Universidad Dr. José Matías Delgado

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1 Universidad Dr. José Matías Delgado Facultad de Economía, Empresa y Negocio Seminario de Especialización Profesional Monografía Especializada Acciones Preventivas a través de la Gestión de Riesgo Presentado por: Marco José Araniva Cubías Elías Alberto Gil Chahín Para optar al grado de: Licenciatura en Economía y Empresa Antiguo Cuscatlán, 15 de Abril de 2010

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN CAPITULO 1 Planteamiento del problema 1 Formulación del Problema 1 Objetivos 2 Alcance 3 CAPITULO 2 La Gestión de Riesgo. 4 Tipos de Riesgo. 4 Análisis de Riesgo. 5 CAPITULO 3 La Ruta de la Mejora Continua 7 Identificación de las fuentes de información 8 Revisión de la no conformidad potencial 8 Análisis de causa Raíz 8 Herramientas para el Análisis de Causas 9 Evaluación de las Acciones Preventivas potenciales 15 Ejecución de las Acciones preventivas 17 Registro de Resultados 17 Revisión de las Acciones Preventivas 18 CAPITULO 4 Análisis de modo y efecto de falla potencial (AMFE). 19 Características Principales 19 Etapas para el desarrollo del AMFE 20 Posibles problemas de interpretación 25 CAPITULO 5 Caso Practico 27 CONCLUSIONES 35 RECOMENDACIONES 36 BIBLIOGRAFÍA 37 I

3 INTRODUCCIÓN El marco normativo de las acciones preventivas esta constituido por la ISO 9001 y la ISO 9000; la primera comprende los requisitos que deben de cumplir los sistemas de la calidad; Y la segunda, establece los Fundamentos y el vocabulario empleado en la norma ISO El Marco normativo de la Gestión de riesgos esta constituido por la ISO31000 que contiene los principios y directrices para la Gestión de Riesgo y la ISO-CEI 73 que es el vocabulario empleado en la Gestión de Riesgo. Por lo que desde un enfoque normativo el tema podría formularse como sigue: Los requisitos del apartado de la ISO 9001 a través de las directrices de la ISO El marco conceptual de esta monografía se deriva de las definiciones contempladas en la ISO 9000 y la ISO-CEI73 entre las que destacan: Riesgo: Combinación de la probabilidad de un suceso y de su consecuencia. (ISO- CEI 73) Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial (ISO 9000) La definición de Riesgo y la de Acción preventiva, parecen independientes una de la otra; sin embargo, la relación de estas, se esclarece a través del concepto de No Conformidad Potencial, el cual, según la ISO 9000 se define como: la posibilidad de incumplimiento de un requisito. De este modo el concepto de probabilidad, propio de la definición de riesgo, se introduce en el marco de las acciones preventivas y se esclarece la relación de las mismas; sin embargo, hay que destacar que según la ISO 9001:2008 se deben tomar acciones preventivas para eliminar las causas de no conformidades potenciales; es decir, situaciones negativas. Lo anterior limita la concepción de riesgo contemplada en la ISO-CEI 73, en la que no se hace distinción entre el potencial positivo o negativo del riesgo. En la praxis la gestión del riesgo permite a las organizaciones públicas o privadas; manejar de una manera estructurada la incertidumbre relativa a alguna amenaza potencial, que pueda llegar a afectar a alguno de sus procesos o productos. La gestión de riesgo hace uso de un proceso estructurado que pasa desde la evaluación del riesgo, la elaboración de estrategias para manejarlo, el desarrollo de herramientas para medirlo, hasta la implementación de medidas preventivas que mitiguen el riesgo.

4 El análisis de modo y efecto de falla potencial (AMEF), es aplicado para la detección y bloqueo de las causas de fallas potenciales en productos y procesos de cualquier clase de empresa, ya sea que se encuentre en operación o en fase de proyecto. También es aplicable para sistemas administrativos y de servicio. En la presente monografía se toma como ejemplo el proceso de licitación pública nacional, con el fin de aplicar; de manera general, todos los pasos que se ven envueltos en el análisis de fallas potenciales. Así mismo, el mismo ejemplo es tomado para explicar de manera general el análisis de causas; específicamente el diagrama causa-efecto, el cual ayuda a definir posibles razones por las cuales podrán ocurrir no conformidades potenciales.

5 CAPITULO Planteamiento del Problema Para la mayoría de instituciones o empresas en nuestro país, la utilización de medidas o acciones preventivas para la gestión de riesgos no tienen la importancia que se merecen; esto debido, a la generalización del uso de medidas correctivas que solamente están enfocadas en reparar fallos o no conformidades. Esta práctica común se debe a la falta de confianza o total desconocimiento de la existencia de métodos y herramientas que están desarrolladas para la minimización del riesgo y por ende, para la disminución de los fallos o no conformidades que se pudieran dar en un producto, servicio o proceso. Es por esto que se vuelve necesario conocer más sobre el tema de la generación de acciones preventivas por medio de una metodología base y general, que sea capaz de aplicarse a un amplio rango de situaciones, y así poder mejorar la gestión de la calidad; ya sea en las instituciones o empresas, con el fin de proporcionar una herramienta para poder hacer más competitivas a las empresas o instituciones Formulación del Problema Qué metodología; de manera general, puede utilizarse para plantear acciones preventivas a través de la gestión de riesgos en un sistema de gestión de calidad conforme a ISO ? Cuáles son los riesgos que puede afrontar un sistema de gestión de calidad a través de acciones preventivas? Cuál seria una ruta de mejora continua que contribuya a resolver no conformidades potenciales? Cuáles pudieran ser las herramientas para afrontar las no conformidades potenciales dentro de un marco de mejora continua? 1

