SITUACIÓN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN UNA UCIM. grado de Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto.

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina Hospital Universitario: General Calixto García SITUACIÓN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN UNA UCIM. Autores: Dr. Leonardo Lino Martínez Valdés 1, Dra. Mayra Sánchez León 2 1 Especialista de primer grado de Medicina General Integral, Especialista de primer grado de Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2 Especialista de primer grado de Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto, Profesor Instructor de Medicina Interna RESUMEN Con el objetivo de poner en evidencia las variables epidemiológicas que caracterizan a la Hemorragia Subaracnoidea (HSA) espontánea en el Servicio de la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), realizamos un estudio descriptivo prospectivo de 44 pacientes, que ingresaron en el período del Octubre del 2001 a Septiembre del 2002, con una edad promedio de 53,48 años, en los que se tomaron en cuenta otras variables: Factores de Riesgo (FR), escalas clínicas al ingreso (Hunt y Hess y Escala de Glasgow) y su correlación con la mortalidad, estadía hospitalaria y complicaciones desarrolladas. Resultados: no hubo diferencias con relación al sexo (1:1). En el 63,2% el FR más encontrado fue la Hipertensión Arterial (HTA), seguido del Tabaquismo para un 26%, el promedio de estadía hospitalaria fue de 10,3 días, siendo mayor en el grupo de pacientes con complicaciones. Se encontró predominio de HSA en el grupo etáreo de años (61,36%). La mortalidad en este período por HSA fue del 27,7%, así mismo correlacionamos las escalas clínicas al ingreso con la mortalidad, siendo significativamente mayor para pacientes con escala Hunt-Hess IV-V (87,5%), Glasgow menor de 9 puntos para un 90%. Las complicaciones infecciosas se destacaron por su frecuencia en el grupo de vivos (9,3%) y fallecidos en el 66,62%. INTRODUCCION La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es unas de las variantes de la Enfermedad Cerebro Vascular (ECV), que precisa de un manejo clínico y terapéutico temprano y multidisciplinario, de preferencia en centros que dispongan de unidades de Ictus, servicios de neurocirugía y unidades de cuidados intensivos 1, lo que está asociado con un mejor pronóstico 1,2, estando en relación con otras ECV por detrás del Infarto Cerebral y de la Hemorragia Intraparenquimatosa, con una tasa de incidencia del 6-8%, que para otros varia entre el 2-10% 3. Generalmente debuta como un episodio de 58

2 presentación súbita, expresión de la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, su causa más frecuente lo constituye el trauma craneoencefálico (HSA traumática), pero en el presente trabajo nos concentraremos en la HSA no traumática. Constituye una urgencia neurológica, que a pesar de los avances en las técnicas neuroquirúrgicas, anestésicas y en el manejo terapéutico 2, continúa cobrando una mortalidad hospitalaria superior al 25%, aunque en dependencia del estudio que se analice ésta varía entre el 22,6-28% 4,5,6, y el 44% 1, en general la mitad de los que sufren una HSA mueren en los primeros 30 días 2, 7,8, la mayoría en la primera semana 9, e incluso de ellos el 25-30% en las primeras horas 9.10, 2, y una morbilidad que alcanza el 50% de los sobrevivientes los cuales quedan con secuelas neurológicas incapacitantes. A pesar del desarrollo de novedosas técnicas de neuroimágen, la clínica continúa siendo primordial, por lo que se requiere de un elevado índice de sospecha para el diagnóstico de la HSA 2. MATERIAL El presente trabajo es un estudio descriptivo-prospectivo de los casos ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina (UCIM) del Hospital General Universitario Calixto García, con el diagnóstico de HSA, en el período de 12 meses, comprendido entre los meses de Octubre del 2001 y Septiembre del 2002, con un total de 44 casos, que ingresaron en las primeras 24 horas del diagnóstico, con el objetivo de poner en evidencia las variables epidemiológicas que caracterizan a dicha entidad en nuestro servicio. Excluyendo de estos a aquellos con HSA traumática, o con el antecedente de Trauma Craneoencefálico, así como los que presentaron Hemorragia Intraparenquimatosa primaria con invasión subaracnoidea secundaria. Basándose su diagnóstico en una clínica neurológica sugestiva y la evidencia de sangre subaracnoidea en las técnicas de neuroimágen o en el Líquido Cefalorraquídeo obtenido por Punción Lumbar. Se realizó una amplia revisión bibliográfica del tema, previa a la recopilación de los datos obtenidos de la Base de datos de ECV de la UCIM, vaciándose los mismos en una planilla confeccionada para ello, lo que permitió agrupar diferentes variables como: edad, sexo, raza, mortalidad, complicaciones, factores de riesgo, etc y posterior revisión de Historias Clínicas. Datos procesados manualmente y analizados con ayuda de una computadora Pentium II, con Sistema Operativo Windows 98 y Office DISCUSION Del total de la muestra estudiada, que incluyeron 44 pacientes, en cuanto al sexo se repartió de manera equitativa, o sea 22 pacientes para cada sexo, la edad varió desde 24 hasta 89 años para un promedio de 53,48 años. En cuanto al comportamiento étnico, se distribuyó de la siguiente forma: 17 blancos, 20 pacientes de la raza negra, y 7 mestizos, señalándose que el alto nivel de mestizaje en nuestro país, le resta la importancia que quizás tendría en otras latitudes o zonas geográficas, en que es menor este fenómeno. 59

