ARTÍCULOS ORIGINALES

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1 MEDISAN 1999;3(2):5-10 ARTÍCULOS ORIGINALES Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora ANEURISMAS INTRACRANEALES MÚLTIPLES 1 Dr. Raúl Mario Calás Fernández, Dra. Noelia Balbuena Ulloa 2 y Dr. Raúl Mario Calás Balbuena. 3 Resumen Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 22 pacientes con aneurismas intracraneales múltiples de un total de 150 tratados por esa causa en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999, con predominio del sexo femenino y de las edades de 40 a 60 años. A diferencia de otras épocas, en que los pacientes eran dados de alta y jubilados, el tratamiento quirúrgico actual de estas lesiones mejora el pronóstico y la calidad de vida de los afectados por ellas. Descriptores : ANEURISMA CEREBRAL/cirugía. Mundialmente, las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las principales causas de muerte. En Cuba ocupan el tercer lugar en esa relación, con primacía 1 de las hemorragias cerebrales. Un número importante de pacientes que sufren una hemorragia subaracnoidea, tienen más de un aneurisma. Su tratamiento fue motivo de controversia en cuanto a considerar aquellas lesiones que resultaban asintomáticas (aneurismas no fisurados), pues sólo se aceptaba el tratamiento quirúrgico de todos los aneurismas cuando se encontraban en la misma área de la craneotomía realizada Especialista de I Grado en Neurocirugía. 2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. 3 Médico de Medicina Familiar. Los avances de la microcirugía, la anatomía microquirúrgica y la neuroprotección anestésica han garantizado el clipaje de todos los sacos aneurismáticos, con independencia de su localización. En nuestro Servicio, 20 años atrás, los pacientes con aneurismas múltiples no eran operados: la conducta médica consistía en determinar su egreso y recomendar su jubilación. Hoy tratamos quirúrgicamente todo tipo de aneurisma (sintomático y asintomático) con buenos resultados, razón por la cual decidimos exponer nuestra experiencia al respecto en el presente trabajo.

2 Métodos De 150 pacientes diagnosticados como afectos de una enfermedad aneurismática en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999, un total de 22 (14,66 %) presentaron más de un aneurisma y fueron operados tardíamente de acuerdo con nuestras condiciones pero en todos los casos se realizó tratamiento quirúrgico de las lesiones (sintomáticas o no), aplicando la siguiente estrategia: 1. Un solo tiempo y una craneotomía cuando las lesiones se encontraban en un mismo hemisferio. 2. Un solo tiempo: acceso bilateral alterno. 3. Acceso bilateral en dos tiempos cuando el tiempo quirúrgico se prolongó por alguna causa. Entre las variables consideradas figuraron: edad, sexo, localización, número de aneurismas, clasificación, método terapéutico del saco y resultado al egreso. Este último se catalogó como bueno cuando los elementos arrojados por el examen neurológico eran normales; regular cuando aparecieron marcados signos neurológicos deficitarios; y malo cuando se produjo la muerte, según 2 categorías: posquirúrgico (cuando hubo una condición que influyó en el resultado final) y otras causas (cuando no se relacionaron directamente con el acto operatorio: sepsis grave y afecciones de los aparatos respiratorio y cardiovascular). Resultados La distribución por edades y sexo (tabla 1) reveló un evidente predominio del grupo de años (45,45 %) y de las mujeres (81,7 %), mientras que el número de aneurismas tratados se elevó a 45, distribuidos en 20 pacientes con 2 sacos y en una enferma con 3. Tabla 1. Pacientes según grupo etario y sexo Sexo Total Edades (en años) Femenino Masculino No. % , , , ,18 Más de ,54 Total 18(81,7 %) 4 (18,18 %) 22 -

