ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN FASE AGUDA

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente Hospital Militar Dr. Mario Muñoz ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN FASE AGUDA Dr. Saúl David Jiménez Guerra. 1 1 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Correo-e: rosag@esimtz.co.cu RESUMEN La enfermedad cerebrovascular (ECV) además de su elevada frecuencia, es responsable de una alta letalidad y mortalidad. Presentamos un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo de 49 pacientes fallecidos por ECV, partiendo de un universo de 180 casos egresados por esta enfermedad de la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalentes del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Matanzas, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de los fallecidos por enfermedad cerebrovascular en fase aguda en el período comprendido entre enero de 1998 a diciembre del Las variables utilizadas en el estudio fueron: edad, sexo, tipos de ECV, causas de muerte y letalidad. En la investigación predominaron los casos del sexo femenino, entre las edades de 65 a 74 años y los del sexo masculino mayores de 75 años. Se destacaron las formas embólica en el 45.16% y la hemorragia subaracnoidea en el 33.33%, se señala una mayor supervivencia para el infarto isquémico aterotrombótico (83.12%) y para la hemorragia intracerebral (82.86%). Se realizó necropsia al 81,63% (40 casos) de la muestra. Se determinó que la hipertensión arterial fue la causa básica e intermedia de muerte más importante y la bronconeumonía como la causa directa de muerte más significativa.. La letalidad global fue del 27.22%. Palabras claves: Accidente cerebrovascular, incidencia; letalidad; mortalidad; causa de muerte/diagnóstico; INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular (ECV) se considera un problema de salud aún no resuelto, ya que representa la tercera causa de muerte de la población adulta de los países desarrollados y en Cuba. 1-4 En las últimas tres décadas se ha detectado en Cuba un ascenso de la tasa bruta con una tendencia al desplazamiento de la muerte hacia edades más tempranas de la vida, 8

2 sin dejar de plantear que continúan siendo las edades de 50 años y más las de mayor riesgo de morir por esta enfermedad. 1 Las nuevas estrategias de tratamiento son efectivas en las primeras horas de la entidad; sin embargo el sistema escalonado de atención al paciente con ECV debe responder a la variante tiempo y nos obliga a reflexionar sobre la consideración de que la ECV es una emergencia médica, sobre la que debemos realizar acciones con la finalidad de disminuir su mortalidad. Caracterizar el comportamiento de los fallecidos por enfermedad cerebrovascular en fase aguda en la Unidad de Cuidados Intermedios, fue nuestro objetivo en la investigación realizada para así contribuir con un manejo más adecuado de estos casos. MÉTODO Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo de 49 pacientes fallecidos por enfermedad cerebrovascular aguda en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalentes del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Matanzas en el período entre enero de 1998 a diciembre del Se partió de un universo de 180 pacientes egresados en este período por dicha afección. Las variables utilizadas en el trabajo incluyeron: edad, sexo, tipos de enfermedad cerebrovascular, causas de muerte y letalidad. La fuente de los datos se obtuvo de las historias clínicas y de los informes anatomopatológicos. Se realizó estudio necrópsico al 81% de los pacientes fallecidos (40). En el análisis estadístico utilizamos la Prueba de Chi Cuadrado con una significación estadística (p< 0.05) y como unidad de medida el porcentaje. RESULTADOS La enfermedad cerebrovascular en fase aguda predomina en las edades medias y avanzadas de la vida. 5 Nuestra investigación demostró cómo aumenta, para ambos sexos, el número de fallecidos al incrementarse la edad y se encontró un predominio en los grupos de 65 a 74 años para el sexo femenino (30.62%) y un consiguiente descenso para las mujeres de 75 años y más. Sin embargo, para los hombres se mantuvo un ascenso significativo para cada grupo de edades fundamentalmente después de los 75 años en que alcanza el 18.36% con relación al descenso que presentó el sexo femenino en similar grupo de edad. En el estudio hubo 27 hombres y 22 mujeres para una proporción 1,2:1 (Figura # 1). Se determinó que del universo de 180 casos las formas isquémicas, aterotrombótica y embólica fueron las más representativas en el 42.79% y 34.44% respectivamente. Sin embargo, en la muestra analizada de pacientes fallecidos para los diferentes tipos de ECV, la letalidad se comportó mayor para las formas embólica en el 45.16% y para la hemorragia subaracnoidea en el 33.33% (Figura # 2). La causa básica de muerte más frecuentes fueron la hipertensión arterial en el 80.0% de los casos autopsiados y la aterosclerosis severa en el 10.0%. Análogamente, se detectó también la hipertensión arterial, que predominó como causa intermedia de muerte en el 60.0% y el infarto trombótico en el 50.0% de los casos. La causa directa 9

3 de muerte más encontrada fue la bronconeumonía en el 40.0% y el edema cerebral en el 25.0% (Tabla # 1). 35 Figura 1. Distribución de fallecidos según edades y sexos. UCIMHM Mtzas , ,36 12,24 10,2 8,16 6,12 4,08 2,05 < y más Masculino Femenino Fig. 2. Letalidad según tipos de disfunción cerebral focal. 50,00 42,78 45,16 40,00 30,00 20,00 16,88 34,44 33,33 19,44 17,14 10,00 0,00 IA E HIC IA: isquémico aterotrombótico. E: embólico. HIC: hemorrágico intracerebral. HSA: hemorrágico subaracnoideo. HSA 3,33 Total Fallecidos Fuente:Registro de ingreso de UCIM DISCUSIÓN La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patología vascular isquémica o hemorrágica. 5-7 Nuestros resultados muestran un ascenso de los fallecidos después de los 45 años de forma general. Se plantea que la frecuencia del ictus aumenta más del doble en cada década a partir de los 55 años, 2,5 así como el ictus cardioembólico en ancianos (por el aumento de la presencia de fibrilación auricular) y en pacientes menores de 45 años. 8 10