6 1.3. Objetivos Objetivo General Establecer una metodología general para plantear Acciones Preventivas a través de la Gestión de Riesgos en un sistema de gestión de calidad conforme a ISO Objetivos Específicos Identificar los riesgos que puede afrontar un sistema de gestión de calidad a través de Acciones Preventivas. Proponer una ruta de mejora continua que contribuya a resolver no conformidades potenciales. Proponer las herramientas para afrontar las no conformidades potenciales dentro de un marco de mejora continua. 2

7 1.4. Alcance El estudio tiene un alcance descriptivo y pretende proponer una metodología para establecer acciones preventivas conforme a la Gestión de Riesgos y su aplicación en los sistemas de gestión de calidad. 3

8 CAPITULO La Gestión de Riesgo Tradicionalmente se ha considerado el riesgo como la probabilidad de ocurrencia de un suceso no deseado. Según la norma técnica colombiana 5254:2004 se define el riesgo como la posibilidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos. Se mide en términos de consecuencias y posibilidad de ocurrencia. Se puede observar que la norma define este riesgo como algo que puede ser positivo o negativo; sin embargo, el numeral de la NTC ISO 9001:2008 dice que se deben tomar acciones para eliminar causas de no conformidad potenciales. Es decir situaciones negativas. Por lo anterior se advierte que el riesgo se refiere a cualquier circunstancia que pueda ocurrir en el futuro y que no se puede controlar por medio de acciones gerenciales, y que puede generar un efecto desfavorable en el sistema de gestión, si es que esta llega a ocurrir Tipos de Riesgos Por su origen, una manera de clasificar al riesgo seria: Legal: Se produce cuando se dejan de cumplir requisitos de ley previamente establecidos. Este puede generarse a su vez, por la entrada en vigencia de nuevos requisitos de ley. Financiero: es el generado por el cumplimiento de políticas y objetivos financieros Producto: Su nivel de ocurrencia e incidencia depende de la cantidad de características y especificaciones de cada producto; de tal manera, que mientras más especificaciones y características posea un producto, hay un mayor riesgo a que estas salgan mal, de no existir una buena gestión de riesgo. Proceso: Es el generado por los recursos e insumos requeridos para la transformación o la prestación del servicio. Tecnológico: Se da cuando no se toman en cuenta en su totalidad todos los recursos tecnológicos que se poseen y la competencia del personal para utilizarlo de la mejor manera. Competencias: Su ocurrencia depende de las prácticas y políticas de los competidores, sin importar si estos son fuertes o débiles. Cliente: Depende de la vinculación que se tenga con el cliente y empresa, y de la retroalimentación entre las partes. 4

9 2.3. Análisis del riesgo El análisis del riesgo es el proceso con el que se calcula la probabilidad de que ocurran sucesos no deseados, y en el que se estiman los posibles efectos que puedan causar dichos sucesos en el producto o los procesos. La exposición al riesgo y sus efectos suele presentarse durante periodos planificados, como por ejemplo, los requeridos en la prestación del servicio y la fabricación del producto [ISO 31000, 2007:20]. Es indispensable que al momento de considerar los riesgos del sistema, se determine especialmente: La naturaleza del mismo. La facilidad de detección. La exposición del agente (receptor) al efecto del riesgo. La probabilidad de ocurrencia del suceso. La severidad del impacto [Ríos, 2009:114]. Todo lo anterior, servirá para poder determinar o evaluar posibles acciones preventivas, las cuales ayudaran; dependiendo de su eficacia, a minimizar el impacto que se pueda llegar a generar en los procesos de todo el sistema de gestión. Las acciones preventivas, se formulan para tratar al riesgo o la posible no conformidad ; aunque esto no implica que la acción preventiva por si misma elimine al riesgo en su totalidad, solamente lo minimiza, ya que los factores externos fuera del control propio del sistema no lo permiten. Según lo anterior, las acciones preventivas estarán enfocadas de acuerdo con lo especificado a continuación: Mitigar el riesgo: asegurar que en caso de ocurrencia del riesgo, este no tenga un efecto tan grande en el sistema. Transferir el riesgo: El manejo de un riesgo en específico puede ser eliminado totalmente al transferir la responsabilidad del manejo del mismo a un tercero. Evitar el riesgo: significa que la condición que puede causar el problema es anticipada. Por ejemplo, los riesgos asociados a un proveedor son anticipados si se usan los productos o servicios de otro proveedor. Vigilar el riesgo: es necesaria la realización de seguimientos permanentes para determinar la probabilidad de ocurrencia del riesgo con el paso del tiempo. Si con el paso del tiempo la probabilidad de que un riesgo determinado ocurra se incrementa, este tendrá que ser mitigado. 5

10 Dejarlo: esta acción solamente se vuelve una opción si es que previamente se ha determinado que el un tipo de riesgo tiene un impacto muy bajo y/o que la probabilidad de que este ocurra es demasiado baja. [Ídem:114]. Una manera eficaz para la evaluación de riesgos se basa en una buena evaluación e identificación de la fuente del riesgo y de la parte del proceso o producto que afectaría; además, es necesario identificar la dimensión del riesgo (probabilidad de que suceda, grado de exposición y el impacto), para luego formular medidas para tratar el riesgo. Inicio Identificación de riesgos Determinacion del agente expuesto (receptor) Determinación de la dimensión del riesgo Tratamiento o control del riesgo 6

11 CAPITULO La Ruta de la Mejora Continua en el Marco de las Acciones Preventivas La mejora continua es una actividad recurrente que pretende aumentar la capacidad de las empresas para cumplir los requisitos de los clientes y de las otras partes interesadas. La norma ISO 9000:2005 distingue tres tipos de acciones en el mejoramiento continuo de una organización: Mejoramiento de la Calidad: parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad. Acciones Correctivas: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Acciones Preventivas: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. Mientras que la acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse una no conformidad la acción preventiva se toma para prevenir que suceda. Una acción preventiva pretende protegerse en contra de situaciones indeseables para la organización; es decir, riesgos. La herramienta AMEF (Análisis de modo y efecto de falla potencial) propuesta en el siguiente capítulo, para identificar los riesgos y categorizarlos según su criticidad para la organización, es el punto de partida para desarrollar acciones preventivas. El proceso, conocido como la ruta de la mejora, se aplica para el desarrollo de las Acciones Preventivas. Inicio Identificar fuentes de información Revisar no conformidad potencial Análisis de la causa raiz Evaluar acciones preventivas potenciales Ejecutar acciones preventivas Registrar resultados Revisar acciones tomadas Fin 7