3 En cuanto a la localización de los aneurismas (tabla 2) cabe decir que el primer lugar fue ocupado por la arteria carótida y sus ramas (73,33 %), seguida a distancia por la arteria cerebral media, la carótida intracavernosa, la comunicante anterior y la pericallosa. Con respecto a la clasificación de los aneurismas de acuerdo con su localización, en la tabla 3 se muestra la primacía de los simétricos bilaterales y no simétricos situados en más de una arteria, que estuvieron representados en igual proporción (45,45 %, respectivamente). El método de tratamiento del saco más comúnmente utilizado (tabla 4) consistió en el clipaje (68,18 %), aunque también se realizaron en menor medida el clipaje y reforzamiento y el clipaje y ligadura de la carótida. El resultado al alta se evaluó como bueno en 17 pacientes (77,27 %), regular en 1 (4,54 %) y malo en 4 (18,18 %); estos últimos por haber egresado fallecidos. Tabla 2. Localización y número de aneurismas Localización No. % Arteria carótida supraclinoidea 33 73,33 Arteria cerebral media 6 13,33 Seno cavernoso 2 2,44 Arteria comunicante anterior 2 2,44 Arteria pericallosa 2 2,44 Total ,0 Tabla 3. Clasificación de los aneurismas según localización Clasificación No. de pacientes % No. de aneurismas Simétricos bilaterales 10 45,45 20 No simétricos en más de una arteria 10 45,45 21 Más de un aneurisma en la misma arteria 2 9,09 2 Total 22 99,99 45

4 Tabla 4. Método de tratamiento del saco y resultado al egreso Tratamiento del saco No. % Bueno Resultado regular Malo (fallecido) Clipaje 15 68, Clipaje reforzamiento 4 18, Clipaje y ligadura de la arteria carótida en el cuello 3 9, Total (77,27 %) 1 (4,54 %) 4 (18,18 %) Discusión La frecuencia de los aneurismas múltiples difiere en dependencia de las casuísticas, de forma tal que oscila entre 5-33,5 %; 3 así, autores como Beguelow 4 informan una incidencia de 23 %; Mc Kissoc, 5 de 28 %; Martinelli, 6 de 17 %; y Lynch, 7 de %. Sin embargo, en el Instituto de Neurocirugía y Neurología de 8 La Habana, Figueredo señala una multiplicidad de 44,7 %. Con referencia al sexo, también en otros estudios se ha encontrado una preponderancia del femenino, como en nuestro caso, donde la edad representa el mismo rango que para los aneurismas únicos, por cuanto alrededor del 60 % ocurren en los grupos etarios de años. 2 La localización de los sacos aneurismáticos es igualmente variada, pero suelen hallarse más usualmente en las arterias: carótida supraclinoidea y sus ramas, cerebral media y circulación cerebral posterior. Ninguno de nuestros pacientes presentó aneurismas del sistema vertebrobasilar y en sentido general coincidieron con los lugares de asiento comunicados en otros trabajos y con la clasificación de los aneurismas, pues 40 % de éstos correspondieron a los simétricos bilaterales y no simétricos situados en más de una arteria. 9 Para identificar qué aneurisma produjo la hemorragia, puede emplearse una combinación de signos clínicos y radiográficos (tomografía axial computarizada, angiografías) que podemos enumerar: Hemiparesias o afasias - Presencia de sangre en las cisternas cercanas a los vasos - Hematomas intraparenquimatosos - Espasmo arterial localizado - Contornos irregulares del aneurisma - Tamaño (sangra el de mayor diámetro en 80 % de los casos) - Desplazamientos angiográficos, reveladores de la existencia de un hematoma. El método de tratamiento del saco generalmente aplicado fue el clipaje del cuello aneurismático, considerado como el proceder idóneo porque permite excluir el aneurisma de la circulación cerebral. La conducta terapéutica basada en tratar quirúrgicamente los aneurismas múltiples ha devenido un tema bastante controvertido, pues mientras un grupo de cirujanos sostenían el criterio de que sólo debían operarse los aneurismas rotos y otros defendían la tesis de intervenir todas las dilataciones o roturas diagnosticadas, unos terceros mantenían una posición media al sustentar que podían tratarse las lesiones asintomáticas que se encontraban en el mismo campo quirúrgico. A nuestro juicio, actualmente pueden ser tratados los

