Listas de espera de atenciones en salud: un desafío que no puede esperar

Transcripción

1 Listas de espera de atenciones en salud: un desafío que no puede esperar CONTENIDO Resumen ejecutivo... 2 Contexto... 3 Definiciones... 3 Sistema de registro de listas de espera... 4 Situación actual... 5 Garantías incumplidas no reclamadas: retrasos GES... 5 Listas de espera no GES... 8 Grupo de especialidades no GES Qué se ha realizado en últimos 4 años para resolver listas de espera? Análisis crítico Conclusiones Recomendaciones Autores Referencias

2 RESUMEN EJECUTIVO Contexto. Se analiza la situación de listas de espera de especialidades y quirúrgicas que constituyen un desafío en el corto plazo. Documentos ministeriales muestran intervenciones desde el año 2008 con ordenamiento metodológico y registro de información como un primer paso. Luego aparecen iniciativas como el plan de 90 días del año 2009 y posteriormente compromisos de gestión desde el año 2011 que consideraron lo pendiente mayor a un año, desde mayo de Análisis crítico. Los compromisos de gestión no se logran cumplir a junio de 2013, quedando una cifra cercana a las intervenciones no GES a la fecha sin atender. Conclusión. Queda un gran desafío para 2014 ya que hay una lista de espera acumulada desde junio de 2010 a la fecha. Recomendaciones. Se plantea una propuesta de mejora considerando la capacidad instalada de la red asistencial y la conformación de un plan participativo con los diferentes actores para enfrentar en forma eficiente y progresiva esta situación, que incluye cuatro medidas: 1) Fortalecer y hacer del registro nacional de listas de espera un elemento de gestión accesible y transparente para los gestores de salud en el ámbito público. 2) Llevar a cabo un diagnóstico que actualice y cierre brechas de información en cuanto a las diferentes listas de espera GES y no GES, junto a estrategias de abordaje a marzo 2014, en un plazo de 45 días. 3) Realizar Jornadas Nacionales de Lista de Espera, con gestores y clínicos. 4) Elaborar un plan nacional de resolución de listas de espera. 2

3 CONTEXTO Cada vez que un paciente requiere solución médica, una elaborada cadena de prestadores, equipos médicos, establecimientos de salud, hospitales, clínicas, laboratorios, farmacias, proveedores de insumos médicos, de productos farmacéuticos, etcétera, es llamada a ponerse en acción. Las listas de espera son parte del funcionamiento normal de cualquier sistema de salud, especialmente cuando son financiados con fondos públicos, dado que suele existir escasez de medios frente a demandas crecientes (1). Ningún país tiene suficientes recursos para dar soluciones a todas las necesidades en salud y son muchos los factores que intervienen en la definición de las esperas. Entre ellos se pueden mencionar las políticas de acceso y universalidad vigentes, los determinantes médicos de la salud y también los no médicos, los demográficos, los cambios tecnológicos, el surgimiento de nuevos patrones de enfermedad y las expectativas de los pacientes. Así, hay un punto en el tiempo en el cual la espera por la resolución de un problema de salud se transforma en excesiva y potencialmente dañina para la salud y el bienestar del paciente. Una espera excesiva en la resolución de un problema de salud puede resultar en un impacto importante tanto en la salud como en términos económicos, con resultados post-operación empobrecidos (incluyendo el riesgo de muerte) y una baja en la calidad de vida del paciente durante la espera. El impacto económico tendrá que ver con un mayor gasto en salud, antes y después de la cirugía o consulta de especialidad, gastos en medicamentos durante y después de la espera, e incluso la pérdida del ingreso en algunos casos y de la capacidad social del enfermo. Los profesionales de la salud también experimentan pérdidas a raíz de las esperas en salud, incluyendo una frustración creciente por no ser capaces de entregar la calidad de cuidados que ellos saben son requeridos. En nuestro país la principal insatisfacción con el sistema sanitario se relaciona con el tiempo de espera para atención con especialistas y espera quirúrgica, lo que se traduce en la dificultad para acceder al sistema de salud público, pero una vez que acceden, se declaran satisfechos con la atención (2). Es por esto que uno de los temas de alta relevancia para la población usuaria del sistema público de salud es la resolución de espera de atenciones. Regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las persona, ha sido parte del ordenamiento y estrategia del MINSAL (3). El modelo de salud impulsado desde la reforma refuerza la preocupación por las personas de manera integral, asumiendo como principios de universalidad y de equidad, en cobertura, acceso y oportunidad en la erradicación de discriminaciones y exclusiones de todo tipo, lo que orienta la disminución de los tiempos de espera, en el entendido que incluso los países más desarrollados, deben convivir con la brecha que se produce entre la oferta y la demanda de atenciones de salud. DEFINICIONES Con carácter genérico se define como lista de espera al conjunto de personas que en un momento dado se encuentran en espera de ser atendidas para una consulta de especialidad médica u odontológica, para un procedimiento o prueba diagnóstica o para una intervención quirúrgica programada, solicitada por un profesional médico u odontólogo autorizado en la red y teniendo documentada tal petición (4). 3