12 3.2 Identificación de las fuentes de información Algunas fuentes de información relacionadas con los tipos de riesgo, podrían proporcionar información para determinar los riesgos. TIPO DE RIESGO LEGAL FINANCIERO PRODUCTO PROCESO TECNOLOGICO COMPETENCIA CLIENTE FUENTE DE INFORMACIÓN nuevos requisitos de ley aplicables al negocio, desactualización de los mismo o desconocimiento de estos disponibilidad o no de recursos económicos dentro de los procesos del sistema. Involucra también el manejo de los mismos. Incumplimiento de requisitos. Características complejas o no definidas con claridad por el cliente. disponibilidad o no de insumos, documentación, recursos, tiempo, material, maquinarias, equipos, etc. que no se cuente con recursos informáticos (Hardware, Software y recurso humano competente) mejores prácticas, productos innovadores, competencia desleal, precios, etc. Requisitos altos, poca claridad de las especificaciones, poca claridad de sus expectativas y necesidades. [Ríos, 2009:131] 3.3 Revisión de la no conformidad potencial Una vez definidas las fuentes se define claramente la no conformidad potencial utilizando la siguiente expresión: Datos + Hecho Real + Riesgo o situación indeseable = No conformidad potencial 3.4 Análisis de la Causa Raíz Esto implica que se analice por qué podrán ocurrir las no conformidades. Para ello se puede aplicar una serie de técnicas que permiten identificar las causas más relevantes o causa raíz de los problemas. Algunas de ellas son: Análisis de la causa raíz. La tormenta de ideas El diagrama causa efecto El diagrama Pareto 8

13 3.5 Herramientas para el Análisis de Causas Análisis de Causa Raíz Esta técnica consiste en plantear el problema o no conformidad y preguntarse tres veces por qué ocurre cada causa. En otras palabras, es la realización de una cadena en la que a cada causa que surja de un problema se le determina una causa, y así sucesivamente En algunas ocasiones podría ser necesario preguntarse varias veces hasta identificar la causa raíz del problema [Ídem:105]. Figura 2: Diagrama Análisis de Causa Raíz Porque Porque Problema Porque Porque Porque Porque Porque Fuente: Elaboración Propia Utilizando la herramienta de análisis de causas raíz se puede identificar la causa raíz del problema de estudio Tormentas de Ideas Herramienta utilizada para generar una gran cantidad de ideas en un corto periodo de tiempo [Pérez,1999:84]. En la práctica de una Tormentas de Ideas se distinguen tres fases: Definir el Tema Generar Ideas Selección Definir el Tema Se explica el tema que se va a analizar de tal modo que quede claro para todos los miembros del grupo de trabajo. Por lo general suele ser útil que el tema se enuncie en forma de pregunta utilizando las interrogantes Por qué? Cómo? O Qué? 9

14 Generar Ideas Se pide a los participantes que expongan el máximo de ideas relacionadas al tema de estudio. No se permite en esta fase criticar las ideas de los demás ya que en un principio todas las ideas son validas Selección En una etapa posterior, que puede realizar el mismo grupo o un grupo distinto, se realiza la evaluación de las ideas y se seleccionan las ideas que pueden ser de más útiles al tema de estudio. La tormenta de Ideas no proporciona directamente las respuestas al problema de estudio el objeto de esta herramienta es conseguir una amplia lista de posibilidades que se utilizará como punto de partida en los análisis subsiguientes Diagrama causa-efecto Herramienta utilizada para relacionar causas y efectos. Se puede utilizar para estructurar resultados de una sesión de Tormenta de Ideas. De una forma inmediata ordena las ideas de acuerdo a unas categorías predefinidas. El diagrama causaefecto se basa en tres supuestos: Un efecto se compone de un número limitado de causas. Cada causa se compone de causas secundarias. Distinguir estas causas y sus causas secundarias es útil como primer paso para analizar un problema. Los Pasos para elaborar un diagrama causa-efecto son: Definir el Problema Dibujar el Diagrama Identificar las Causas Principales. Identificar causas secundarias. Analizar el diagrama 10

15 Definir el Problema Se define el problema al grupo de trabajo Dibujar el Diagrama Se dibuja un eje central y a la derecha de este se dibuja un rectángulo que contenga el efecto a analizar. Figura 3: Paso 1 del Diagrama Causa Efecto Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad Identificar las Causas Principales Mediante una sesión de Tormenta de Ideas se determinan las categorías más importantes para el problema de análisis. Algunas de las categorías más comunes y que aplican en varios procesos son: Maquina, Mano de obra, Materiales, Métodos y entorno. Figura 4: Paso 2 del Diagrama Causa Efecto Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad 11

16 Identificar Causas Secundarias Se identifican las posibles causas relacionadas a cada una de las categorías establecidas y bajo cada una de las estas se Identifican niveles cada vez más detallados de causas hasta llegar a la causa raíz del problema. Dependiendo de las características del grupo de trabajo y del problema de análisis es posible aplicar una tormenta de ideas para encontrar las posibles causas que estén relacionadas a cada categoría. Figura 5: Paso 3 del Diagrama Causa Efecto Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad Analizar el Diagrama Por ultimo en esta fase se analizar la validez lógica del diagrama y se actúa sobre las causas del problema Características del Diagrama Causa-Efecto Entre las características del diagrama causa y efecto destacan: Muestra las interrelaciones entre un efecto y sus posibles causas en un formato fácil de leer e interpretar. Ayuda a encontrar todas las causas posibles de un problema. Ayuda a determinar las causas raíz de un problema. Identifica las áreas en donde no existe información suficiente para el análisis. 12