5 aneurismas sintomáticos y asintomáticos para lograr aislarlos de la circulación cerebral y evitar una rotura, capaz de constituir esto último un enorme riesgo para la vida del paciente, 13 pues como bien apuntara Gowers en 1987: 14 si hay un aneurisma, el pronóstico es extremadamente grave, por no conocerse cómo sería (cerca o tardía) la ruptura fatal. La mortalidad por estas lesiones ha disminuido sensiblemente como resultado de la introducción de muchos adelantos clínicos y terapéuticos, que han permitido ampliar el horizonte quirúrgico. Esa reducción ha venido fluctuando en diferentes rangos: en 1988, Martinelli 6 notificó 26,1 %; en 1992, Lynch 7 dio a conocer 3,5 %; en 1993, Borjas 15 comunicó 10 %; y en 1995, Reuni 16 informó 24 %. De nuestra serie fallecieron 4 pacientes: 3 por causas relacionadas directamente con el acto quirúrgico y 1 por sepsis generalizada después de una larga estadía. Finalmente concluimos que los aneurismas múltiples pueden ser tratados quirúrgicamente, tanto sintomáticos como asintomáticos, puesto que ello mejora sustancialmente el pronóstico y la calidad de vida de los afectados. Abstract Multiple Intracraneal Aneurysms A descriptive and transversal study of 22 patients was made with multiple intracraneal aneurysms of a total of 150 treated by that cause in the Service of Neurosurgery of the Saturnino Lora Teaching Provincial Hospital of Santiago de Cuba from 1988 up to 1999, with prevalence of the female sex and of the ages of 40 to 60 years. Contrary to others times in whichthe patients were discharged and retired, the current surgical treatment of these lesions improves the prognosis and the quality of life of those affected by them. Headings: CEREBRAL ANEURYSM/surgical. Referencias bibliográficas 1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Principales causas de muerte en todas las edades. En: Anuario estadístico. La Habana: MINSAP; 1999.p Youmans JR. Neurological surgery. 2 nd ed. Philadelphia: W:B. Saunders; 1982;vol 3: John G, brian JM, Cecil OB, Allan HF, David SW. Perioperative management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Part 1. Operative management. Anesth Analg 1995;81: Baguilow NH. Multiple arterial aneurysms an analysis of their significance. Arch Neurol Psychiatr 1955;73: Mc Kissock W, Richardson A, Walsh L. Multiple intracranial aneurysms. Lancet 1964;1:623-6.

6 6. Martinelli NC, Benedecto O, Assirate J, Joao A, Parente J. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Arq Neuropsiquiatr 1988;46(2): Lynch J, Andrade C, Alves R. Aneurismas intracraneanos múltiples. Arq Neuropsiquiatr 1992;50(1): Javier FM, Roger FR. Aneurismas saculares localizados en la arteria carótida interna supraclinoidea. Estudio de 44 pacientes. Rev Cubana Cir 1991;30(2): Hjorkesten G, Tronpp H. Multiple intracranial arterial aneurysms. Acta Chir Scand 1960;118: Nelhls DG, Flom RA, Carter LP. Multiple intracranial aneurysms. Determining the site of rupture. J Neurosurg 1985;63: Marttela I, Heiskanen O. Value of neurological and angiographic signs as indicators of the ruptured aneurysm in patient with multiple intracranial aneurysms. Act Neurochir 1970;23: Almani WS, Richardson AB. Multiple aneurysms identying the ruptured lesion. Surg Neurol 1978;9: Monducci D, Janu Rio CA, Spenelli JW, Caruso JA, Pinheiro F. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Bras Neurocir 1994;5(3): Gowers WR. A manual of diseases of the nervous system. 2 nd ed. Philadelphia: Blakiston; 1987;vol 2: Guzm N, Jos R, Borjas O, Romero A. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Gac Med Caracas 1985;93: Reuni J, Niskanin M, Vapalahti M. Management outcome for multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery 1995;36(1):31-7. Dr. Raúl Mario Calás Fernández. Edificio 18 plantas, piso 14, apto. C. Santiago de Cuba Martí y Carretera Central,