ANEXO FACTORES CLINICOS Y BIOQUIMICOS EN EL CONTROL METABOLICO DE LA GLUCOSA EN EL HIPERTIROIDISMO. FICHA DE RECOLECCION DE DATOS: Nº Ficha:

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1 ANEXO FACTORES CLINICOS Y BIOQUIMICOS EN EL CONTROL METABOLICO DE LA GLUCOSA EN EL HIPERTIROIDISMO Nº SS: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS: Nº Ficha: FILIACION:.- Nombre :....- Edad:... años 3.- Sexo F ( ) M ( ) 4,- Ocupación : Lugar de Nacimiento : Lugar de Procedencia :... Tiempo de residencia :... años ANTECDENTES FAMILIARES: 8.- Enfermedades Tiroideas : Hipertiroidismo ( ) Hipotiroidismo ( ) Bocio ( 3 ) Otras ( 4 ) Diabetes Mellitus ( ) Otras Endocrinopatías: ( ) Hipertensión Arterial: SI ( ) NO ( ).- Enfermedades Autoinmunes NO ( ) SI ( )....- Otros:... ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: 3.- Enfermedades Tiroideas : Hipertiroidismo ( ) Hipotiroidismo ( ) Bocio ( 3 ) Otras ( 4 ) Diabetes Mellitus ( ) Otras Endocrinopatías: ( ) Hipertensión Arterial: SI ( ) NO ( ) 6.- Enfermedades Autoinmunes NO ( ) SI ( ) Alergias: Medicamentosa ( ) Alimenticia ( ) Otras ( 3 )...

2 8.- Enfermedades o Alteraciones de la esfera psíquica: NO ( ) SI ( ) Medicación Actual:... ENFERMEDAD ACTUAL: 0.- Tiempo de enfermedad: (calculada al momento de la primera consulta)... años... meses.- Inicio: insidioso ( ) brusco ( ) SIGNOS Y SINTOMAS: GENERALES.-Cambios en la voz ( ) Astenia ( ) Adinamia ( 3 ) 3.- Mareos ( ) Cefalea ( ) 4.- Intolerancia al calor: Si ( ) No ( ) 5.- Intolerancia al frío: Si ( ) No ( ) 6.- Peso normal ( ) Aumento de Peso No ( ) 7.- Pérdida de Peso: Menos de 5 kg. ( ) de 6 a 5 kg ( ) de 6 a 5 kg. ( 3 ) más de 5 kg. ( 4 ) 8.- Fascies: normal ( ) hipertiroidea ( ) ansiosa ( 3 ) rubicunda ( 4 ) aspecto postrado ( 5 ) 9.- Hábito Corporal: Leptosómico ( ) Pícnico ( ) Atlético ( 3 ) 30.- Peso Actual... kg. 3.- Talla... cm. SISTEMA DERMICO Y ANEXOS: 3.- Temperatura de la piel: Aumentada ( ) normal ( ) disminuida ( 3 ) 33.- Humedad: Aumentada ( ) normal ( ) disminuida ( 3 ) 34.- Tejido celular subcutáneo: normal ( ) Aumentado ( ) disminuido ( 3 ) 35.- Prurito: localizado ( ) generalizado ( ) ausente ( 3 ) ocasional ( 4 ) 36.- Cabello: caida de cabello ( ) canicie precoz ( ) color normal ( 3 ) aspecto normal ( 4 ) seco ( 5 ) quebradizo ( 6 ) no quebradizo ( 7 ) bien implantado ( 8 ) mal implantado ( 9 ) alopecía ( 0 ) 37.- Uñas: Crecimiento normal ( ) alterado ( ) Fragilidad normal ( 3 )

3 aumentada ( 4 ) disminuida ( 5 ) Onicomicosis ( 6 ) Onicocriptocisis ( 7 ) Onicolisis ( 8 ) MANIFESTACIONES OCULARES 38.- Diplopia No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3) ambos ( 4 ) 39.- Sensación cuerpo extraño No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3 ) ambos ( 4 ) 40.- Conjuntivas Congestión No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3 ) ambos ( 4 ) 4.- Quemosis No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3) ambos ( 4 ) 4.- Párpados: Edema No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3) ambos ( 4 ) 43.- Estrabismo No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3) ambos ( 4 ) 44.- Tremor palpebral con ojos semiocluidos No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3) ambos ( 4 ) 45.- Globo Ocular: normal ( ) exoftalmos : ojo derecho ( ) ojo izquierdo (3 ) ambos ( Reflejos Pupilares: Normales ( 9 Aumentados ( ) disminuidos ( 3 ) 47.- Dificultad para la convergencia de globos oculares No ( ) Ojo derecho ( ) Ojo izquierdo ( 3 ) ambos ( 4 ) 48.-Hendidura palpebral Normal ( ) alterada ojo derecho ( ) ojo izquierdo ( 3 ) ambos ( 4 ) 49.- Descubrimiento de esclerótica al llevar la mirada hacia abajo No ( ) Si ( ) 50.- Disminución de la frecuencia del parpadeo No ( ) Si ( ) 5.- Cierre incompleto de los párpados al tratar de ocluirlos Si ( ) No ( ) 5.- Falta de Pliegues Dérmicos en la frente al llevar la mirada hacia arriba: No ( ) Si ( ) 53.- Párpado superior precede al globo ocular al llevar la mirada arriba: No ( ) Si ( ) EXAMEN DE CUELLO: 54.- Deformación de la región anterior el cuello Si ( ) No ( ) 55.- Frémito Si ( ) No ( ) Soplo Si ( 3 ) No ( 4 ) 56.- Visibilidad del latido arterial Si ( ) No ( ) 57.- Circulación venosa visible Si ( ) No ( )

