Endocarditis bacteriana. Alexis Santana González

Transcripción

1 Endocarditis bacteriana Alexis Santana González

2 Fisiopatologia Como ocurre?

3 Evidencias en humana Debe existir una alteración del endocardio (valvular o cavidades cardiacas) Cuerpo extraño en torrente circulatorio (vías centrales, proyectiles, embolismos) Entrada de bacterias en lesiones de mucosas o piel

4 Evidencias en humana Las válvulas protésicas se afectan más que las nativas.

5 Evidencias en humana Los procesos dentales aumentan el riesgo de padecerla.

6 Evidencias en humana Las vías centrales son un factor de riesgo

7

8 Por eso cuidado!

9 Evidencias en humana yo tuve endocarditis Mortalidad hospitalaria del 29% (26% sobre válvulas nativas y 39% sobre válvulas protésicas

10 Evidencias en veterinaria

11 Aunque sabemos que Prevalencia baja (0,1 a 6,6%) Dificultad en dx y ausencia de necropsias dificultan su estadística. Machos vs Hembras (2:1) 90% de los pacientes más de 15 kg

12 Por localización Mitral y aorta (Principales) Tricúspide (menos posible) Pulmonar (improbable) Válvulas auriculoventriculares se afecta por su cara atrial. Aorta se afecta por su cara ventricular.

13 Fisiopatología Se deben dar dos requisitos FUNDAMENTALES. BACTERIEMIA LESION ENDOTELIAL Discoespondilitis Prostatitis Neumonía Infecciones urinarias Pioderma Enfermedad periodontales Catéteres venosos centrales No existe relación entre intervenciones dentales y endocarditis. Creación nódulo plaquetas-fibrina Interacción microorganismo nódulo.

14 LESION ENDOTELIAR Nódulo estéril Creación nódulo plaquetas-fibrina Interacción microorganismo nódulo. Adhesión bacterias Creación de dextrano Más fibrina y plaquetas

15 Las bacterias quedan en el centro, protegidas. No te olvides del conguito.

16 Dos factores más que influyen Hemodinamico Inmunológico Las bacterias prefieren las cámaras de menor presión. La lesión puede predisponer a rotura de cuerdas tendinosas, rotura de comisuras y arritmias Activación del sistema inmunitario Vasculitis Glomerulonefritis Poliartritis inmunomediada Miocarditis aséptica

17 5 puntos claves BACTERIEMIA LESION ENDOTELIAR INTERACCION NODULO-BACTERIA HEMODINAMICO INMUNOLOGICO

18 Hallazgos Signos de ICC (50%) Apatía-Debilidad Fiebre (NO SIEMPRE) Alteraciones neurológicas (23%)

19 Hallazgos Soplo (96%) Pulso hiperdinámico Hipertensión arterial sistólica y bajada de la diastólica. Fallo renal Cojeras alternantes (44-53%)

20 El tamaño importa El trombo embolismo ocurre de forma aséptica en émbolos menores de 1 cm. o sépticos cuando son mayores

21 Métodos diagnósticos Radiografía Pruebas laboratoriales Electrocardiografía Ecocardiografía

22 Radiografía Crónicos (VHS aumentado, atrio aumentado)

23 Radiografía Agudos (VHS normal, congestión venosa, edema)

24 Bioquímica carácteristica de la patología secundaria (IRA, HEPATOPATIA, PANCREATITIS)

25 Pruebas laboratoriales ANA POSITIVO TEST DE COOMBS DIRECTO POSITIVO

26 Pruebas laboratoriales Leucocitosis (90%) Anemia no regenerativa y trombocitopenia (50%)

27 Cultivo sanguíneo 3-4 muestras (mín. 5ml) Puntos de toma diferentes Rasurado y limpieza quirúrgica

28 Cultivo sanguíneo Separados una hora entre cada uno. Si no crece nada testear BARTONELLA (titulación anticuerpos mayor de 1:1024 es indicio suficiente)

29 Electrocardiografía Bloqueo av 3º grado Por afectación del sistema de conducción

30 Electrocardiografía

31 Electrocardiografía En HUMANA es factor pronostico negativo! Arritmias ventriculares Miocarditis séptica o inflamatoria

32 Ecocardiografía Vegetaciones valuares Afecta a la cámara atrial o en caso aortico ventricular. Insuficiencia aortica o mitral severa Rotura de cuerdas tendinosas (de la válvula lesionada) En caso agudo (AI tamaño normal) Flujo transmitral RESTRICTIVO Alteración de flujo venas pulmonares Ratio vp/ap superior a 2,1