4 Tabla # 1 Causas de muerte más frecuentes en pacientes autopsiados Causas Básicas No. % Hipertensión Arterial Ateroesclerosis severa Diabetes Mellitus Hemorragia cerebro meníngea Causas Intermedias Hipertensión Arterial Infarto trombótico Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea Causas Directas Bronconeumonía Edema cerebral Hemorragia intraparenquimatosa Infarto trombótico Fuente: Departamento de Anatomía Patológica Se ha considerado que el sexo masculino es un factor de riesgo para todas las entidades nosológicas cerebrovasculares, excepto para la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en las mujeres, aunque en su conjunto, la incidencia de ictus es un 30% superior en los varones. 5-7,9 Los resultados de nuestro estudio difieren de los reportes realizados por Barrero y Delgado, los que informan de una proporción de hasta 7/3 a favor de los hombres hasta los 75 a 80 años, para invertirse a partir de ahí con predominio de las mujeres. 2,10 Sin embargo, consideramos que para llegar a conclusiones debemos aumentar la casuística y evaluar la frecuencia de factores de riesgo vascular y no vascular. En el universo de trabajo estudiado se definió una mayor supervivencia para la ECV isquémica y para la hemorragia intracerebral (HIC) y una elevada letalidad para el ictus cardioembólico y la hemorragia subaracnoidea. Diferentes estudios señalan que el 85% de los ictus son por isquemia cerebral y el 15% restante obedecen a una hemorragia. 11,12 Estudios realizados por Oppenhein plantean que la HIC conduce casi siempre a un evento fatal en las unidades de cuidados intensivos e intermedios, asociada a factores tales como la necesidad de ventilación mecánica, la sepsis y las alteraciones de las funciones hepática y renal. 13 Hoy se sabe que la clínica de la HIC es indistinguible de la del infarto isquémico en una cuarta parte de los casos, cuando menos. 9 Se plantea que de un 10 al 25% de los infartos cerebrales van precedidos de un ataque isquémico transitorio (AIT) y por otra parte, se ha determinado que los AIT conforman el 15% de los ictus isquémicos. Se señala que del 15 al 20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico y que se asocian con fibrilación auricular casi el 50% de todos los casos. 5 11

5 La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante, tanto para los eventos isquémicos, como para los hemorrágicos. Se encuentra en casi el 70% de todos los ictus. El riesgo se incrementa de forma proporcional con la presión sanguínea y de 2, hasta 4 veces independientemente de los otros factores. 1 La HTA agrava la aterosclerosis del cayado de la aorta y de las arterias vertebrales; incide sobre las lesiones ateromatosas y la lipohialinosis de las arterias perforantes del cerebro y facilita las cardiopatías. 5,12 En nuestro trabajo observamos cómo la HTA y la aterosclerosis severa fueron los factores asociados más frecuentemente diagnosticados en las autopsias. Por otra parte si analizamos que estudios previos han demostrado que la neumonía es la causa no neurológica de fallecimiento más frecuente de la fase aguda, especialmente en los pacientes con ictus isquémico, 2 nuestros resultados son coincidentes debido a la elevada frecuencia de pacientes fallecidos por bronconeumonía. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Colectivo de autores. Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebrovasculares. Ministerio de Salud Pública. Cuba, Sánchez Pérez RM, Maltó JM, Medrano V, Beltrán I, Díaz- Marín C. Aterosclerosis y circulación cerebral. Rev Neurol 1999 ;28(9): Barrero JF; Gómez JMa, Gutiérrez.J, López IM, Casado A. Análisis descriptivo de pacientes ingresados por enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2001; 32(6): Olalla MT, Medrano MJ, Sierra MJ, Almazan J. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España. Rev. Neurol 1999;29: Martínez-Vila E, Irimia P. Internet. Factores de riesgo del ictus. Disponible en: (Consultado el 14 de sept. 2003). 6. Gil de Castro R, Gil- Núñez A C. Factores de riesgo del ictus isquémico.rev Neurol 2000;31(4): Jover Sáenz A, Porcel Pérez JM, Vives Soto M, Rubio Caballero M. Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular aguda en la provincia de Lleida durante el período Factores predictivos de mortalidad a corto y medio plazo. Rev Neurol 1999;28: Irimia P, Lázaro D, Zubiri F, Martínez-Vila E. Internet. Ictus cardioembólico. Disponible en: 15.htm (Consultado: el 14 sept.2003) 9. Delgado G, Aymerich N, Herrera M. Internet. Hemorragia intracerebral. Disponible en: (Consultado: el 14 sept.2003) 10. Lacruz F y cols. Clasificación del ictus. Disponible en: (Consultado el 14 sept.2003) 11. Maravi E, Ayusio T, Gaston I, Quesada P, Muruzabal J. Internet. Ataques isquémicos transitorios. Disponible en: 12

6 (Consultado el 14 de sept.2003) 12. Martí-Vilalta L J, Martí- Fábregas J. Aterosclerosis e isquemia cerebral. Un proceso sistémico. Rev Neurol 1999;28(10): Oppenheim-Eden A, Glantz L, Eideman LA, Sprung CL. Spontaneus intracerebral hemorrhage in critically ill patient: incidence over six years and associated factors. Intensive Care 1999 ;25(1):