Descargos de responsabilidad

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1 H3237_2014_0678_SPN Aprobado por CMS Plan Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare y Medicaid) Manual del afiliado 1.º de abril de de diciembre de 2014 Su cobertura de salud y de medicamentos de Health Net Cal MediConnect Este manual le brinda información acerca de su cobertura de Health Net Cal MediConnect hasta el 31 de diciembre de Le informa acerca de los servicios de cuidado de la salud, servicios de la salud del comportamiento (trastornos de la salud mental y de abuso de sustancias), cobertura de medicamentos que requieren receta médica y servicios y apoyo a largo plazo. Los servicios y apoyo a largo plazo le permiten permanecer en su hogar en lugar de ir a una casa de reposo o a un hospital. Los servicios y apoyo a largo plazo consisten en Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS), Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS), Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP) y Centros de enfermería (por sus siglas en inglés, NF). Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan Cal MediConnect es ofrecido por Health Net Community Solutions, Inc. Cuando este Manual del afiliado dice nosotros, nos, o nuestro se refiere a Health Net Community Solutions, Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan se refiere a Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare y Medicaid). Puede obtener este manual en otros idiomas en forma gratuita. Llame al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La llamada es gratuita. You can get this handbook for free in other languages. Call (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week. The call is free. S H3237_

2 Capítulo 1: Comenzar como afiliado Quý vị có thể nhận miễn phí sổ tay này bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi (TTY: 711), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Puede solicitar este manual en otros formatos, como braille o en letras grandes. Llame al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Descargos de responsabilidad Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o consulte el Manual del afiliado de Health Net Cal MediConnect. Esto significa que deberá pagar por algunos servicios y que debe cumplir ciertas reglas para que Health Net Cal MediConnect pague por sus servicios. Los Beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y de proveedores o los copagos pueden cambiar en ocasiones durante el año y el 1.º de enero de cada año. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. 2

3 Capítulo 1: Comenzar como afiliado Capítulo 1: Comenzar como afiliado Índice A. Bienvenidos a Health Net Cal MediConnect... 4 B. En qué consisten Medicare y Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. Qué ventajas tiene este plan... 5 D. Cuál es el área de servicio de Health Net Cal MediConnect... 6 E. Qué requisitos le convierten en elegible para ser afiliado al plan... 7 F. Qué puede esperar cuando se afilia al plan por primera vez... 7 G. En qué consiste un plan de atención... 8 H. Health Net Cal MediConnect tiene una prima mensual del plan... 9 I. Acerca del Manual del afiliado... 9 J. Qué otra información recibirá de parte nuestra... 9 Su tarjeta de identificación de afiliado de Health Net Cal MediConnect... 9 Directorio de Farmacias y Proveedores Lista de Medicamentos Cubiertos La Explicación de Beneficios K. Cómo puede mantener actualizado su registro de afiliación Mantenemos la privacidad de su información personal sobre la salud

4 Capítulo 1: Comenzar como afiliado A. Bienvenidos a Health Net Cal MediConnect Health Net Cal MediConnect es un plan de Cal MediConnect. Un plan de Cal MediConnect es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y de apoyo a largo plazo, proveedores de salud del comportamiento y otros proveedores. También cuenta con coordinadores y equipos de atención para ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para brindar la atención que necesita. Health Net Cal MediConnect está aprobado por California y por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) para brindarle servicios como parte de Cal MediConnect. Cal MediConnect es un programa de demostración supervisado, en conjunto, por California y el gobierno federal para brindar una mejor atención a las personas que tienen Medicare y Medi-Cal. En esta demostración, el gobierno estatal y federal desean probar nuevas formas de mejorar la recepción de los servicios de Medicare y Medi-Cal. La diferencia de Health Net Usted desea tener un plan con el que pueda contar. Aquí es donde aparece Health Net. La experiencia con la que puede contar Health Net ayuda a más de un millón de personas de Medicare y Medi-Cal para que reciban los servicios que necesitan. Lo hacemos al ofrecer un mejor acceso a los beneficios y servicios de Medicare y Medi-Cal, además de muchas cosas más: Hemos creado redes de médicos de alta calidad por más de 20 años. Una red es un equipo de proveedores del cuidado de la salud que tienen contrato con un plan de salud para brindar servicios. Es posible que los proveedores del cuidado de la salud tengan contrato con el plan de salud directamente o por medio de un Grupo médico. Un Grupo médico es un grupo de médicos de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP), especialistas y proveedores del cuidado de la salud que trabajan en conjunto. Estas redes ayudan a las personas que tienen Medicare y Medi-Cal a recibir la atención que necesitan. Nos esforzamos para aumentar estas redes a fin de cubrir a más personas en más ubicaciones. Programa cultural y lingüístico premiado: Health Net es el único plan de Cal MediConnect que recibió la Distinción multicultural en cuidados de la salud del Comité Nacional para el Control de la Calidad. Esto significa que no importa dónde se encuentre ni el idioma que hable, Health Net se asegurará de que reciba un cuidado de la salud de calidad, justo y fácil de entender. Estamos aquí para toda su familia: ofrecemos planes y servicios con cobertura para familias e individuos, en cada etapa de sus vidas y de su salud. Su comunidad es nuestra comunidad: somos una empresa del sur de California, por ello nuestros empleados viven donde usted vive. Asistimos a nuestras comunidades locales con: 4