4 La inclusión en el registro debe considerar a todas las personas, aun cuando la atención requerida no forme parte de la cartera de servicios del establecimiento de referencia, en cuyo caso el gestor de red debe resolver el caso a través de la oferta de su red y de las macrorredes. No se deben ingresar pacientes que tengan criterio de inclusión para patología GES asociada al diagnóstico de la derivación o de la intervención, ya que poseen cobertura garantizada para dicha prestación. Si durante su permanencia en lista de espera el paciente adquiere algún criterio de inclusión considerado en el decreto GES vigente que se encuentre asociado al diagnóstico que lo ingresó a la lista, debe ser egresado de ella e incorporado a la vía de cobertura garantizada de ese problema de salud GES. No se incluye los registros con indicación de trasplante de órgano o tejido. Las entradas al sistema son las necesidades de salud de la población que epidemiológicamente se expresan mediante la medición de incidencia y prevalencia de enfermedades. Las salidas del sistema corresponden a las prestaciones entregadas y la satisfacción usuaria asociada. Qué sucede entre la demanda de necesidades y la oferta de prestaciones que entrega el sistema? La respuesta presenta una directa relación con la gestión de los procesos subyacentes, que al optimizarlos, se logra la capacidad máxima de atención en relación a los recursos disponibles. Para desarrollar la gestión dentro del proceso, es imprescindible reconocer las causas de la brecha de atenciones, ya que de esta manera se pueden identificar las soluciones, de corto, mediano y largo plazo; lo que se relaciona directamente con la implementación de registros (5). Por lista de espera excesivamente prolongada se entiende aquellas con más de 120 días en consulta de especialidad y más de un año en intervenciones quirúrgicas. SISTEMA DE REGISTRO DE LISTAS DE ESPERA Dada la importancia que tiene la información de espera de atenciones para la adecuada gestión y toma de decisiones, es que se ha considerado importante centralizar la recopilación de la información y la gestión de ésta en un solo lugar. Si bien en algunas redes esto se está haciendo, existen otras que no han avanzado en ésta línea, por lo que es necesario entregar los lineamientos generales de esta unidad funcional. La Unidad de Registro y Gestión de la información, tiene como principal objetivo consolidar, integrar y actualizar los datos de espera de atenciones de los distintos nodos de la red, de manera de entregar información oportuna y validada para la elaboración del plan anual de actividades y la actualización permanente de su cartera de servicios, así como también, la coordinación con otras redes para la resolución de su demanda insatisfecha (5). En junio de 2011 se implementa el Repositorio Nacional de Listas de Espera (RNLE), registro de datos que permite seguimiento y control por Rol Único Tributario de los pacientes en espera y la resolución informada sobre ellos. El Ministerio de Salud ha desarrollado una plataforma informática que consolida el listado de todos los pacientes que están en listas de espera a nivel nacional. El ingreso de los pacientes al repositorio se realiza en forma automática desde el sistema SIDRA que está implementado en toda nuestra red de salud (6). Este repositorio permite generar los indicadores de gestión de lista de espera, y el análisis de información para apoyar la toma de decisiones respecto a ella. En cuanto a esta herramienta informática cabe mencionar que carece de acceso verificable universal y sólo pueden acceder a ella algunos funcionarios autorizados por el 4