17 Desventajas del Diagrama Causa-Efecto La principal desventaja que presenta esta herramienta es la dificultad para abordar problemas extremadamente complejos, donde se correlacionan muchas causas y problemas Diagrama de Pareto Herramienta cualitativa (en el área preventiva) utilizada para representar gráficamente los datos de un problema de tal manera que es posible identificar los aspectos más relevantes del mismo. [López, 1999:83]. Esta herramienta se basa en el principio de Pareto también conocido como la regla del según la cual: El 80% de un problema es ocasionado por el 20% de sus causas. Al concentrarse en el 20% de las causas se puede atacar el 80% de un problema [Ídem:83]. Los pasos para la elaboración de esta herramienta son: Identificar las Causas Se elabora una lista de las causas que pueden estar incidiendo en el problema de análisis Valorar las Causas Identificar las Causas Valorar las Causas Ordenar las Causas de Forma Decreciente Calcular los Porcentajes Construir un Diagrama de Barras Trazar el Grafico de los Valores Acumulados Según el criterio de valoración, se asigna una cantidad a cada causa Ordenar las Causas de Forma Decreciente Se clasifican las causas del problema en términos de frecuencia de ocurrencia de mayor a menor. 13

18 Calcular los Porcentajes Se obtiene el porcentaje relativo de cada una de las causas Para hallar el porcentaje en importancia de cada dato en el total se calcula el porcentaje acumulado. Esto se hace sumando consecutivamente los porcentajes de cada causa y dividiendo cada valor acumulado por el total acumulado Construir un Diagrama de Barras Se hace un diagrama de barras para los datos colocando las causas en el eje horizontal, la frecuencia de las causas en el eje vertical izquierdo y el porcentaje correspondiente en el eje vertical derecho. Figura 6: Paso 1 Diagrama de Pareto Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad El trazo de las barras se hace respetando el orden decreciente de los factores. Figura 7: Paso 2 Diagrama de Pareto Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad 14

19 Trazar el Grafico de los Valores Acumulados Los porcentajes acumulados se grafican sobre las barras verticales y nos permite determinar cuales son las causas que mas repercuten en el problema. Figura 8: Paso 3 Diagrama de Pareto Analizar los Resultados Fuente: Fundación Iberoamericana para la Gestión de la Calidad Por ultimo se estudian los resultados y se identifican las causas que inciden en mayor medida en el problema Características Principales Herramienta de fácil aplicación Busca el máximo resultado atendiendo el mínimo de causas. Orienta los esfuerzos de la organización en las causas que tienen un mayor impacto en el problema de análisis 3.6 Evaluación de las Acciones Preventivas Potenciales. Cuando ya se ha identificado la causa raíz de la no conformidad potencial o problema, surge la necesidad de formular las acciones preventivas necesarias para evitar que dicho problema o no conformidad ocurra. Las acciones preventivas a tomar deben ser, en lo posible: Apropiadas a efecto de la no conformidad potencial. Rentables para la organización. Eficaces, eficientes y efectivas. Con una buena relación Beneficio/Costo. 15

20 Convenientes para el cliente y las partes interesadas [Ríos, 2009:132]. Una forma de definir claramente estas acciones, es mediante el empleo de las siguientes variables: Tiempo involucrado Costo a incurrir Mano de Obra Beneficio para la Institución [Ídem:132]. Tiempo involucrado: es el tiempo que emplearía la toma de la acción planteada Clasificación Descripción Valor Exagerado Moderado Intervalo de tiempo prolongado. La demora de la acción podría generar mayores impactos de la no conformidad potencial en el sistema de gestión. No existe riesgo de sobrepasar el tiempo programado para la ejecución de la actividad. 5 3 Bajo Su solución involucra poco tiempo. 1 Costo a incurrir: es el estimativo de costo que podría generar la toma de la acción. Clasificación Descripción Valor Alto El costo es irracional y se sale de todo presupuesto establecido 5 Medio Son los valores programados o estimados dentro del presupuesto 3 Bajo Costo por debajo del presupuestado 1 Mano de Obra: Cantidad de personal, según su competencia, involucrada en la solución. Clasificación Descripción Valor Excesivo El personal que involucra es costoso, por la competencia requerida o por el número. 5 Moderado El personal requerido para la solución puede ser provisto por un tercero 3 Suficiente El personal que involucra es solo el requerido 1 16

21 Beneficio para la Institución: Implica si la acción o solución planteada reporta beneficio para la organización. Clasificación Descripción Valor Alto Facilita la eliminación de las causas y el problema, apoya el desarrollo de los objetivos institucionales. 1 Medio Facilita la eliminación de las causas y el problema. 5 Bajo Facilita la eliminación del problema, pero no la causa. 3 Una vez definidos los factores, se evalúa cada una de las acciones propuestas de la siguiente manera: La acción o solución mas apropiada será aquella donde la organización vea un mejor equilibrio entre estos factores, y el puntaje sea menor. Para este paso puede usarse un esquema como el siguiente: Acción preventiva propuesta Tiempo involucrado FACTORES DE INCIDENCIA Costo por Incurrir Mano de Obra Beneficio Institución Total Según sea el caso, resulta más apropiado para la organización elaborar, implementar y evaluar un procedimiento determinado para identificar las necesidades de compra. 3.7 Ejecución de las Acciones preventivas Esto implica definir un plan de acción para eliminar causas potenciales es decir: No conformidad potencial Causa raíz Acción preventiva Fecha inicio Fecha final Responsable Criterio de Eficiencia 3.8 Registro de Resultados Es necesario durante la etapa de implementación y seguimiento de las acciones preventivas, el registro continuo de los resultados de las mismas, es decir, de los avances tendientes a la eliminación de la causa del problema, e identificar tendencias que nos permitan determinar que el problema no pasará. 17

