Curso para Residentes

Transcripción

1 2013 Gestionando el Conocimiento Necesario en la Atención Sanitaria Murcia, 1 al 4 de junio de 2013 Curso para Residentes Organizan: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL APARATO DIGESTIVO 1

2 Dr. José Manuel Castillo Espinosa Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) La enfermedad celíaca del adulto, qué debemos hacer? Definición La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno inmunológico sistémico, cuyo desencadenante es el contacto del gluten con la mucosa intestinal, en pacientes susceptibles genéticamente. Epidemiología La prevalencia de la EC oscila entre 1:70 y 1:300 en las diferentes zonas del planeta, siendo más frecuente entre los familiares (de primer y segundo grado) de pacientes con EC y se asocia con otras entidades (enfermedades autoinmunes, cromosomopatías ). Patogénesis En la patogénesis intervienen tres tipos de factores: genéticos, ambientales y disregulación inmune. La genética juega un papel fundamental, ya que el 95% de las pacientes expresa HLA-DQ2 y la mayoría del 5% restante expresa HLA-DQ8. La ingesta de gluten es el factor ambiental más relevante en la patogénesis de la EC. El gluten es un conjunto de proteínas presentes en algunos cereales como el trigo (gliadina), el centeno (secalina), la cebada (hordeína) o la avena (avenina). Estas proteínas son parcialmente resistentes a la acción proteolítica de las enzimas gastrointestinales. Los péptidos derivados de la digestión parcial del gluten atraviesan la mucosa intestinal, alcanzando la lámina propia, donde por medio de la transglutaminasa son deaminados. Estos péptidos deaminados se unen con una alta afinidad a HLA-DQ2/8. Las células presentadoras de antígeno presentes en la lámina propia, gracias a la unión con alta afinidad de HLA DQ2/8 a estos péptidos, activan a los linfocitos T CD4, produciendo por una parte una respuesta TH1 (celular) con activación de los linfocitos intraepiteliales y de las células NK, lo que conlleva un daño de la mucosa intestinal. Y por otra parte una respuesta TH2 (humoral) con diferenciación de linfocitos B en células plasmáticas con la consiguiente formación de anticuerpos. Clínica Existen cuatro formas de presentación clínica: clásica, atípica, silente y latente. La forma clásica se caracteriza por clínica de malabsorción con esteatorrea, pérdida de peso y déficits nutricionales. La serología suele ser positiva y suele haber atrofia vellositaria. La forma atípica presenta una sintomatología gastrointestinal poco específica, frecuentemente atribuida a trastorno funcional. Puede presentar síntomas/signos extraintestinales como anemia, osteopenia, hipertransaminasemia, astenia, infertilidad, dermatitis herpetiforme, estomatitis aftosa La serología y la histología suelen ser positivas. La forma silente suele diagnosticarse mediante screening, dado que se trata de pacientes asintomáticos con serología e histología diagnósticas de EC. La forma latente está formada por pacientes asintomáticos, con serología generalmente positiva y estudio genético compatible, que presentan una histología normal a pesar de dieta con gluten. 2 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

3 Diagnóstico TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Existen fundamentalmente tres técnicas diagnósticas que podemos utilizar para llegar al diagnóstico de EC: serología, histología y estudio genético. Mediante la serología podemos detectar diferentes autoanticuerpos, los cuales se negativizan tras la suspensión de la dieta sin gluten, por lo que son útiles también para monitorizar el cumplimiento dietético. Suelen detectarse inmunoglobulinas A (IgA) por lo que siempre debemos medir IgA total para descartar déficit de IgA. Existen cuatro tipos de anticuerpos: Los antigliadina son los más antiguos y también los menos sensibles y específicos por lo que no se suelen utilizar. Los antiendomisio son muy sensibles y específicos, pero presentan la limitación de su alto coste y la subjetividad de sus resultados. Los antitransglutaminasa son los más utilizados en la práctica clínica, dado que son muy sensibles y específicos y no presentan las limitaciones de los anteriores. Los antipéptidos deaminados de la gliadina son Figura 1 también muy sensibles y específicos siendo utilizados Clasificación de Marsh-Oberhuber en caso de duda diagnóstica. El estudio histológico de la biopsia intestinal es el gold standard del diagnóstico de EC. El daño de la mucosa es parcheado y más intenso a nivel de intestino delgado proximal. El bulbo es el lugar más sensible para detectar signos sugestivos de EC, sin embargo, es más probable realizar un diagnóstico erróneo, ya que las vellosidades a éste nivel son fisiológicamente más cortas. Por todo ello se recomienda tomar entre 4 y 6 biopsias de duodeno, siendo al menos 2 de bulbo. La mucosa duodenal normal presenta un ratio entre la longitud de la vellosidad y la profundidad de la cripta de 3:1-5:1. Siendo en bulbo y en niños 2:1. Los linfocitos intraepiteliales (LIE) suelen ser escasos y con patrón descendente, es decir, presentes fundamentalmente en la base de las vellosidades y escasos en el ápice. Por el contrario, los signos que observaremos en una muestra de un paciente con EC son: presencia de LIE sin patrón descendente (el signo más sensible, pero no es específico), LIE > 25-30/100células epiteliales, hiperplasia de las criptas o atrofia vellositaria. La Clasificación de Marsh-Oberhuber es la más aceptada en la actualidad para estadificar la enfermedad (Figura 1). El estudio genético tiene utilidad diagnóstica en determinadas situaciones clínicas, fundamentalmente para descartar la enfermedad, ya que la ausencia de HLA-DQ2 y DQ8 permite excluir la enfermedad. QUIÉN SE DEBE REALIZAR UN TEST DIAGNÓSTICO? Pacientes con síntomas gastrointestinales clásicos tipo diarrea crónica o recurrente, malabsorción, pérdida de peso o distensión abdominal. Pacientes con síntomas atípicos de EC: anemia ferropénica no explicada, déficit de folato o vitamina B12, hipertransaminasemia no justificada, baja talla, estomatitis aftosa, neuropatía periférica, ataxia cerebelosa no hereditaria, migraña refractaria, infertilidad 3 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