5 sistema, no siendo posible la verificación por otros actores. Actualmente no hay incentivos definidos para transparentar la información por parte de servicios de salud y establecimientos. SITUACIÓN ACTUAL GARANTÍAS INCUMPLIDAS NO RECLAMADAS: RETRASOS GES Con el objeto de mostrar la realidad más cercana de aproximación de listas de espera que tenemos hoy, se entrega resumen de informe de Glosa 6 del Departamento de Gestión de la Información de la Subsecretaría de Redes Asistenciales al primer semestre del año 2013 (7). Dicho informe declara que no se ha aumentado más allá de las garantías retrasadas a finales del mes de marzo del Para esto se ha estado trabajando en monitoreo semanal de estos retrasos en comunicación constante con los servicios de salud y estrategias de capacitación a distancia vía e-learning SIGGES dirigido a monitores y digitadores de cada uno de los establecimientos, con el objetivo de disminuir el error u omisión de registro. En el mes de marzo recién pasado se reportaron garantías retrasadas, más de la mitad de las cuales han sido generadas en los últimos 30 días (31,86% del total del retraso). En lo relacionado a los problemas de salud, sigue la tendencia histórica de los que registran más retraso, sobre todo los problemas de salud oftalmológicos (cataratas, vicios de refracción, retinopatía diabética y estrabismo). En el presente corte destaca también por su alto retraso en cumplimiento el cáncer cervicouterino (tamizaje), la prevención secundaria de IRCT y la colecistectomía preventiva. Hay que tener en cuenta que de los 69 problemas de salud, los 12 con más retraso concentran el 73,68% del total de garantías retrasadas. 5

6 Cumplimiento GES por servicio de salud. Segundo trimestre Servicio de Salud Cumplidas Exceptuadas Incumplidas con evento Fuente: SIGGES Datamart Fecha corte: 30 junio No gestionable Retrasadas Total Garantias % Cumplimiento Aconcagua ,99% Osorno ,98% Arica ,98% Concepcion ,98% Araucania Norte ,96% Nuble ,96% Talcahuano ,95% Vina del Mar Quillota ,93% Valdivia ,91% Arauco ,88% Atacama ,87% BioBio ,86% Metropolitano Sur ,74% Metropolitano Oriente ,71% Aysen ,69% Metropolitano Occidente ,64% del Libertador B.OHiggins ,59% del Maule ,57% Coquimbo ,49% Antofagasta ,43% Araucania Sur ,43% Del Reloncaví ,10% Magallanes ,09% Valparaíso San Antonio ,98% Metropolitano Sur Oriente ,91% Iquique ,72% Chiloe ,60% Metropolitano Central ,39% Metropolitano Norte ,65% Total General ,44% 6

7 Cumplimiento GES por problema de salud. Segundo trimestre Problema de Salud Cumplidas Go Exceptuadas Incumplidas con evento No gestionable por SS Retrasadas Total Garantias % Cumplimiento 11-Cataratas ,98% 29-Vicios de Refracción ,23% 64-Prevención Secundaria IRCT ,35% 03-Cáncer Cervicouterino ,79% 26-Colecistectomía Preventiva ,24% 31-Retinopatia Diabética ,55% 66-Salud Oral Integral de la embarazada ,65% 36-Órtesis ,36% 30-Estrabismo ,80% 27-Cáncer Gástrico ,39% 35-Hiperplasia de Próstata ,63% 08-Cáncer de Mama ,42% 25-Marcapaso ,84% 12-Artrosis de Cadera ,13% 34-Depresión ,67% 07-Diabetes Mellitus Tipo ,77% 17-Linfoma en Adultos ,15% 37-Accidente Cerebrovascular ,42% 44-Hernia Núcleo Pulposo Lumbar ,29% 43-Tumores Primarios SNC ,43% 65-Displasia Luxante de Caderas ,76% 21-Hipertensión arterial esencial ,88% 28-Cáncer de Próstata ,56% 56-Hipoacusia Bilateral Adulto Uso de Audífon ,49% 10-Escoliosis ,40% 05-Infarto Agudo del Miocardio ,89% 41-Tratamiento Médico Artrosis de Cadera y/o ,82% 39-Asma Bronquial ,46% 19-Infección Respiratoria Aguda ,97% 38-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ,86% 15-Esquizofrenia ,57% 45-Leucemia Adulto ,07% 01-Insuficiencia Renal Crónica Terminal ,22% 04-Alivio del Dolor ,62% 24-Prevención Parto Prematuro ,72% 20-Neumonía ,79% 16-Cáncer de Testículo (Adultos) ,35% 32-Desprendimiento de Retina ,51% 61-Asma Bronquial 15 Años y Más ,88% 23-Salud Oral ,96% 69-Hepatitis C ,92% 06-Diabetes Mellitus Tipo ,76% 02-Cardiopatías Congénitas Operables ,90% 68-Hepatitis B ,34% 14-Cáncer en Menores de 15 Años ,06% 7

