FARINGOAMIGDALITIS. Etiología

Transcripción

1 FARINGOAMIGDALITIS La faringoamigdalitis, aunque no exclusiva, es más frecuente durante los meses de invierno. Afecta a todas las edades y su manejo, salvo complicaciones, es ambulatorio. Etiología Virus: rinovirus (más frecuente), adenovirus, Coxsackie, parainfluenzae, VEB, CMV y virus herpes. Bacterias: estreptococo β-hemolítico grupo A (EBHGA) (más frecuente), Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium hemolyticum. Clínica Para el diagnóstico clínico de faringoamigdalitis es necesaria la existencia de signos inflamatorios de la faringe (dolor, hiperemia, aumento de tamaño de las amígdalas o inflamación de la mucosa). No debe confundirse una faringoamigdalitis con una hipertrofia amigdalar, sin signos inflamatorios, muy frecuente en los niños.

2 Aunque el diagnóstico diferencial entre la amigdalitis estreptocócica y la vírica realizado exclusivamente mediante la clínica no es posible, existen una serie de aspectos clínicos que nos orientan, indicando la necesidad de comprobación microbiológica o no. En ocasiones algunos cuadros víricos van a ser más sencillos de diferenciar clínicamente: La herpangina, producida por el virus Coxsackie, se caracteriza por la presencia de vesículas que pueden romperse y dejar úlceras poco profundas en los pilares anteriores, velo del paladar y úvula. La primoinfección por herpes virus produce lesiones ulcerosas muy dolorosas, que pueden extenderse por toda la boca produciendo una gingivoestomatitis. Etiología Vírica EBHGA Edad < 3 años > 3 años Evolución Curso solapado Comienzo brusco Temperatura Febrícula Fiebre alta Síntomas Anorexia, coriza, rinorrea, Odinofagia, cefalea, hiperemia conjuntival, afonía, vómitos, dolor diarrea abdominal Exudado Membranas o punteado Placas amigdalar Otros hallazgos Vesículas y úlceras Petequias en paladar, hiperemia intensa Adenopatías Pequeñas, salvo VEB y CMV Adenitis intensa Exantema Maculopapular Escarlatiniforme Pruebas complementarias Los hallazgos clínicos nos orientan en la etiología, pero la sospe-

3 cha clínica de una amigdalitis bacteriana, debe ser siempre confirmada microbiológicamente: mediante un test de detección rápida de antígenos estreptocócicos o cultivo de un frotis faringeo (ver algoritmo de manejo). La sospecha clínica de mononucleosis (persistencia de síntomas o presencia de algunos hallazgos exploratorios, como exantema, hepato-esplenomegalia, adenopatías cervicales prominentes, etc.) o complicaciones supurativas, aconseja la realización de una hematimetría, transaminasas, PCR, test de mononucleosis y serología de CMV y VEB, para establecer un diagnóstico más preciso, dada la mayor posibilidad de complicaciones de estos cuadros (neurológicas, hematológicas, respiratorias, etc.). Tratamiento 1. Medidas generales: antitérmicos y líquidos azucarados, reposo. Cuadro clínico Ausencia de síntomas y signos de amigdalitis viral (rinorrea, conjuntivitis, inicio progresivo, afonía, diarrea) Presencia de al menos 2 de los siguientes: Ausencia de tos Adenopatía cervical anterior dolorosa Fiebre > 38ºC Exudados amigdalares Sí Sospecha de amigdalitis estreptocócica Confirmación microbiológica: Cultivo positivo Tratamiento antibiótico 10 días Tratamiento sintomático Cultivo negativo* No Sospecha de amigdalitis viral Tratamiento sintomático * Si se realiza test de detección rápida, el resultado negativo debe ser confirmado mediante cultivo. Algoritmo de manejo.

4 2. Antibioterapia: si hay sospecha de amigdalitis bacteriana. Penicilina V oral: continúa siendo el tratamiento de elección. Actualmente está demostrada su eficacia administrada en 2 dosis al día durante 10 días (dosis total 40 mg/kg/día). Máximo 500 mg/12 h. Penicilina G benzatina IM: especialmente indicada si se sospecha incumplimiento de tratamiento: < 25 kg: U dosis única. > 25 kg: U dosis única. Amoxicilina: 50 mg/kg/día (2-3 dosis, 10 días). Por la gran variedad posológica y comercial, es el fármaco más utilizado. Hay estudios que han demostrado la eficacia de la administración oral de una única dosis diaria de amoxicilina. Macrólidos: primera elección en caso de alergia a β-lactámicos. Eritromicina 30 mg/kg/día (3 dosis, 10 días), claritromicina 15 mg/kg/día (2 dosis, 10 días) o azitromicina 10 mg/kg/día (1 dosis, 5 días). Cefalosporinas: hay estudios que demuestran que dosis únicas diarias de ciertas cefalosporinas pueden erradicar el SBHGA, pero debido a su alto coste y a su amplio espectro de actividad antibacteriana no deben ser tratamiento de primera elección. Complicaciones 1. Obstrucción respiratoria alta por gran hipertrofia amigdalar, frecuente en la mononucleosis infecciosa, que puede hacer necesario el tratamiento antinflamatorio con corticoide (prednisona o metil-prednisolona 1 mg/kg/día en 3 dosis) o la extirpación quirúrgica. 2. Complicaciones supuradas: son poco frecuentes, pero dada la potencial gravedad de estos procesos es importante un diagnóstico precoz. Debemos sospechar estas complicaciones cuando en el curso evolutivo de una amigdalitis aparece afectación del estado general acompañado de síntomas como disfagia para líquidos, babeo, trismo o meningismo. En la siguiente tabla se presentan las características clínicas más relevantes de estos cuadros:

5 Absceso periamigdalar y retroamigdalar Absceso retrofaríngeo y faríngeo lateral Etiología Streptococcus β hem grupo A, Streptococcus β hemolítico Peptostreptococcus, Fusobacterium, y estafilococo anaerobios Edad Habitualmente > 8 años < 3 años Clínica Fiebre alta, dolor intenso, Fiebre alta, aspecto tóxico, dificultad para tragar y dolor intenso, dificultad para hablar, trismo y tortícolis deglutir y respirar, babeo e hiperextensión del cuello Exploración Tumefacción amigdalar Bultoma en la pared posteroasimétrica, linfadenitis lateral de faringe, linfadenitis y meningismo Aunque el diagnóstico de estos procesos es eminentemente clínico, en el caso del absceso retrofaríngeo y faríngeo lateral, en general, tendremos que recurrir a las pruebas de imagen como la Rx lateral de cuello y la TAC, que nos indiquen la auténtica extensión y ubicación del proceso. En el caso del absceso retrofaríngeo, en la Rx lateral con el cuello en ligera extensión veremos abombamiento del espacio retrofaríngeo. La actitud ante estos cuadros consiste en: Hospitalización y valoración por especialista en ORL. Antibioterapia IV: inicialmente con amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día en 3 dosis o ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis. En caso de compromiso respiratorio o ante la evidencia de fluctuación del absceso, se valorará el drenaje quirúrgico. 3. PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections): cuadro de trastorno de la conducta, generalmente obsesivo-compulsivo, con manifestaciones motoras como tics. El tratamiento es sintomático, con reposo y ocasionalmente neurolépticos (promazetina o haloperidol). Pueden presentarse distanciadas en el tiempo de la infección que les dió lugar.

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