3 Tabla # 1: Características generales de la Población estudiada. Edad 53,48 años Sexo Femenino 22 pacientes 44 Masculino 22 pacientes Factores de riesgo HTA 63,2% Fumar 36% D. Mellitus 11,2% Alcohol 4,5% Edad > 60años 27,27% Población años 27 casos (61,36%) En la tabla # 1 se muestran las Características Generales de la población estudiada, donde se evidencia, que los factores de riesgo mas frecuentemente encontrados fueron la Hipertensión arterial, el hábito de fumar, la edad mayor de 60 años, la Diabetes Mellitus, y el alcoholismo, en ese mismo orden de frecuencia, coincidiendo con la literatura ya que para muchos uno de los factores de riesgo mas relacionados es la Hipertensión Arterial, que en alguna estadísticas ocupa el 70,5% 3, de los pacientes, para otros está presente en el 50-55% 1,4, también se cita el tabaquismo presente entre el 24% 1 y el 36,4% 4, también está la Diabetes Mellitus con una frecuencia de alrededor del 11% 1,4. otros menos frecuentes son la Cardiopatía Isquémica y la Fibrilación Auricular (4,5% cada una), y el Alcoholismo 1 y la Dislipidemia. En la tabla # 2 se recogen las diferencias de distribución de acuerdo a los grupos etáreos, para los dos sexos, vemos que aunque se encontraron a diferencia de otros estudios 4 casos de mujeres por debajo de los 29 años, existe un predominio de la HSA en el rango de años, en que se reúnen el 61,36% de los casos. Tabla # 2: Distribución por grupos etáreos y sexo Grupo etáreo Sexo Total Masculino Femenino < 29 años - 4 (18,18%) 4 (9.,09%) años - 1 (4,5%) 1 (2,27%) años 12 (54,5%) 8 (36,36%) 20 (45,45%) años 5 (22,7%) 2 (9,09%) 7 (15,90%) > 60 años 5 (22,7%) 7 (31,8%) 12 (27,27%) Total (100%) En la literatura revisada se registran que la mortalidad es mayor en las mujeres y en los mayores de 60 años 4. La edad sigue confirmando que aunque el tener mas de 60 años es un factor predictor de mala evolución, presente en mas del 50-58,8% de las poblaciones que la sufren 3, sigue siendo la HSA mas frecuente entre los 40 y los 60 60

4 años 1,4,3, con alrededor del 90% de los casos en algunos estudios, con una población masculina mayor de 60 años en un 50% y la femenina en un 71,4% 3. En los gráficos # 1 y 2 se exponen los datos que en nuestro estudio correlacionan las escalas clínicas de Hunt y Hess y la escala de Glasgow, con mortalidad, así vemos que constituyen importantes predictores de la mala o buena evolución que pueden tener estos pacientes, viendo que en el grupo de I-II en la escala de Hunt y Hess fue significativamente menor la mortalidad (p < 0,05), con respecto a los pacientes con grado IV-V, lo que coincide con lo revisado. 11,12. 61

5 Tabla # 3: Otras variables de interés en la población estudiada Estadía en la UCIM 10,3 días Mortalidad global 12 pacientes (27,27%) Glasgow (ingreso) 9 34 casos (77,27%) < 9 10 casos (22,72%) Hunt y Hess I-III 36 casos (81,8%) (ingreso) IV-V 8 casos (18,18%) En la Tabla # 3, se plasman otras variables de interés, de la muestra analizada en este estudio, en que del total de los 44 pacientes fallecieron 12 para una mortalidad global del 27,27%, que se encuentra dentro de los parámetros encontrados mundialmente para nuestro tipo de unidad 4,5. Así como el estadío clínico según la Escala de Hunt y Hess al ingreso. La estadía hospitalaria frecuentemente se encontró en la literatura oscilando en 10 ± 10 días 3, algunos señalan diferencias para los fallecidos en el orden de 13-19, y de en los que no fallecieron 4, como es de apreciar en nuestra muestra no hubo mucha diferencia en este aspecto. En la literatura se recogen diferentes factores predictores del pronóstico en la HSA, de ellos después de los signos focales neurológicos transitorios previos al establecimiento de la HSA, le siguen en importancia, el estatus clínico del paciente al ingreso, lo que se evalúa por diferentes medios entre ellos tenemos en nuestro estudio las dos escalas antes mencionadas. Se ha observado que en la escala de Hunt y Hess, los grados del I al III, son los llamados de buen pronóstico precisamente por estar ligados a una menor mortalidad, y los pacientes que clasifican para los grados IV y V, los llamados de pobre grado clínico son los de mayor mortalidad, según los diferentes trabajos revisados, en los que se vio que estos últimos tienen casi 10 veces mayor mortalidad que los grados I-III. Así también en le escala de Glasgow se pudo correlacionar el estado clínico del paciente al ingreso con la peor o mejor evolución y por ello con la mortalidad, viéndose que los pacientes con un Glasgow < de 9 puntos (p < 0,05) tienen casi 3 veces mayor mortalidad que los que tienen un Glasgow por encima de los 9 puntos 1. Esta correlación significativa entre la situación clínica del paciente al ingreso medido por medio de estas dos escalas y la mortalidad, los reafirma como factores predictores de gran importancia pronóstica. 13,14. Ello concluye la importancia de las variables clínicas no solo para el diagnóstico correcto y oportuno, sino también como pronóstico funcional y vital, tanto a corto como a mediado plazo En la tabla # 4 se analizan la complicaciones mas frecuentemente encontradas y sus diferente expresión en los grupos de fallecidos y sobrevivientes, destacándose para ambos grupos las complicaciones infecciosas, siendo significativamente más frecuentes para el grupo de fallecidos, lo que pudiera estar relacionado con una estado clínico desfavorables y por ende con una estadía superior. 62