8 Cumplimiento GES por problema de salud. Segundo trimestre Problema de Salud Fuente: SIGGES Datamart Fecha corte: 30 junio El cumplimiento de garantías para el segundo trimestre de 2013 presenta un promedio país del 99,44%, evidenciando un descenso en el cumplimiento respecto al igual corte de diciembre del 2012 (99,65%). En este corte se observan 19 servicios de salud sobre el promedio nacional, en comparación al corte anterior que se encontraban 21 en esta situación. En relación a los servicios con mayor cumplimiento se mantienen los servicios que han mostrado mismo comportamiento que en cortes anteriores y que a la vez coinciden con los que presentan el menor retraso. Destaca el Servicio de Salud Aconcagua con un 99,99% de cumplimiento, Osorno, Arica y Concepción con un 99,98%. Entre los servicios con menos cumplimiento de encuentran, Metropolitano Norte (97,65%) y Metropolitano Central (98,39%) produciéndose un aumento en el cumplimiento de ambos respecto al corte del trimestre anterior. LISTAS DE ESPERA NO GES Cumplidas Go Exceptuadas Incumplidas con evento Al 31 de marzo de 2011, la lista de espera no GES alcanzaba personas que esperaban más de un año para una cirugía. En junio de 2011 se implementa el Repositorio Nacional de Listas de Espera (RNLE), registro de datos que permite seguimiento y control por RUT de los pacientes en espera y la resolución informada sobre ellos. 8 No gestionable por SS Retrasadas Total Garantias % Cumplimiento 59-Hipoacusia bilateral del Prematuro ,17% 57-Retinopatía del prematuro ,39% 09-Disrrafias Espinales ,96% 62-Enfermedad de Parkinson ,74% 60-Epilepsia no Refractaria 15 Años y Más ,84% 50-Trauma Ocular Grave ,85% 54-Analgesia del Parto ,99% 55-Gran Quemado ,20% 49-Traumatismo Craneoencefálico Moderado ,97% 42-Hemorragia por Aneurismas Cerebrales ,43% 58-Displasia Broncopulmonar del Prematuro ,52% 47-Salud Oral Adulto ,97% 51-Fibrosis Quística ,71% 24-Prematurez ,18% 48-Politraumatizado Grave ,88% 53-Dependencia de Alcohol y Drogas ,89% 52-Artritis Reumatoide ,95% 13-Fisura Labiopalatina ,00% 22-Epilepsia No Refractaria ,00% 33-Hemofilia ,00% 40-Síndrome De Dificultad Respiratoria ,00% 46-Urgencias Odontológicas ,00% 63-Artritis Idiopática Juvenil ,00% 67-Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente ,00% Total General ,44%

9 Cumplimiento GES por servicio de salud al 30 de junio Fuente: SIGGES Datamart Fecha corte: 30 junio La estrategia desarrollada en torno a digitalizar la información de la lista de espera a nivel nacional permitió evidenciar un aumento de los pacientes en espera informados con corte a marzo del 2011, aumentando en personas, pasando de a , cifra que se encuentra en el rango esperado de ingresos anuales a listas de espera quirúrgica en la red. Frente a los resultados obtenidos que evidenciaban un porcentaje de resolución quirúrgica menor al esperado, la autoridad ministerial decide aumentar el universo de resolución extendiendo la fecha de entrada a mayo Con lo anterior, el universo se amplía a personas en lista de espera de las cuales se pretende aumentar la resolución efectiva a mayo de Por lo tanto queda una lista de espera no declarada y desconocida desde mayo del 2010 a la fecha de hoy a la cual no tenemos acceso como se mencionaba en el punto referente a registro. La actualización al corte evidencia que se ha producido un total de personas egresadas al 30 de junio de La Tabla I nos muestra esta disminución que equivale a un 96% de la lista de espera comprometida, quedando personas en espera de resolución y comprometidas para resolver a mayo de Tabla I. Personas en lista de espera quirúrgica no GES. Servicio de Salud Total LE al 30 de junio de 2013 Total general M Sur Oriente M Norte 627 Del Maule 450 Valparaíso 355 Viña del Mar 274 Coquimbo 191 Atacama 133 9