5 Capítulo 1: Comenzar como afiliado exámenes de salud en eventos de salud locales y centros comunitarios; clases de educación sobre la salud sin cargo. B. En qué consisten Medicare y Medi-Cal Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para: personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal Medi-Cal es el nombre del programa de Medicaid de California. Medi-Cal es gestionado por el estado y es pagado por el gobierno estatal y federal. Medi-Cal ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyo a largo plazo y por costos médicos. Cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. Medicare y California aprobaron Health Net Cal MediConnect. Puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal a través de nuestro plan siempre que: elijamos ofrecer el plan, y Medicare y California nos permitan continuar ofreciendo este plan. Incluso si nuestro plan deja de operar en el futuro, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medi-Cal no se verán afectados. C. Qué ventajas tiene este plan Ahora recibirá todos los servicios de Medicare y Medi-Cal cubiertos de Health Net Cal MediConnect, incluidos los medicamentos que requieren receta médica. No pagará un monto adicional para afiliarse a este plan de salud. Health Net Cal MediConnect permitirá que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor en conjunto y para usted. Algunas de las ventajas incluyen: Tendrá un equipo de atención que usted ayuda a conformar. Este equipo estará formado por usted, su cuidador, médicos, enfermeras, coordinadores u otros profesionales de la salud. Tendrá acceso a un coordinador de atención. Es una persona que trabaja con usted, con Health Net Cal MediConnect y con su equipo de atención para ayudarle a elaborar un plan de atención. 5

6 Capítulo 1: Comenzar como afiliado Podrá dirigir su propia atención con ayuda del equipo de atención y el coordinador de atención. El equipo de atención y el coordinador de atención trabajarán con usted para elaborar un plan de atención diseñado específicamente para alcanzar sus necesidades de la salud. El equipo de atención lo ayudará a coordinar los servicios que necesita. Esto significa, por ejemplo:» Su equipo de atención se asegurará de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que toma para asegurarse de que son los adecuados, y además, para que sus médicos puedan reducir los efectos secundarios que estos le pueden ocasionar.» Su equipo de atención se asegurará de que los resultados de las pruebas se compartan con todos los médicos y otros proveedores, según corresponda. D. Cuál es el área de servicio de Health Net Cal MediConnect Nuestra área de servicio incluye este condado en California: San Diego. Solo las personas que viven en nuestra área de servicios se pueden afiliar a Health Net Cal MediConnect. Si se muda fuera del área de servicio, no puede permanecer en el plan. Deberá comunicarse con su trabajador de elegibilidad del condado local: LLAME AL Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., excepto los días feriados. TTY Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. ESCRIBA A Solicitudes o verificaciones por correo a: County of San Diego Health and Human Services Agency APPLICATION PO Box San Diego, CA SITIO WEB 6