33 Ecocardiografía

34 Ecocardiografía

35 Ecocardiografía

36 Ecocardiografía

37 Ecocardiografía

38 Ecocardiografía

39 Criterios de DUKE (modificados) MAYORES CRITERIOS 1. 2 cultivos de sangre positivo: microorganismo compatible. 2. ECOGRAFÍA COMPATIBLE (vegetaciones), insuficiencia valvular. 1. SOPLO DE RECIENTE APARICION 1. Fiebre 2. Paciente mayor de 15 kg MENORES 3. Trastorno cardíaco predisponente 4. Fenómenos tromboembólicos (cojera, infarto renal) 5. Enfermedad inmunomediada (Test ANA o Coombs positivo) 6. Hemocultivo positivo (pero no criterio mayor)

40 Criterios de DUKE (modificados) 1. CONFIRMADO Dos criterios mayores Un criterio mayor y dos menores. Evidencia histopatológica de la vegetación valvular. 2. POSIBLE Un criterio mayor y uno menor Tres criterios menores 3. RECHAZADO Resolución en 4 días de tratamiento. Diagnóstico de una enfermedad primaria

41 Tratamiento O el cultivo y el foco. Siempre un antibiótico BACTERICIDA (si nos cuesta llegar que sea matando) Cubra GRAM POSITIVO- NEGATIVO Si hay sospecha de anaeróbico (MARBO-ENROFLOXACINO) Si sospecha de BARTONELLA (Doxiciclina)

42 Si estamos seguro del foco (cultivo del foco) Pero siempre con pruebas de cultivos posteriores (a las dos semanas de iniciar terapia y a las dos semanas de terminado el tratamiento)

43 Tabla 1 Pioderma FOCO Tracto gastrointestinal, peritonitis o tracto urinario Urogenital, piel, aparato respiratorio Enfermedad transmitida por vectores (Garrapatas etc) Heridas crónicas o quemaduras Abcesos cavitarios. Cavidad oral, flora gastrointestinal Piel, membranas mucosas y cavidad oral BACTERIA Staphylococcus spp Escherichia coli Streptococcus - hemolítico spp Bartonella spp Pseudomonas spp Bacterias anaeróbicas Corynebacterium spp. Erysipelothrix tonsillarum ANTIBIOTICO ELECCION Cefalosporinas de primera o segunda generacion Aminoglucosido Cefaslosporinas de primera generación Doxiciclina Aminoglucosido Metronidazol Clindamicina Penicilinas

44 Pseudomonas spp Bacterias multiresistentes empeoran la tasa de mortalidad a cercana al 100% Aislamiento de flora mixta compuesta por: 1. Pseudomonas aeruginosa Antibiograma: 1. PSEAER CMI(mg/L) CMI Ampicilina R >32 Amoxicilina+Clavulánico R >32 Piperacilina+Tazobactam R > Cefalexina R Cefuroxima R >64 Cefuroxima-axetil R > Cefpodoxima R Cefoxitina R >64 Cefotaxima R > Ceftazidima S 4 Cefepime S <1 Cefovecina R Imipenem R >16 Meropenem R Acido nalidíxico R > Ciprofloxacino R >4 Marbofloxacino R Pradofloxacina R Gentamicina R >16 Tobramicina R Amicacina I Doxiciclina Tigeciclina R R >8 Trimetoprim+Sulfametoxazol R > Cloranfenicol R Florfenicol R Neomicina R Polimixina B S S-Sensible, I-Intermedio, R-Resistente

45 Tratamiento ICC Furosemida 2mg/kg cada 8 horas Pimobendam 0,25mg/ kg cada 12 horas Benacepril 0,25-0,5mg/kg cada 24 horas Hidralazina (en caso de hipertensión sistémica severa).

46 Tratamiento Arritmia En caso de BAV 3º grado sin respuesta a medicación o crónico. Marcapasos en cámara contraria a la afectada Valorar marcapasos temporal

47 SEGUIMIENTO Ecocardio semanales Cultivo de orina o sangre (2 semanas de iniciado ttmo y 2 semanas post-ttmo) Serología de Bartonella en 1 mes post tratamiento

48 PRONOSTICO En estudios determinan un 56% de mortalidad. Puede llegar al 100% con presencia de fallo cardiaco congestivo Supervivencia media 54 días

49 GRACIAS