Superar barreras sobre el uso de la insulina y sus consecuencias Conocer que es un GLP 1 y aplicar un plan de cuidados según sus características Conocer la acción y efecto de las insulinas y establecer plan de cuidados personalizado Consensos de las principales sociedades científicas. Revisión guías terapéuticas Miedo a las hipoglucemias Conocimiento y manejo de las complicaciones del tratamiento de la diabetes: hipoglucemias y lipodistrofias Revisión de consensos y guías del manejo del paciente con DM

4 1 er. CASO CLÍNICO: inicio de tratamiento con GLP 1 A Paco de 51 años, le diagnosticaron DM2 hace dos años, su oficio es la jardinería. Casado y padre de 3 hijos, confiesa que le ha costado acostumbrarse a las recomendaciones, sobre todo dietéticas que le aconsejaba su enfermera. El tratamiento que sigue es: metformina a dosis máxima. Tiene un IMC = 31 kg/m 2 ; PA = 106 cm. Además de su trabajo realiza actividad física: camina min 2 3 veces a la semana, sobre todo Sábados y Domingos. No presenta ningún otro factor de riesgo, dejó de fumar hace 5 años y sus cifras de TA están dentro de rango normal. En la última analítica resalta una GB de 196 mg/dl, HbA1c de 8,4%, y HDL c de 28 mg/dl. Hace 6 meses su HbA1c era de 8,2%. DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; IMC: Índice Masa Corporal; PA: Perímetro Abdominal; TA: Tensión Arterial; GB: Glucosa Basal; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; HDL c: Lipoprotreína de Alta Densidad

5 Problem Based Learning (PBL) Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en este paciente? Cuáles son las estrategias farmacológicas tras el uso de metformina en monoterapia? Cuáles son los fármacos más adecuados para utilizar en personas con diabetes y obesidad?

6 Cuál debería ser su objetivo de control glucémico? Más estricto Menos estricto 6% 7% 8% Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo Factores psicosociales Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo Riesgo de hipoglucemia Bajo Moderado Alto Edad del paciente (años) Duración de la DM (años) Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave Comorbilidad Complicaciones vasculares establecidas Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular: Ninguna Incipiente Avanzada 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% Modificado de Ismail Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154(8):554 9

7 Algoritmo de tratamiento de la DM2 modificado del propuesto por la ADA/EASD Una aproximación centrada en el paciente. ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes Modificada de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35(6):

8 Qué tratamiento antidiabético es mejor? RedGDPS. Diabetes Práctica 2014;5: Disponible en:

9 Presentación del caso clínico El paciente no ha alcanzado los objetivos prefijados con metformina en monoterapia, por lo que se decide introducir terapia combinada con otro fármaco antidiabético. Nuestro paciente es obeso, con una actividad laboral activa y además realiza ejercicio físico regularmente, por lo que deberemos valorar este aspecto a la hora de añadir otro fármaco. Se decide introducir terapia combinada con un agonista de los receptores de GLP 1. Este grupo de fármacos presentan un bajo riesgo de hipoglucemia, producen pérdida de peso y dada su eficacia podría permitirnos alcanzar el objetivo de HbA1c prefijado.

10 Inyectables no insulínicos: GLP 1 NOMBRE % HOMOLOGÍA AL GLP HUMANO Liraglutida 97% MECANISMO PRINCIPAL Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón FRECUENCIA DE LA DOSIS Una vez al día Lixisenatida 50% Inhibe el vaciado gástrico Una vez al día Exenatida 53% Inhibe el vaciado gástrico Dos vez al día Exenatida LAR 53% Albiglutida (aprobada en Europa) 96% Dulaglutida (aprobada en Europa) 93% Semaglutida (fase 3 de investigación) Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Aumenta la secreción de la insulina, disminuye el glucagón Una vez a la semana Una vez a la semana Una vez a la semana Una vez a la semana

