Paciente varón de 16 años que acude a la guardia por dolor torácico intenso en el hemitórax anterior izquierdo irradiado al cuello.

Transcripción

1 Desafío diagnóstico 1 Caso clínico ECG Paciente varón de 16 años que acude a la guardia por dolor torácico intenso en el hemitórax anterior izquierdo irradiado al cuello. El dolor comenzó el día anterior, comenzó siendo leve y fue incrementándose con el correr de las horas, el paciente ha observado que las molestias empeoran en decúbito y con la respiración profunda y, mejoran cuando se sienta e inclina el tronco hacia delante. Niega fiebre u otra sintomatología, y carece de antecedentes médico-quirúrgicos de interés. La exploración física es completamente normal; no obstante, se realiza un electrocardiograma (ECG) (figura 1) y se decide, ante los hallazgos de la prueba, internar al paciente. Resolución y comentarios: El ECG muestra un ritmo sinusal a 100 latidos por minuto. No hay anomalías en la onda P ni en el segmento PR y, el complejo QRS presenta un eje dentro de lo normal. Al analizar la repolarización, llama la atención la presencia de ondas T negativas en las derivaciones V3-V6. Ob- 1

2 servamos un marcado descenso del segmento ST en V4 y algo menor en V5, sin ondas Q patológicas ni signos de hipertrofia ventricular. Ante la clínica del paciente y los hallazgos electrocardiográficos, el médico diagnostica una pericarditis aguda y remite, con muy buen criterio, al paciente al hospital. Comentario La polaridad de la onda T se valora fundamentalmente en las derivaciones precordiales (V1-V6). En V1, la onda T es positiva durante la primera semana de vida, negativa entre los siete días y los diez años, y nuevamente positiva a partir de esa edad. La persistencia de ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3) en personas mayores de 14 años constituye un criterio diagnóstico menor de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, si bien carece de valor como hallazgo aislado. En las derivaciones precordiales izquierdas (V5-V6) la onda T es siempre positiva, salvo durante las primeras 48 horas de vida. Su negatividad orienta a pericarditis, miocarditis, isquemia miocárdica o hipertrofia ventricular izquierda grave. El dolor torácico, motivo de la consulta del paciente expuesto, genera gran ansiedad y preocupación tanto en el niño como en su familia, pues es con frecuencia percibido como patología cardiaca potencialmente letal. No obstante, presenta origen cardiovascular en poco casos (0-4%). La pericarditis aguda es un síndrome clínico debido a la reacción inflamatoria del pericardio que puede acompañarse o no de derrame pericárdico. En nuestro medio, las formas más frecuentes (más del 90%) son la idiopática y la viral (sobre todo por los virus Coxsackie, Echo e Influenza), aunque también puede ser secundaria a infecciones tuberculosas o bacterianas, síndrome postpericardiotomía (tras cirugía cardiaca), colagenopatías, uremia o neoplasias, entre otras. 2

3 Desafío diagnóstico 2 Caso clínico Diagnóstico por imágenes Prof. Dr. Sebastián Ballester Jefe de Radiología, TC y RM. Diagnóstico Médico. Junín CABA Síntesis clínica Paciente femenina de 35 años de edad, deportista. Acude al servicio de emergencia por presentar desde hace una semana dolor, acompañado de un cambio en la coloración (ligeramente violáceo) y aumento del tamaño del miembro superior derecho respeto de su contralateral. A la exploración física se constata tumefacción y aumento en la temperatura de dicho miembro. El resto del examen semiológico resultó normal. Sin pérdida de peso ni antecedente traumático evidente. Examen de laboratorio al ingreso normal. Imágenes: a) Figura 1. AngioTC de Miembro Superior Derecho. Fase arterial. (a y b) Reconstrucción de Proyección de Máxima Intensidad (MIP) en plano coronal. (c) Reconstrucción tridimensional (3D). b) Figura 2. AngioTC de Miembro Superior Derecho. Fase venosa. (a y b) Plano coronal. (c y d) Plano axial. (e y f) Reconstrucción MIP en plano coronal. Figura 1b Figura 1a 3

4 Figura 1c 4

5 Figura 2a Figura 2b Figura 2c Figura 2d 5

6 Figura 2e Figura 2f Resolución del interrogante Sindrome de Paget-Schrötter El Sindrome de Paget-Schrötter, también llamado trombosis de esfuerzo, se refiere a la trombosis primaria de las venas axilar o subclavia y podría incluirse dentro de los Sindromes del Opérculo Torácico, de causa vascular. Se suele presentar en pacientes jóvenes, deportistas, que realizan movimientos de abeducción repetitivos del miembro superior afectado. El examen de eco-doppler suele ser el estudio inicial, aunque a veces resulta dificultoso el diagnóstico debido a la dificultad en la detección de un trombo cercano a la confluencia yugulo-subclavia. Tanto la angiotc o angiorm en fase venosa suelen ser los métodos de elección tanto para la confirmación del diagnóstico, como para la evaluación de posibles causas anatómicas que favorezcan la compresión venosa. El tratamiento inicial consiste en la trombolisis y posteriormente una posible descompresión quirúrgica. Imágenes Figura 1. Arterias subclavia, axilar y humeral proximal sin alteraciones. Figura 2. Imagen de defecto de relleno en relación a trombosis sobre la vena subclavia distal, cercano a la confluencia yugulo-subclavia. 6