22 Resultados No conformidad Acción preventiva Noviembre 1 de 2009 Noviembre 7 de 2009 Noviembre 10 de 2009 Noviembre 15 de 2009 Observación cerrada? Si X No 3.9 Revisión de las Acciones Preventivas Es necesario como último paso, la evaluación de la eficacia de las acciones tomadas, para determinar si las causas de las no conformidades potenciales han sido eliminadas. Las evaluaciones se realizan posterior a auditorias, revisiones de la dirección o comité de procesos, mediante actividades de seguimiento. Seria recomendable que de cada revisión se dejara un registro de la eficacia de la acción y de las posibles novedades presentadas; de igual forma, de mejoras de calidad o mejoras continuas que se determinen con el tiempo. Según sea el caso de análisis la eficacia de las acciones puede evidenciarse gráficamente y debe analizarse que no se hayan presentado los problemas de especificación. 18

23 CAPITULO Análisis de modo y efecto de falla potencial (AMEF) La disciplina del AMEF fue desarrollada en el ejército de Estados Unidos por los ingenieros de la National Agency of Space and Aeronautical (NASA), y era conocida como el procedimiento militar MIL-P-1629, Titulado Procedimiento para la Ejecución de un Modo de Falla, Efectos y Análisis de Criticidad, el cual fue elaborado el 9 de noviembre de 1949; este se utilizaba para evaluar a los sistemas y poder determinar las repercusiones que tendrían las fallas en los equipos y sistemas, en el éxito de una misión y en la seguridad del personal o de los equipos. En la actualidad el AMEF es aplicado para la detección y bloqueo de las causas de fallas potenciales en productos y procesos de cualquier clase de empresa, ya sea que se encuentre en operación o en fase de proyecto. También es aplicable para sistemas administrativos y de servicio. El método se puede definir como un proceso sistemático para la identificación de las fallas potenciales del diseño de un producto o de un proceso antes de que estas ocurran, con el propósito de eliminarlas o de minimizar el riesgo asociado a las mismas [Ídem:123]. 4.2 Características Principales Carácter preventivo: Prever un posible fallo en productos, servicios o procesos da la oportunidad de actuar con antelación y preventivamente ante los posibles problemas. Sistematización: Dado que el AMEF lleva una metodología bastante estructurada, permite que la mayoría de las posibilidades de fallo sean tomadas en cuenta. Guía en la priorización: Esta metodología prioriza cuales son las acciones necesarias para anticiparse a los problemas y da los criterios para evitar que surjan conflictos entre las acciones tomadas y que evitar que estas tengan efectos contrapuestos. Participación: Es necesario que todas las aéreas afectadas formen parte de la realización de un AMEF. Aplicación: Se aplica en nuevos desarrollos, nuevos procesos o servicios, y nuevas condiciones de uso para productos existentes. 19

24 4.3 Etapas para el Desarrollo del AMEF Figura 1: Diagrama de de flujo AMEF Fuente: (Asociación Española para la Calidad, 2002:16) 20

25 4.3.1 Selección del Grupo de Trabajo El equipo de trabajo tendrá que estar compuesto por personas que tengan un conocimiento amplio acerca del producto, servicio o proceso que será evaluado por medio del AMFE. Este equipo tendrá un coordinador, que necesariamente tiene que conocer acerca del AMFE y servirá de guía en el grupo de trabajo durante el proceso de realización Establecer el Tipo de AMEF a Realizar, su Objeto y Límites En este paso se debe de dejar sumamente claro el producto o parte del producto, servicio o proceso que será el objeto de estudio, con lo que se estará marcando detalladamente el campo de aplicación del AMEF. Este no debe de ser amplio, y si en dado caso no se pudiera delimitar mas, será necesario subdividir la realización y evaluar la posibilidad de otros AMEF para cubrir todas las aéreas. Es necesario que en este paso todos los integrantes del grupo de trabajo tengan un conocimiento claro y básico del objeto de estudio Aclarar las Prestaciones o Funciones del Producto o del Proceso Analizado. Es necesario en este paso, de un conocimiento claro de las funciones del objeto de estudio para identificar las formas en que pudiera llegar a fallar (modos de fallo potenciales) Determinar los Modos de Fallo Potenciales Para cada función definida en el paso anterior, se deben de determinar claramente todos los posibles modos de fallo; en otras palabras, se debe determinar todas las causas posibles de que pueda haber errores o fallas en las funciones en estudio. Para este paso se utilizaran datos que pueden obtenerse por medio de: AMEF que se han realizado anteriormente para productos, servicios o procesos parecidos. Estudios de fiabilidad Datos y análisis sobre reclamaciones de clientes ya sean internos o externos. (entiéndase como cliente al usuario final o la siguiente operación o fase de un proceso determinado) Conocimientos de expertos mediante la realización de tormentas de ideas o procesos lógicos de deducción. 21