11 Características de los agonistas de los receptores del GLP 1 EXENATIDA LIXISENATIDA LIRAGLUTIDA EXENATIDA LAR DULAGLUTIDA ALBIGLUTIDA Disminución de la HbA1c Disminución PPG 0,94% a 1,18% 0,7 % a 0,92% 0,8% a 1,4% 0,9% a 2% 0,71% a 1,59 % 0,76% a 1,04% Disminución GA Tolerabilidad Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Dosis mcg/día mcg/día 0,6 1,8 mg/día 2 mg/semana Náuseas y vómitos 0,75 1,5 mg/semana Náuseas y vómitos mg/semana Frecuencia de administración Vía de administración Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas 1 vez a la semana 1 vez a la semana 1 vez a la semana Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Presentación Solución inyectable de 0,25 mg/ml Solución inyectable de 0,50 mg/ml Solución inyectable de 0,5 mg/ml 2 mg polvo y disolvente para suspensión inyectable Solución inyectable de 0,75mg en 0,5 ml 30 mg polvo y disolvente para solución inyectable GA: Glucemia en Ayunas

12 Abordaje de terapias inyectables El miedo a las inyecciones en general, incluye dos aspectos fundamentales: Miedo al dolor Fobia a las agujas

13 Cuando los inyectables son GLP 1: Consejos prácticos Presente el dispositivo: haga hincapié en la facilidad de la dosificación (dosis preestablecidas), el tamaño tan reducido de las agujas, en algún caso el paciente ni siquiera las visualiza. NO provocan hipoglucemias. Refiera la posibilidad de la DISMINUCIÓN de peso. La FLEXIBILIDAD en los horarios de administración.

14 Inicio de Terapia con Insulinas Viaje del paciente en un punto de inflexión de mayor impacto

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16 Chelo es una paciente de 70 años con DM2 desde hace 15 años. Hace 2 años el control de su enfermedad empeoró, desde entonces está en tratamiento con insulina. Oigamos a Chelo hablar sobre el momento en que le comunicaron la necesidad de inyectarse y lo que recuerda de aquella experiencia.

17 2ª Caso clínico: inicio de terapia insulínica (2 años antes) Chelo era una paciente de 68 años con DM2 de 13 años de evolución. Estaba en tratamiento con metformina asociada a DPP 4 y repanglinida. Hacia más de 6 meses que sus HbA1c no bajaban de 8,7%. Su equipo de salud le comunicó la necesidad de iniciar tratamiento con insulina. DPP 4: Dipeptidil Peptidasa 4

18 Problem Based Learning (PBL) Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en esta paciente? Qué estrategias de insulinización es la más adecuada con esta paciente?

19 Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes CONTROL GLUCÉMICO: HbA1c < 7% Glucemia capilar preprandial Glucemia capilar postprandial mg/dl < 180 mg/dl Presión arterial: < 140/90 CONTROL LIPÍDICO: (< 130/80 en jóvenes) Colesterol LDL Triglicéridos Colesterol HDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M) ABANDONO DEL TABACO LOGRAR Y MANTENER UN PESO ADECUADO HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad; HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad; ECV: Enfermedad Cardiovascular American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1 s93

20 Cuál debería ser su objetivo de control glucémico? Más estricto Menos estricto 6% 7% 8% Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo Modificado de Ismail Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154: Factores psicosociales Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo Riesgo de hipoglucemia Bajo Moderado Alto Edad del paciente (años) Duración de la DM (años) Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave Comorbilidad Complicaciones vasculares establecidas Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular: Ninguna Incipiente Avanzada 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6% 8% 7% 6%

21 EDAD DURACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS, PRESENCIA DE COMPLICACIONES O COMORBILIDADES HbA1c OBJETIVO 65 años Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%* > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves < 8,0% 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0% años > 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0 8,0% Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5% ** > 75 años < 8,5% ** * Puede plantearse un objeto de HbA1c 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c. Basado en: Ismail Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:

22 Indicaciones para la insulinización en DM2 Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%) a pesar de estar con dosis máximas de tratamiento. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda. Glucocorticoides. Embarazo. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.

23 Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015 Inyecciones Insulina basal (normalmente con metformina +/ otro antidiabético) Complejidad 1 Comienzo: 10 UI/día o 0,1 0,2 UI/Kg/día Ajuste: 10 15% o 2 4 UI una dos veces/semana hasta alcanzar GA Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis 4 UI o 10 20% Baja 2 Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar la basal, la misma can dad Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% unados veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o 10 20% Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5 UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con aglp 1) Cambiar por insulina premezcla dos veces al día Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% unados veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI Moderada Si no está controlado, considerar bolo basal Añadir 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo basal) Si no está controlado, considerar bolo basal 3+ Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar la basal la misma can dad. Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% una dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o 10 20%. Alta Flexibilidad American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41 s48 Más flexible Menos flexible

24 SU: Sulfonilureas; idpp 4: inhibidores de la deipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP 1: péptido similar al glucagón 1 Sociedad Española de Diabetes. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1 e9.