7 Capítulo 1: Comenzar como afiliado E. Qué requisitos le convierten en elegible para ser afiliado al plan Usted es elegible para nuestro plan siempre que: viva en nuestra área de servicio, y sea mayor de 21 años de edad en el momento de la afiliación y tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B, y actualmente sea elegible para Medi-Cal y reciba los beneficios completos de Medi-Cal, incluidos: Personas inscritas en el Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP); Personas que cumplen con las disposiciones sobre la parte del costo que se describen a continuación: Residentes de un centro de enfermería con una parte del costo, Inscritos en el Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) con parte del costo, y Beneficiarios de los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) que alcanzaron su parte del costo el primer día del mes durante el cuarto y quinto mes previos a la fecha de entrada en vigencia de su inscripción a la Demostración. Es posible que haya reglas de elegibilidad adicionales para su condado. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información. F. Qué puede esperar cuando se afilia al plan por primera vez Cuando se afilia al plan por primera vez, recibirá una Evaluación de riesgos para la salud (por sus siglas en inglés, HRA) dentro de los primeros 90 días (algunas personas con riesgo alto recibirán una HRA dentro de los 45 días). Estamos obligados a realizarle una HRA. Esta HRA es la base del desarrollo de su plan de atención individual (por sus siglas en inglés, ICP). La HRA incluirá preguntas para identificar sus servicios y apoyo médico a largo plazo (por sus siglas en inglés, LTSS) y salud del comportamiento y necesidades funcionales. Nos comunicaremos con usted para que realice la HRA. La HRA se puede completar personalmente, por medio de una llamada telefónica o por correo electrónico. Le enviaremos más información con respecto a esta HRA. Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted, puede continuar con sus médicos actuales por un período de tiempo determinado. Puede mantener sus proveedores actuales y las 7

8 Capítulo 1: Comenzar como afiliado autorizaciones de servicios al momento de su inscripción, hasta 6 meses para los servicios de Medicare y hasta 12 meses para los servicios de Medi-Cal, si cumple con los criterios a continuación: Usted, su representante o su proveedor nos solicitan directamente continuar viendo a su proveedor actual. Debemos aprobar esta solicitud si demuestra una relación existente con un proveedor de atención primaria o especializada, con algunas excepciones. Determinaremos que una relación es preexistente al revisar su información de salud que esté a nuestra disposición. Puede brindarnos información para demostrar una relación preexistente con un proveedor. Una relación preexistente significa que usted visitó a un proveedor de atención primaria fuera de la red al menos una vez, o un proveedor de atención primaria al menos dos veces, para una visita que no era de emergencia durante los 12 meses previos a la fecha de su inscripción inicial en Health Net Cal MediConnect. Tenemos 30 días para responder a su solicitud. Si nos solicita una decisión más rápida, debemos responderle en 15 días. Al realizar una solicitud de atención continua con su proveedor actual, usted o su proveedor deben mostrar documentación de una relación existente y aceptar ciertos términos. Esta solicitud no se puede realizar para proveedores y equipos médicos duraderos (por sus siglas en inglés, DME), transporte, servicios auxiliares o servicios no incluidos en Cal MediConnect. Luego de la finalización del período de continuidad de la atención, deberá visitar médicos y otros proveedores de la red de Health Net Cal MediConnect, a menos, que realicemos un acuerdo con su médico fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo recibir atención. G. En qué consiste un plan de atención Un plan de atención es el plan para los servicios de salud y de comportamiento y los servicios y apoyo a largo plazo que necesita y establece cómo los obtendrá. Luego de su evaluación de riesgos para la salud, su equipo de atención se reunirá con usted para hablar acerca de los servicios que necesita y cuáles considerar. En conjunto, usted y su equipo de atención elaborarán un plan de atención. Al menos una vez por año, su equipo de atención trabajará con usted para actualizar su plan de atención. 8

9 Capítulo 1: Comenzar como afiliado H. Health Net Cal MediConnect tiene una prima mensual del plan No. I. Acerca del Manual del afiliado Este Manual del afiliado es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si considera que hicimos algo que va en contra de estas reglas, podrá apelar, o cuestionar, nuestra acción. Para obtener más información sobre cómo apelar, consulte el Capítulo 9, o llame al MEDICARE ( ). El contrato está vigente por los meses en los que esté afiliado a Health Net Cal MediConnect, entre el 1.º de abril de 2014 y el 31 de diciembre de J. Qué otra información recibirá de parte nuestra Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación de afiliado de Health Net Cal MediConnect, información sobre cómo acceder a un Directorio de Farmacias y Proveedores y una Lista de Medicamentos Cubiertos. Su tarjeta de identificación de afiliado de Health Net Cal MediConnect En nuestro plan, tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal, incluidos los servicios y apoyo a largo plazo, ciertos servicios de salud del comportamiento y recetas. Debe mostrar esta tarjeta siempre que reciba servicios o recetas. Esta es una tarjeta de muestra para que vea cómo será la suya: Si su tarjeta de Cal MediConnect se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al Departamento de Servicios al Afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva. Puede llamar al 9