4 58.- Disfagia ( 9 sensación de cuerpo extraño ( ) Disfonía ( 3 ) 59.- Bocio difuso: ( ) Nodular ( ) Sin bocio ( 3 ) Tiempo probable de evolución... años 60.- Características Simétrico ( ) predominio de: lóbulo derecho ( ) itsmo ( 3 9) lóbulo izquierdo ( 4 ) piramidal ( 5 ) 6.- Consistencia: Normal ( ) aumentada ( ) disminuida ( 3 ) renitente ( 4 ) pétrea ( 5 ) 6.- Sensibilidad normal ( ) aumentada ( ) disminuida ( 3 ) 63.- Movilidad móvil ( ) fijo ( ) adherido ( 3 ) SISTEMAS CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO 64.- Disnea de reposo ( ) de medianos esfuerzos ( ) de grandes esfuerzos ( 3 ) Paroxística ( 4 ) 65.- Precordalgia Si ( ) No ( ) 66.- Palpitaciones Si ( ) No ( ) 67.- Ruidos Cardiacos Rítmicos ( ) Arrítmicos ( ) 68.- Taquicardia de 80 a 00 ( ) de 00 a 0 ( ) de a 40 ( 3 ) más de 40 ( 4) 69.- Tonos de Intensidad Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( 3 ) 70.- Extrasístoles: Auriculares ( ) Ventriculares ( ) 7.- Presión Arterial :... /... mm Hg. 7.- EKG:... SISTEMA GASTROINTESTINAL 73.- Anorexia ( ) Hiperfagia ( ) Apetito normal ( 3 ) 74.- Sed Normal ( ) Polidispsia ( ) 75.- Diarrea ( ) Hiperdefecación ( ) Estreñimiento ( 3 ) 76.- Náuseas ( ) Vómitos ( ) 77.- Sialorrea ( ) Sequedad oral ( ) 78.- Lengua Seca ( ) Húmeda ( ) papilada ( 3 ) depapilada ( 4 ) con tremor distal ( 5 ) sin tremor ( 6 )

5 SISTEMA REPRODUCTOR Hombres 79.- Actividad sexual: Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida ( 3 ) 80.- Impotencia ( ) Aumento de la Líbido ( ) Eyaculación: normal ( 3 ) alerada ( 4 9 precoz ( 5 ) retardada ( 6 ) 8.- Ginecomastia Si ( ) No ( ) 8.- Otros... Mujeres 83.- Hipomenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Oligomenorrea ( 3 ) Polimenorrea ( 4 ) Amenorrea ( 5 ) Metrorragia ( 6 ) Frigidez ( 7 ) Infertilidad ( 8 ) Aumento de la Líbido ( 8 ) SISTEMA OSTEOMUSCULAR 84.- Fatiga Precoz ( ) Debilidad de músculos ( ) 85.- Dificultad para caminar ( ) para subir escaleras ( ) para incorporar se desde posición de sentado ( 3 ) para lenatar los brazos o mantenerlos en alto ( 4 ) 86.- Tremor de manos ( ) pies ( ) manos y pies ( 3 ) generalizado ( 4 ) 87.- Alteraciones musculares: normal ( 9 hipotrófica ( ) atrofia muscular ( 3 ) 88.-Maniobra de Lahey Positivo ( ) Negativo ( ) SISTEMA NERVIOSO 89.- Nerviosismo ( ) Hiperkinesia ( ) 90.- Labilidad Emocional: Si ( ) No ( ) 9.- Irritabilidad Mental ( ) Física ( ) 9.- Reacción frente al entorno social Normal () disminuida ( ) aumentada (3) 93.- Estados Depresivos: severos ( ) moderados ( ) ausentes ( 3 ) 94.- Apatía ( ) Palabra rápida ( ) verborrea ( 3 ) 95.- Agresividad ( ) Excitación psicomotriz ( ) 96.- Delusiones Si ( ) No ( ) 97.- Agripnea ( ) Hipersomnia ( ) 98.- Hiperorexia compulsiva Si ( ) No ( ) 99.- Alt. En la Atención ( ) Alt. En la conciencia (conducta automática) ( ) 00.- Reflejos Cutáneos: Normales ( ) Aumentados ( ) Disminuidos ( 3 ) 0.- Reflejos Osteotendinosos Normales ( ) Aumentados () Disminuidos (3 )

6 0.- Parálisis Periódica ( ) Paraplejia flácida ( ) cuadriplejia flácida ( 3 ) EXAMENES AUXILIARES 03.- TSH T3 VALOR UNIDAD FECHA VALOR NORMAL 05.- T4 VALOR UNIDAD FECHA VALOR NORMAL VALOR UNIDAD FECHA VALOR NORMAL 06.- CAPTACION DE YODO HORAS 4 HORAS FECHA 07.- Glucosa en Ayunas VALOR FECHA

7 08.-Test de Tolerancia a la Glucosa Endovenosa t VALOR FECHA Test de Tolerancia a la Glucosa Oral t VALOR FECHA

8 0.- Dosaje de Insulina t VALOR FECHA t VALOR FECHA Diagnóstico Final:...