25 Recomendaciones para la insulinización en DM2 Insulina basal de inicio + ADOs Dosis bajas de inicio (fijas o según peso corporal) NPH/análogos: Hipoglucemias nocturnas Horario de administración Dosis total Ajustar según glucemia basal HbA1c a los 3 meses ADOs: Antidiabéticos Orales

26 Tipos de insulina basal Tipo Comienzo de acción Acción máxima Duración de la acción NPH 2 4 h 4 6 h h Glargina 2 4 h Sin pico h Detemir 2 4 h Sin pico h

27 Problem Based Learning (PBL) Si la insulina basal elegida es glargina o detemir en una sola dosis al día cuál sería el plan de cuidados a aplicar? Si la insulina basal elegida es NPH/NPL (insulinas intermedias) en una sola dosis/día cuál sería el plan de cuidados a aplicar? Si la insulina Basal es NPH/NPL en dos dosis al día qué Plan de cuidados tendremos que aplicar conjuntamente con la/el paciente?

28 Personalizando planes de cuidados En los planes de cuidados es imprescindible que se incluya: Técnica correcta de inyección subcutánea. Nº de ingestas de HC/día y elección del tipo de planes de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta por raciones). Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina como de ingestas. Nº y frecuencia de Autoanálisis. Prevención y tratamiento de hipoglucemias.

29 Insulinas basales: 1 sola dosis

30 Plan de cuidados (I) Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta administrada en una sola dosis: Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse solo si las glucemias postcenas son bajas, y 3 comidas durante el día sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexible. Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento.

31 Plan de cuidados (I) Si la insulina es NPH/NPL, administrándola por la mañana: Además del desayuno, comida y cena, un suplemento a media mañana para evitar posibles hipoglucemias en las horas cercanas a la comida del mediodía*. Si la insulina basal (intermedia) es NPH/NPL, administrándola por la noche: incluir un refrigerio a la hora de acostarse para evitar hipoglucemias nocturnas. Los horarios de administración de las insulinas basales, análogos de lenta o intermedias, es aconsejable que sean fijos. *en cualquier caso, son las glucemias del paciente lo que priorizará las recomendaciones.

32 Insulina basal Dos veces al día Horas Horas

33 Plan de cuidados (II) Nº de ingestas de CH/día, cinco: desayuno, media mañana, comida, cena y resopón. Cantidades fijas de raciones en cada ingesta. Horarios tanto de administración de insulina como de ingestas de comidas poco flexibles. Aconsejable fijos. Tendencia a hipoglucemias en las horas cercanas a la comida de mediodia y nocturnas (2 3 am). CH: carbohidratos

34 Si con la insulina basal no conseguimos cumplir los objetivos fijados. Intensificación de tratamiento. Problem Based Learning (PBL) Qué estrategias de intensificación del tratamiento se pueden utilizar si no se alcanzan los objetivos fijados? Qué planes de cuidados deben acompañar a los distintos tipos de tratamiento insulínico?

35 Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015 Inyecciones Insulina basal (normalmente con metformina +/ otro antidiabético) Complejidad 1 Comienzo: 10 UI/día o 0,1 0,2 UI/Kg/día Ajuste: 10 15% o 2 4 UI una dos veces/semana hasta alcanzar GA Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis 4 UI o 10 20% Baja 2 Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar la basal, la misma can dad Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% unados veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o 10 20% Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5 UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar prueba inicial con aglp 1) Cambiar por insulina premezcla dos veces al día Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% unados veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI Moderada Si no está controlado, considerar bolo basal Añadir 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo basal) Si no está controlado, considerar bolo basal 3+ Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar la basal la misma can dad. Ajuste: dosis 1 2 UI o 10 15% una dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre. Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; dosis correspondiente 4 UI o 10 20%. Alta Flexibilidad American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41 s48 Más flexible Menos flexible