10 A Sur 132 M Central 132 M Occidente 106 Osorno 75 M Sur 53 Biobío 43 M Oriente 43 Aisén 41 Valdivia 40 Antofagasta 36 Del Reloncaví 32 Chiloé 26 Ñuble 20 Iquique 18 Aconcagua 9 Magallanes 4 Concepción 3 Talcahuano 2 A Norte 1 O Higgins 0 Arica 0 Arauco 0 Fuente. RNLE*Lista de espera no GES mayor a 1 año a mayo de Información extraída el 8 de julio de GRUPO DE ESPECIALIDADES NO GES En cuanto a las especialidades médicas, traumatología es la especialidad con más personas en espera (1664), seguido por cirugía digestiva con (796); siendo odontología la especialidad con menos pacientes pendientes de atención (10). 10

11 QUÉ SE HA REALIZADO EN ÚLTIMOS 4 AÑOS PARA RESOLVER LISTAS DE ESPERA? Como se había visto, al 31 de marzo de 2011 la lista de espera no GES alcanzaban personas que esperaban más de un año para una cirugía. Este universo se establece como el Compromiso Presidencial. La diferencia en el número de los registros es reconocida por cada uno de los establecimientos que conforman la red asistencial y son tratados como compromisos de gestión del año 2012 y En esto, cabe mencionar que hubo importante cuestionamiento por la comunidad médica, acción parlamentaria y Contraloría General de la República sobre la forma de reducción de estas listas de espera por parte de las autoridades actuales de salud. La ejecución de este programa significó en la realidad que a junio de 2013 aún persiste una lista de espera quirúrgica de personas, considerando que son usuarios que esperaban a mayo de ANÁLISIS CRÍTICO Los sistemas de salud están entre las organizaciones más complejas que existen en las sociedades modernas. Desde el año 2008 se enfrenta el tema de cómo abordar mejor la realidad de la listas de espera y buscar soluciones a esta situación muy común en diferentes realidades sanitarias en la mayoría de los sistemas, y a la vez, indicador de insatisfacción expresado por la ciudadanía en diversos instrumentos mencionados. Esta realidad lleva al menoscabo de aquel que espera más allá de lo razonable o que la evidencia médica lo permita, como también a incurrir en mayores costos por agravamiento de los condiciones de base o propia patología. Las redes asistenciales deben abordar la resolución de espera de atenciones, determinando la demanda y la oferta de atenciones, proyectando su brecha, para focalizar la programación anual de actividades y articular los mecanismos de coordinación con otras redes y macro-redes, según corresponda. Sin duda en esto estamos al 11