6 Tabla # 4: Complicaciones, más Sobrevivientes Fallecidos frecuentes. No % No % Neumopatía Inflamatoria 3 9,3% 8 66,66% Resangrado 1 3,12% 2 16,66% Vasoespasmo 1 3,12% 2 16,66% Urosepsis 2 6,25% - - Arrítmias cardíacas % Hipertensión endocraneana % BIBLIOGRAFIA 1. Adriá Arboix, José Luis Martí-Vitalta. Mortalidad Hospitalaria en la Hemorragia Subaracnoidea. Experiencia del «Registro de Barcelona de Enfermedades Cerebrovasculares». Medicina Clínica. Febrero Volumen 114- Número 5 p Pedro Miguel Grillé, José Luis Gallo, Horacio Panzardo, Rita Vázquez, Homero Bagnulo. Hemorragia Subaracnoidea en la Unidad de Cuidados Intensivos: análisis de 97 casos clínicos. Rev Med Uruguay 2001; Adriá Arboix. Hemorragia Subaracnoidea. Medicina Clínica. Junio Volumen 111- Número 3 p Lubin Acosta Rodríguez, César Mustelier Fernández, Mailén Molero Segrera, Mireille Molero Segrera. Ictus Hemorrágico. Comportamiento epidemiológico. Rev Cubana Med. 2002; 41(1): Ortega S, Martí G, Casalduero JL, Santed MJ, Muñoz E. Patología cerebrovascular: HSA, aneurismas, y MAV en UCI en los años 95 al 98. Med Intensiva 1999; 23 (supl): Peral JL, Sotillo JC, Velazco A, Sancho M, Cremader I. Hemorragia Subaracnoidea aneurismática. Evolución a largo plazo. Med Intensiva 1999; 23(1 supl): Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 66: Arboix A, Massons J. Oliveres M, Arribas MO, Titus F. Headache in acute cerebrovascular disease, a prospective clinical study in 240 patients. Cephalalgia 1994; 14: Subarachnoid Haemorrhage. Lancet 1992: 339: Comité de Cuidados Neurointensivos -Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (CCN, SATI). Hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática. Conferencia de Consenso: Recomendaciones para el tratamiento médico de la hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática. Medicina Intensiva Vol. 17 Nº Láinez José Miguel a, Pareja Ana b, Martí-Fàbregas Joan c, Leira Rogelio d por el comité ad hoc del grupo de estudio de ECV-SEN. Guía de actuación clínica en la Hemorragia cerebral. Guía para el Tratamiento y Prevención del Ictus San Lorenzo de El Escorial. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. 63

7 12. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage J Vivancos, F Rubio, Ll Soler, N Vila por el comité ad hoc del grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares de la SEN*. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. GUÍA PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DEL ICTUS (6) Prieto Valderry F, Fernández Rico, Ortiz Piquer M. Hemorragia subaracnoidea con deterioro neurológico severo: mortalidad y complicaciones neurológicas. Med Intensiva 1997; 12(6): Christopher S, Ogilvy, MD, Chair; Philip E. Sties, PhD, MD, et al. declaración Científuca de la AHA. Recomendaciones para el manejo de las malformaciones Arteriovenosas intracraneales. Circulation. 2001; 103: American Heart Association, Inc. 16. Comité de Cuidados Neurointensivos. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (CCN, SATI). Conferencia de Consenso: Recomendaciones para el Tratamiento médico de le hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática. Medicina Interna. Vol. 17 No H J. M. Roda: G. Conesa: R. Ciez Lobato; A. García Allut, et al. Hemorragia subaracnoidea. Introducción a algunos aspectos mas importantes de esta enfermedad. Neurología, Vol II No 3, pp : Junio,