26 También se debe tomar en cuenta que el uso de un producto o proceso; muchas veces, no es el especificado (uso previsto = uso real); y por lo tanto, se deberán de determinar los posibles modos de fallo (forma en que es posible que un producto, servicio o proceso falle) como consecuencia del uso indebido del uso del producto o proceso Determinar los Efectos Potenciales de Fallo Para cada modo potencial de fallo es necesario establecer todas las posibles consecuencias que estos puedan implicar para el cliente externo o interno. Hay que tener en cuenta que para cada modo potencial de fallo pueden existir varios efectos potenciales. A su vez, se vuelve necesario en esta etapa determinar todas las posibles causas para cada modo de fallo, sean estas directas o indirectas. Para este paso se vuelve necesario el uso de herramientas de análisis de relaciones de causalidad, como los Diagramas Causa-Efecto o Diagramas de Relaciones Determinar las causas potenciales de fallo Para cada Modo de Fallo se debe identificar todas las posibles Causas directas o indirectas. Para el desarrollo de este paso se recomienda la utilización de los Diagramas Causa-Efecto, Diagramas de Relaciones o cualquier otra herramienta de análisis de relaciones de causalidad Identificar sistemas de control actuales En este paso se determinaran los controles diseñados para prevenir las posibles causas de fallos, ya sean directas o indirectas; o para detectar el modo de fallo resultante. Esta información se obtiene del análisis de sistemas y procesos de control de productos, servicios o procesos; similares al objeto de estudio Determinar los Índices de Evaluación para Cada Modo de Fallo. Para este paso existen tres índices de evaluación: Índice de Gravedad (G) Índice de Ocurrencia (O) Índice de Detección (D) 22

27 Índice de Gravedad Este índice evalúa la gravedad del efecto o consecuencia de que se produzca cualquier fallo para el cliente interno o externo. Esta evaluación se basa en una escala que va de 1 a 10, por medio de una Tabla de Gravedad, la cual es una función de la mayor o menor insatisfacción del cliente por la degradación de la función o las prestaciones del objeto de estudio. Cada causa potencial correspondiente a un mismo efecto se evalúa con el mismo Índice de Gravedad. Cuando una misma causa contribuye a varios efectos distintos del mismo modo de fallo, se le asignara el Índice de Gravedad Mayor. Tabla 1: Descripción de gravedad para un proceso CRITERIO CLASIFICACION Irrazonable esperar que el fallo produjese un efecto perceptible en el rendimiento del producto o servicio. Probablemente, el cliente no podra detectar el fallo. Baja gravedad debido a la escasa importancia de las consecuencias del fallo, que causarian en el cliente Moderada gravedad del fallo que causaria al cliente cierto descontento. Puede ocasionar retrabajos Alta clasificacion de gravedad debido a la naturaleza del fallo que causa en el cliente un alto grado de Muy alta clasificacion de gravedad que origina total insatisfaccion del cliente, o puede llegar a suponer un riesgo para la seguridad o incumplimiento de la normativa Fuente: (Asociación Española para la Calidad, 2002:20) Índice de Ocurrencia Este índice mide la probabilidad de que se produzca un modo de fallo por cada una de las causas potenciales en una escala de 1 al 10 en base a una Tabla de Ocurrencia. En esta evaluación se tomaran en cuenta todos los controles existentes que se utilizan para prevenir que se produzca la causa potencial del fallo. 23

28 Tabla 2: Descripción de ocurrencia de incidentes en procesos CRITERIO CLASIFICACION PROBABILIDAD Remota probabilidad de ocurrencia. Seria irrazonable esperar que se produjera el fallo Baja probabilidad de ocurrencia. Ocasionalmente podria reducirse un numero Moderada probabilidad de ocurrencia. Asociado a situaciones similares que hayan tenido fallos esporadicos, pero no en grandes Alta probabilidad de ocurrencia.los fallos se presentan con frecuencia. Muy alta probabilidad de ocurrencia. Se producira el callo casi con total seguridad. Fuente: (Asociación Española para la Calidad, 2002:21) 1 1/ / / / / / / /50 9 1/ / Índice de Detección Este índice evalúa, para cada causa, la probabilidad de detectarla y el modo de fallo resultante de dicha causa antes de que esta llegue al cliente, en una escala de 1 al 10, de acuerdo a una tabla de detección. Para determinar este índice se supondrá que la causa del fallo ha ocurrido y se evaluara la capacidad de los controles que ya existen para detectar la causa o el modo de fallo resultante. Los tres índices son independientes y serán realizados por el mismo grupo de análisis para que se garantice su homogeneidad. Tabla 3: Descripción de detección de incidentes en procesos CRITERIO CLASIFICACION PROBABILIDAD Remota probabilidad de que el defecto llegue al cliente. Casi completa fiabilidad de los controles Baja probabilidad de que el defecto llegue al cliente ya que, de producirse, seria detectado Moderada probabilidad de que el producto o servicio defectuoso llegue al cliente. Alta probabilidad de que el producto o servicio defectuoso llegue al cliente debido a Muy alta probabilidad de que el producto o servicio defectuoso llegue al cliente. Este esta latente y no se manifestara en la fase de fabricacion del producto. Fuente: (Asociación Española para la Calidad, 2002:22) 1 1/ / / / / / / /50 9 1/ /10 24

29 4.3.9 Calcular para Cada Modo de Fallo Potencial los Números de Prioridad de Riesgo (NPR) Para cada causa potencial, de cada uno de los modos de fallo potenciales, se calculara el número de prioridad de riesgo multiplicando los índices de gravedad, ocurrencia y detección correspondientes. El valor resultante podrá oscilar entre 1 y 1000, correspondiendo a 1000 el mayor potencial de riesgo. El resultado final de un AMEF es una lista de modos de fallo potenciales, sus efectos posibles y las causas que podrían contribuir a su aparición clasificados por unos índices que miden el impacto que tienen estos en el cliente, ya sea interno o externo Proponer Acciones Preventiva Cuando los números de prioridad de riesgos (NPR) son altos, deberán determinarse Acciones preventivas para disminuirlos. Para esto se determinan los responsables y la fecha límite para implementar las acciones. Las acciones que surgen como consecuencia del análisis del resultado del AMFE pueden ser orientadas a: Reducir la Gravedad de los Efectos del Modo de Fallo: Reducir la probabilidad de Ocurrencia: Aumentar la probabilidad de Detección. En general las acciones preventivas deben tratar de eliminar las causas de los fallos potenciales en sus orígenes (Acción Correctora). En su defecto, se deben buscar medidas enfocadas a minimizar la gravedad del efecto de las causas (Acción contingente) Revisar el AMEF Es necesario realizar revisiones y evaluaciones periódicas del AMEF, por lo que se debe de establecer una fecha previamente para esto. En esta etapa se deberá de revisar los tres tipos de índice, recalculando los números de prioridad de riesgo (NPR), y así poder evaluar que tan eficaces han sido las acciones preventivas Posibles problemas de interpretación Obtener conclusiones erróneas del AMEF puede ser causa de: No haber identificado todas las funciones del objeto de estudio, o bien, no corresponden estas a las verdaderas necesidades y expectativas del cliente o usuario. 25