4 Pacientes sintomáticos que pertenecen a grupos de alto riesgo (diabetes mellitus tipo I, otras enfermedades autoinmunes, parientes cercanos de pacientes celiacos, síndrome de Down ). CÓMO REALIZAR EL DIAGNÓSTICO? En la práctica diaria, debemos plantearnos inicialmente la probabilidad basal de EC en cada caso concreto (Figura 2). Si el paciente presenta una baja probabilidad solicitaremos una serología (IgA antitransglutaminasa con IgA total). En caso de ser negativa descartaremos la enfermedad y en caso de ser positiva realizaremos una biopsia intestinal para confirmar la EC. Por el contrario, si el paciente presenta una alta probabilidad de EC, debemos solicitar inicialmente serología y gastroscopia con biopsia intestinal. Si ambos son positivos podremos confirmar EC y si son negativos descartarla. En caso de presentar una serología positiva con biopsia negativa, puede tratarse de un falso positivo, aunque debemos revisar la histología, puesto que las formas no atróficas (Marsh I y II) pueden pasar desapercibidas. En caso de presentar serología negativa con biopsia positiva, debemos tener en cuenta que el 15% de los pacientes con EC presentan serología negativa. No obstante, antes de indicar una dieta sin gluten debemos descartar otras causas de atrofia vellositaria. Figura 2 Diagnóstico de enfermedad celíaca ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL GLUTEN La sensibilidad al gluten no es sinónimo de EC. Existen otras entidades sobre las que realizar un diagnóstico diferencial (Tabla 1). La sensibilidad al gluten no celíaca constituye una entidad diferente a la EC, en la cual los pacientes presentan una clínica similar que responde a la dieta sin gluten, sin embargo tanto la serología como el estudio histológico son negativos. Por otra parte la alergia al trigo puede manifestarse con sintomatología intestinal, pero suele asociarse a clínica típicamente alérgica, como rinitis, asma, rash Tratamiento El tratamiento esencial de la EC es la eliminación del gluten de la dieta. Esta dieta está recomendada en pacientes con EC clásica, atípica y silente, no estando recomendada en pacientes con EC 4 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

5 Tabla 1 Enfermedades relacionadas con el gluten latente. Una vez realizado el diagnóstico, además de insistir en la realización de una dieta sin gluten, en ocasiones es necesaria la suplementación nutricional para corregir déficits, así como la realización de una densitometría ósea para valorar osteopenia/osteoporosis (Figura 3). Figura 3 Seguimiento de enfermedad celíaca Tras el inicio de la dieta sin gluten, el paciente suele presentar mejoría clínica entre 2 semanas y 6 meses, evidenciándose mejoría histológica a partir del 6º mes. Sin embargo el 5% de los pacientes no responde a la dieta sin gluten, lo cual puede deberse a: falta de cumplimiento de la dieta, diagnóstico erróneo, patología asociada que justifica la sintomatología o enfermedad celiaca refractaria. Por tanto, en todo paciente que no responda a la dieta sin gluten debemos: Revisar el diagnóstico de EC, especialmente en pacientes con serología negativa. Revisar la dieta, sobre todo si el paciente persiste con serología positiva. Valorar otras patologías asociadas, como intolerancia a la lactosa o fructosa, sobrecrecimiento bacteriano, colitis microscópica, insuficiencia pancreática exocrina Una vez descartado lo anterior, debemos realizar una nueva biopsia intestinal para confirmar la presencia de una EC refractaria. 5 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

6 Enfermedad celíaca refractaria La enfermedad celiaca es refractaria cuando los síntomas o las manifestaciones histológicas persisten (o recidivan) a pesar de una dieta sin gluten durante al menos 12 meses, sin poder explicarse por otras patologías asociadas o ingesta de gluten. Se subdivide en tipo I y II. El tipo I presenta características histológicas indistinguibles de EC, mostrando LIE inmunofenotípicamente normales. La única diferencia es la falta de respuesta a la dieta sin gluten. El tipo II presenta LIE aberrantes presentando un mal pronóstico, debido principalmente al riesgo de aparición de un linfoma de células T asociado a enteropatía. 6 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013