12 debe como sistema de salud por razones múltiples que tienen que ver con nuestra organización, gestión, recursos humanos, infraestructura, equipamiento, insumos diversos por mencionar los más importantes. En los últimos cuatro años se hizo un esfuerzo para gestionar una lista de espera que incluye una mejora de herramienta informática del SIDRA, el Repositorio Nacional de Listas de Espera, de la cual no se tiene certeza de su alimentación ni transparencia para ser utilizada por los diferentes gestores de salud. Se planteó una meta presidencial en mayo 2011 no cumplida a junio del 2013 y que consideró a los que esperaban a mayo del Llama la atención que el supuesto de este plan no retrasaría la solución de estas estas patologías por el GES, cuestión que finalmente demostró lo contrario. El sistema posee en la actualidad una lista de espera generada desde mayo del 2010 a la fecha y de la cual no tenemos registro conocido. Anualmente ingresa un requerimiento de alrededor de cirugías en los diversos establecimientos de nuestra red asistencial. CONCLUSIONES Como situación a enfrentar, las listas de espera para consultas de especialidad y quirúrgica no GES en nuestra red sigue siendo un tema no resuelto y con un horizonte de mediano a largo plazo de solución. Las listas de espera son el producto de la brecha entre la producción realizada y la demanda acumulada, por lo cual dado que la demanda en salud generalmente es mayor a la capacidad de resolución, debe evaluarse integralmente por los servicios de salud y establecimientos experimentales la capacidad productiva y los factores limitantes, dado que si no se corrigen dichos factores sólo tendremos incrementos permanentes de las listas de espera. A contar del próximo año 2014, esta lista de espera se verá incrementada en forma importante por las cifras anteriormente analizadas. El escaso impulso que se dio en estos cuatro años para reforzar los establecimientos de salud públicos también impactará en la resolución del problema. Hay elementos críticos en la cadena productiva de los servicios sanitarios, como los recursos humanos especializados, que han impactado en los resultados obtenidos. Probablemente se deben ajustar los plazos de la definición: 90 días por ejemplo las interconsultas y 8 meses las quirúrgicas. RECOMENDACIONES Fortalecer y hacer del RNLE un elemento de gestión accesible y transparente para los gestores de salud en el ámbito público. Llevar a cabo un diagnóstico que actualice y cierre brechas de información en cuanto a las diferentes listas de espera GES y no GES, junto a estrategias de abordaje a marzo 2014, en un plazo de 45 días. Realizar Jornadas Nacionales de Lista de Espera, con gestores y clínicos. Elaborar un plan de resolución de listas de espera que considere lo siguiente: i. Establecer prioridades con amplia participación desde los prestadores y del público, priorizando las condiciones o los servicios que serán entregados, empezando con los de mayor importancia clínica. ii. Manejar las expectativas de pacientes y del público mediante procesos comunicacionales transparentes. Informar a los pacientes y al público acerca del papel que las listas de espera y los tiempos de espera desempeñan en la gestión de los servicios de salud. iii. Limitar las falencias en materia de personal de la salud y capacidad del sistema sanitario, comprometiéndose con una estrategia agresiva de contratación y de retención para llenar las 12

13 lagunas cuando la escasez de recursos humanos de salud sea el factor detrás de tiempos de espera excesivos. iv. Adoptar una política de mayor autosuficiencia en la producción de profesionales de la salud. Desarrollar un marco para la planificación basada en las necesidades para asegurar que las inversiones a largo plazo en capacidad física y de recursos humanos sean hechas donde más se necesitan. v. En lo que a tiempo de espera se refiere, establecer estándares de referencia que incorporen criterios clínicos y que incluyan las preferencias del público. vi. Incentivar nuevas formas de gestionar estas listas de espera: a. Nuevas terapias. b. Protocolos para ambulatorizar procedimientos y algunas cirugías. c. Telemedicina (teleconsulta, teledermatología, imágenes). vii. Incorporación de nuevos dispositivos sanitarios. a. Nuevos hospitales. b. Rondas de especialistas a servicios de salud con mayores listas de espera. c. Gestión de atenciones traumatológicas. viii. Comprometerse a la adopción de las mejores prácticas mediante una mayor investigación y evaluación. Aprender de historias de éxito y mejores prácticas. ix. Compartir capacidad instalada y desarrollar centros de excelencia para atención altamente especializada. AUTORES Alfonso Jorquera Mauricio Osorio Álvaro Sepúlveda REFERENCIAS 1. La Administración de las Listas de Espera en Salud Junio de 2010, Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Chile. 2. Estudio de Opinión y Satisfacción de Usuarios. Superintendencia de Salud 2012, Chile. 3. Ministerio de Salud. Orientaciones Estratégicas Subsecretaría de Redes Asistenciales, Chile 4. Norma técnica para el registro de Lista de Espera. Departamento de Gestión de la Información MINSAL. 5. Registro y Gestión de Información de Espera de Atenciones en Salud. DIGERA. Subsecretaría de Redes Asistenciales. MINSAL Departamento de Gestión de la Información Departamento de Agenda Digital en Salud. Mayo Subsecretaría de Redes. MINSAL 7. Glosa 6. Garantías Incumplidas, Retrasos GES y Listas de espera no Ges, Enero a Junio 2013.MINSAL. Gabinete Subsecretaria de Redes Asistenciales Departamento de Gestión de la Información. 13