30 No considerar todos los Modos de Fallo Potenciales por estar latente la idea de que alguno no podrá darse nunca. Realizar una identificación de Causas posibles superficial o sin utilizar correctamente las herramientas que proporcionan relaciones de causalidad. Un cálculo de los índices O y D basados en probabilidades no suficientemente contrastadas con los datos históricos de productos o procesos similares. 26

31 CAPITULO Caso Practico Para ejemplificar la metodología propuesta se toma el caso del proceso de compras de la Comisión Ejecutiva Portuaria Autónoma (CEPA), específicamente el proceso de una Licitación Pública. CEPA es una institución de Derecho Público, con carácter autónomo y personalidad jurídica, que tiene a su cargo todas las atribuciones que su ley le concede, la cual depende del Ministerio de Obras Públicas (MOP). En la actualidad CEPA es responsable de administrar las operaciones del Puerto de Acajutla y de coordinar la construcción del nuevo Puerto de La Unión. Además, administra los Ferrocarriles Nacionales de El Salvador (FENADESAL), que son propiedad del Estado, y el Aeropuerto Internacional El Salvador. Una Licitación Pública es una de las formas de contratación para proceder a la celebración de los contratos regulados por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública (LACAP). Para proceder a la promoción de una Licitación Pública, el monto de requisición deberá de ser superior al equivalente de 635 salarios mínimos urbanos. La unidad encargada de llevar a cabo este tipo de procesos es la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI), quien es responsable de la descentralización operativa y de realizar todas las actividades relacionadas con la gestión de adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios. El proceso general de una contratación por Licitación Pública es el siguiente: 1. Elaborar Requisición de Compra 2. Elaborar Especificaciones Técnicas 3. Elaborar de Bases de Licitación 4. Elaborar el Memo Justificativo de Promoción 5. Elaborar Punto de Acta de Promoción 6. Requerir y Publicar el Cartel 7. Vender las Bases 8. Crear la comisión evaluación de Ofertas 27

32 9. Etapa de Consultas, aclaraciones y adendas 10. Recibir y Aperturar Ofertas 11. Recibir Garantía de Mantenimiento de Ofertas 12. Evaluar Ofertas a. Evaluación Financiera b. Evaluación Técnica c. Análisis Legal d. Análisis Económico 13. Elaborar Acta de Evaluación de Ofertas 14. Elaborar Punto de Acta de Adjudicación 15. Notificar Adjudicación 16. Publicar Adjudicación Días Hábiles para Interponer Recurso de Revisión 18. Elaborar Contrato 19. Elaborar Orden de Inicio 20. Recibir Garantía de Cumplimiento de Contrato 21. Efectuar Pagos 22. Elaborar Acta de Recepción definitiva 23. Solicitar Garantía de Buena Obra A continuación se detallara paso a paso el desarrollo de la metodología propuesta para la elaboración de acciones preventivas para un proceso, a partir de la teoría planteada anteriormente. 28

33 Selección del Grupo de Trabajo y Determinación del tipo de AMEF a utilizar. Para el caso de estudio se requiere la participación del Jefe UACI, un técnico en licitaciones y un asesor del área legal. El objeto de análisis es el proceso de Licitación Pública detallado anteriormente; por lo tanto, se utilizara un AMEF de procesos Aclarar las Prestaciones o Funciones del Producto o del Proceso Analizado. Proceso Licitación Funcion Adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución Determinar los Modos de Fallo Potenciales Proceso Funcion Modo de fallo Licitación Adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución Determinar los Efectos Potenciales de Fallo La adquisición o contratación de obras, bienes y servicios que no cumplan los requisitos necesarios para la consecución de los fines de la institución La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Proceso Funcion Modo de fallo Efecto de fallo Licitación Adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución La adquisición o contratación de obras, bienes y servicios que no cumplan los requisitos necesarios para la consecución de los fines de la institución La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Que los obras, bienes y/o servicios; no cumplan con los fines por los cuales pretendían ser adquiridos. Que la institución se quede sin los insumos necesarios para cumplir sus fines. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Que el proceso se detenga y no se pueda contratar a tiempo o adquirir lo requerido. 29

34 Determinar las causas potenciales de fallo Para determinar las causas potenciales de fallo se hizo uso de la herramienta tormenta de ideas, a través de la cual se identificaron las causas detalladas en el siguiente cuadro: Proceso Funcion Modo de fallo Efecto de fallo Causa de fallo Licitación Adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución La adquisición o contratación de obras, bienes y servicios que no cumplan los requisitos necesarios para la consecución de los fines de la institución La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Que los obras, bienes y/o servicios; no cumplan con los fines por los cuales pretendían ser adquiridos. Que la institución se quede sin los insumos necesarios para cumplir sus fines. Que el proceso se detenga y no se pueda contratar a tiempo o adquirir lo requerido. Fallo en la elaboración de las bases Que el proceso se declare desierto Que se introduzca un recurso de revision Identificar sistemas de control actuales Proceso Funcion Modo de fallo Efecto de fallo Causa de fallo Control Licitación Adquisiciones y contrataciones de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución La adquisición o contratación de obras, bienes y servicios que no cumplan los requisitos necesarios para la consecución de los fines de la institución La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Que los obras, bienes y/o servicios; no cumplan con los fines por los cuales pretendían ser adquiridos. Que la institución se quede sin los insumos necesarios para cumplir sus fines. Fallo en la elaboración de las bases Que el proceso se declare desierto Etapa de Aclaraciones y Consultas Etapa de Aclaraciones y Consultas; y etapa de adendas. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Que el proceso se detenga y no se pueda contratar a tiempo o adquirir lo requerido. Que se introduzca un recurso de revision Etapa de aclaraciones y consultas; y etapa de análisis de ofertas. 30