36 Tipos de insulinas. Presentaciones INSULINA VIALES JERINGA PRECARGADA (bolígrafos)* Inicio Pico máximo Duración Aspecto ASPART a NovoRapid Flexpen PRANDIALES ULTRARRÁPIDAS LISPRO a Humalog Humalog KwikPen GLULISINA a Apidra Apidra Solostar m 1 2 h 3 5 h Claro BASALES MEZCLAS** RÁPIDA INTERMEDIAS PROLONGADAS RÁPIDA + NPH ASPART + NPA*** NPH Actrapid Humulina Regular Actrapid Innolet 30 m 2 4 h 6 h Claro Insulatard Humulina NPH Insulatard FlexPen Humulina NPH KwikPen 1 2 h 4 8 h 12 h Turbio NPL a Humalog Basal KwikPen 1 2 h 4 8 h 12 h Turbio GLARGINA a Lantus Lantus Solostar 1 2 h Sin pico h DETEMIR a Levemir Flexpen Levemir Innolet 1 2 h Sin pico h Mixtard 30 Humulina 30/70 Mixtard 30 Innolet Humulina 30/70 KwikPen 30 m Doble 12 h NovoMix 30 Flexpen NovoMix 50 Flexpen min Doble 12 h NovoMix 70 Flexpen Claro Claro Turbio Turbio LISPRO + NPL Humalog Mix 25 KwikPen Humalog Mix 50 KwikPen min Doble 12 h Turbio a Análogo de insulina *Plumas o bolígrafos: Su nombre consta de 2 palabras: la 1ª se refiere al nombre comercial de la insulina. La 2ª es el nombre del tipo dispositivo (bolígrafo) **Mezclas: el número que aparece (si sólo hay 1) o el primero que aparece (si hay 2). Hace referencia a la proporción de insulina prandial que lleva la mezcla. ***NPA es un análogo de acción intermedia que no existe comercializado por si mismo, pero sí en esta mezcla. Su perfil es como el de NPH y NPL.

37 Perfil farmacocinético Análogo rápido (inicio ; pico 1 2 h; 3 5 h de duración) Rápida (inicio 30 ; pico 2 4 h; 5 8 h de duración) NPH/NPL (inicio 1 2 h; pico 4 8 h; h de duración) Análogo basal: Glargina ~ 24 h de duración Detemir ~ 18 h de duración 8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

38 Intensificación del tratamiento con insulina Cuando se alcance la glucemia basal objetivo, pero la HbA1c continúe elevada 3 6 meses después del ajuste de la dosis de insulina basal, se monitorizarán las glucemias posprandiales y si estas están elevadas se procederá a la intensificación del tratamiento añadiendo insulina prandial. Existen varias alternativas terapéuticas disponibles para intensificar el tratamiento con insulina y tratar de controlar las glucemias posprandiales. Basal plus Insulinas premezcladas Bolo basal

39 Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta basal plus Insulina Plasma ( U/mL) Desayuno Comida Cena Aspart Glulisina Lispro Rápida 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Tiempo Glargina o Detemir o NPH o NPL

40 Plan de cuidados (III) Mantener mismos cuidados que en el Plan (I) si Insulina Basal en una sola dosis: Habitualmente se aconseja usar análogos de lentas o NPH/NPL en una sola dosis. Mantener mismos cuidados que en el plan (II) si usamos insulina basal en dos dosis de NPH/NPL/día. Asegurarse la ingesta de CH (raciones fijas) en aquella comida en que se administre la insulina rápida.

41 Intensificación del tratamiento con insulina. Insulinas premezclas 75 Desayuno Comida Cena Insulina Plasma ( U/mL) Premezclas 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Tiempo

42 Plan de cuidados (IV) Valorar riesgo de hipoglucemias o el aumento de peso frente a las otras pautas. Horarios de ingestas y de administración de insulinas regulares (fijos). Número de ingestas: 5 6/día: Desayuno media mañanacomida merienda (*obligado si usamos 3 mezclas/día) cena y resopón. Nº de Raciones de CH fijas. VENTAJAS: menos errores de dosificación, menor número de inyecciones.