35 Determinar los Índices de Evaluación para Cada Modo de Fallo. Proceso Licitación Funcion Adquisicion es y contratacion es de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimient o de los fines de la institución Modo de fallo La adquisición o contratación La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Efecto de fallo Que los obras, bienes y/o Que la institución se quede sin los insumos necesarios para cumplir sus fines. Que el proceso se detenga y no se pueda contratar a tiempo o adquirir lo requerido. Causa de fallo Fallo en la elaboración de las bases Que el proceso se declare desierto Que se introduzca un recurso de revision Condiciones actuales Control G O D Etapa de Aclaraciones y Consultas Etapa de Aclaraciones y Consultas; y etapa de adendas. Etapa de aclaraciones y consultas; y etapa de análisis de ofertas Calcular para Cada Modo de Fallo Potencial los Números de Prioridad de Riesgo (NPR) Proceso Licitación Funcion Adquisicione s y contratacione s de obras, bienes y servicios necesarios para el cumplimiento de los fines de la institución Modo de fallo La adquisición o contratación de obras, La no adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Retraso en la adquisición o contratación de obras, bienes y/o servicios. Efecto de fallo Que los obras, bienes y/o servicios; Que la no institución se quede sin los insumos necesarios para cumplir sus fines. Que el proceso se detenga y no se pueda contratar a tiempo o adquirir lo requerido. Causa de fallo Fallo en la elaboración de las bases Que el proceso se declare desierto Que se introduzca un recurso de revision Condiciones actuales Control G O D NPR Etapa de Aclaraciones y Consultas Etapa de Aclaraciones y Consultas; y etapa de adendas. Etapa de aclaraciones y consultas; y etapa de análisis de ofertas

36 Análisis de causas principales y secundarias. El AMEF identifico como riesgo mas alto al modo de fallo potencial que el proceso se declare desierto, con un NPR de 720. En base esto se le dara seguimiento por medio de la herramienta de Causa-efecto, para identificar sus causas raíces y posteriormente proponer acciones preventivas. Para el caso del diagrama Causa-Efecto, el modo de fallo potencial pasa a ser el efecto, con el fin de determinar o identificar las posibles causas principales, para posteriormente identificar para cada causa principal, las causas raíces. En base a las causas principales identificadas en el paso anterior, se identifican muchas causas raíces, y la que consideramos de mayor utilidad didáctica para dar seguimiento al ejercicio, es la siguiente: 1. La documentación presentada no cumple con lo exigido en las bases 32

37 Evaluación de de las Acciones Preventivas Potenciales FACTORES DE INCIDENCIA Acción preventiva propuesta Tiempo involucrado Costo por Incurrir Mano de Obra Beneficio Institución Total La documentacion presentada no cumple con lo exigido en las bases Capacitacion al personal involucrado en la etapa de consultas Mejorar coordinacion entre el departamento legal y compras en la etapa de elaboracion de bases

38 Planificación de las Acciones preventivas No conformidad potencial La oferta no cumple con los requisitos de las bases Causa raíz La documenta cion presentada no cumple con lo exigido en las bases Acción preventiva Mejorar coordinacion entre el departamento legal y compras en la etapa de elaboracion de bases Fecha inicio Fecha final Responsable 01/11/ /11/2009 Jefe de UACI Criterio de Eficiencia Que las ofertas cumplan los requisitos de las bases Registro de Resultados No conformidad Acción preventiva La oferta no cumple con los requisitos de las bases Mejorar coordinacion entre departamentos en la etapa de elaboracion de bases Noviembre 1 de 2009 Reunion entre tecnico en licitaciones, asesor legal y Jefe de UACI Resultados Noviembre 7 de 2009 Elaboracion de Bases a partir de concenso legal y administrativo Noviembre 10 de 2009 Revision de las bases elaboradas por los involucrados Noviembre 15 de 2009 Presentaci on de bases Observación cerrada? Si X No 34

39 CONCLUSIONES Los riesgos que puede afrontar un sistema de gestión de calidad son diversos, complejos y dinámicos; los cuales se clasifican en: legales, financieros, de producto, de proceso, tecnológicos, de competencia y riesgo de cliente. Todos de enorme importancia para considerarlos al momento de implementar acciones preventivas. Para resolver No Conformidades Potenciales, dentro de un sistema de gestión de calidad, conforme a los requisitos establecidos en la ISO Se propone una ruta de Mejora Continua, que se enmarca estructuralmente en el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). La Planificación sirve para identificar los riesgos que puede afrontar el sistema, analizar las causas de la No Conformidad Potencial y plantear las acciones preventivas a implementar. En la etapa de Hacer, se desarrollan las Acciones Preventivas. En la etapa Verificación, se supervisa y audita las acciones preventivas para determinar si han sido eficaces; y por ultimo en la etapa de Actuar, se estandarizan o se replantean las acciones preventivas según sean los resultados. Las herramientas propuestas para afrontar las no conformidades potenciales en el marco de la mejora continua, se clasifican en dos categorías; herramientas para la identificación del riesgo y herramientas para el análisis de causa. La herramienta de gestión de riesgo propuesta es la AMEF (Análisis de modo y efecto de falla potencial); por ser un método sistemático de fácil aplicación que garantiza que todos los fallos potencialmente concebibles sean considerados y atendidos según su nivel de riesgo. 35