43 Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta Bolo Basal 75 Desayuno Comida Cena Insulina Plasma ( U/mL) Aspart Glulisina Lispro Rápida Aspart Glulisina Lispro Rápida Aspart Glulisina Lispro Rápida Insulina basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Tiempo

44 Pero para tener alguna garantía de éxito Establecer planes de cuidados atendiendo a: Conocimientos e implicación del equipo de salud Características del paciente y nivel de manejo Adherencia Sin estas premisas, el tratamiento bolo/basal se convierte simplemente en utilizar múltiples dosis de insulina, sin garantizar la mejora de los objetivos fijados. Farmer A, et al. Diabet Med. 2005;22(10):1372 8; M Vidal, et al. Av Diabetol. 2010; 26 (Supl1): S15 28; Cavanaugh K, et al. Ann Intern Med. 2008;148(10):737 46

45 Plan de cuidados. Nivel básico de aprendizaje (Modificación de insulinas por el equipo de Salud) Contenidos del programa educativo básico para pacientes en terapia bolo/basal: Enseñanza de dieta por equivalencias. Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. Enseñanza de las insulinas a utilizar. Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial.

46 Plan de cuidados. Nivel medio de aprendizaje Contenidos del programa educativo nivel medio para pacientes en terapia bolo/basal: Enseñanza de dieta por equivalencias. Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. Enseñanza de las insulinas a utilizar. Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial. Enseñanza del concepto del Factor de Sensibilidad a la Insulina: 1800/dosis total insulina diaria (basal + bolos prandiales). Elaboración personalizada del algoritmo de modificación de Insulinas prandial, según glucemias preprandiales. Individualizar número y frecuencia de autoanálisis. Enseñanza para interpretación/modificación según resultados glucémicos. DAFNE Study Group. BMJ. 2002;325(7367):746; Vidal M, et al. Av Diabetol. 2006; 22(4):262 68; Jansá M, et al. Actividad Dietética (Barc). 2004;22:20 8; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl.1): ; Ampudia Blasco FJ, et al. Av Diabetol. 2005; 21 (2): ; Owens, et al. Practical Diabetes Int. 2009; 26:70 7; Merchante Á. Av Diabetol. 2010; 26: Amaya M, et al. Guía Práctica de Autoanálisis en diabetes. 1ª edic American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl. 1): s17 18.

47 Recomendaciones: nº y frecuencia de autoanálisis: Factores a tener en cuenta El autoanálisis es una herramienta educativa individualizar según: Tipo de DM Tipo de tratamiento administrado Edad y expectativa de vida Tiempo de evolución de la diabetes Grado de control de la enfermedad Situaciones especiales como: Períodos de inestabilidad metabólica Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, ) Cambios de tratamiento de la DM Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia) Embarazo o planificación de embarazo Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos, etc.)

48 Recomendaciones SED 2010 Frecuencia de autoanálisis en diabetes no gestante Menéndez E, et al. Consenso sobre la automedición de la glucemia capilar. Grupo de trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED, 2010

49 Pacientes con diabetes en tratamiento con Insulina Basal (Control estable) DÍA ANTES DEL DESAYUNO L X M MX X J V X

50 Pacientes con Insulina Basal y control inestable DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA 2 H POSTCOMIDA ANTES DE LA CENA 2 H POSTCENA L X X X M MX J X X X X V S X X X X X X

51 Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo Basal a dosis fijas y control estable DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA 2 H POST COMIDA ANTES DE LA CENA 2 H POST CENA L X X X J X X X X

52 Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo Basal a dosis fijas y control inestable DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA 2 H POST COMIDA ANTES DE LA CENA 2 H POST CENA L X X X MX X X X X V X X X D X X X X (*) X X X X X X (*) Día previo a la consulta

53 Pacientes en tratamiento Bolo Basal y modificación de insulinas por parte del paciente DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA 2 H POST COMIDA ANTES DE LA CENA 2 H POST CENA L X X X X M X X X X MX X X X X J X X X V X X X X X X S X X X D X X X X L X X X X M X X X X Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis

54 Personas en tratamiento Bolo Basal y control inestable DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO ANTES DE LA COMIDA 2 H POST COMIDA ANTES DE LA CENA 2 H POST CENA L X X X X M X X X X MX X X X X J X X X V X X X X X X S X X X D X X X X L X X X X M X X X X Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis y revisión por equipo de salud en 15 días máximo.

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