10 Capítulo 1: Comenzar como afiliado Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Mientras esté afiliado a nuestro plan, no será necesario que utilice la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare o su tarjeta de Medi-Cal para recibir servicios de Cal MediConnect. Guarde las tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite más adelante. Recuerde que deberá utilizar su tarjeta de Medi-Cal para acceder a los servicios de especialidad en salud mental que reciba del plan de salud mental del condado (por sus siglas en inglés, MHP). Directorio de Farmacias y Proveedores El Directorio de Farmacias y Proveedores enumera los proveedores y farmacias en la red de Health Net Cal MediConnect. Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe usar proveedores de la red para recibir servicios cubiertos. Existen algunas otras excepciones cuando se afilia por primera vez al plan (consulte la página 7). Puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias anual si llama al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios al Afiliado como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se producen en los proveedores de nuestra red. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales para el cuidado de la salud a los que puede consultar como afiliado a nuestro plan. Los proveedores de la red incluyen clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que brindan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen servicios y apoyo a largo plazo, servicios de salud del comportamiento, agencias de cuidado de la salud en el hogar, proveedores de equipos médicos y otros proveedores de productos y servicios que puede recibir a través de Medicare o Medi-Cal. Los proveedores de la red acordaron aceptar el pago de nuestro plan para servicios cubiertos como la totalidad del pago. Los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) no forman parte de una red. Siempre podrá seleccionar cualquier proveedor de IHSS. 10

11 Capítulo 1: Comenzar como afiliado Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias (tiendas de medicamentos) que aceptaron surtir recetas para los afiliados de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para buscar la farmacia de la red que desee utilizar. Excepto durante una emergencia, usted debe surtir las recetas en algunas de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan lo ayude a pagar los medicamentos. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana, para obtener más información o solicitar una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios al Afiliado como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se producen en los proveedores y farmacias de nuestra red. Lista de Medicamentos Cubiertos El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar. Describe los medicamentos cubiertos que cubre Health Net Cal MediConnect. La Lista de Medicamentos también explica las reglas o restricciones que pueda tener cualquier medicamento, como el límite de cantidad que puede recibir. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas restricciones y reglas. Todos los años, le enviamos una copia de la Lista de Medicamentos, pero puede haber cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, visite o llame al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. La Explicación de Beneficios Cuando use sus beneficios de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios (por sus siglas en inglés, EOB). La Explicación de Beneficios le informa el monto total que ha gastado en sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 brinda más información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. 11

12 Capítulo 1: Comenzar como afiliado También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios, previa solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. K. Cómo puede mantener actualizado su registro de afiliación Puede mantener su registro de afiliación actualizado si nos informa acerca de los cambios en su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan deben tener la información adecuada sobre usted. Utilizan su registro de afiliación para conocer los servicios y medicamentos que recibe y cuánto paga por ellos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos lo siguiente: Si hay algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono. Si hay cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga, por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, de la indemnización por accidentes y enfermedades laborales. Si tiene reclamos de responsabilidad, por ejemplo, reclamos por un accidente automovilístico. Si es admitido en una casa de reposo o un hospital. Si recibe atención en una sala de emergencias o un hospital. Si cambia su cuidador o la persona responsable por usted. Si es parte de un estudio de investigación clínica. Si cambia alguna información, llame para informarnos al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. También puede cambiar su dirección o número de teléfono en nuestro sitio web Mantenemos la privacidad de su información personal sobre la salud Sí. Las leyes estatales y federales exigen que mantengamos la privacidad de los expedientes médicos y la información personal sobre la salud. Protegemos su información sobre la salud. Para obtener más detalles sobre cómo proteger su información sobre la salud, consulte el Capítulo

13 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Índice A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect (Medicare y Medicaid) Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado acerca de: Preguntas acerca del plan Preguntas sobre reclamos, facturación y tarjetas de afiliados Decisiones de cobertura sobre su cuidado de la salud Apelaciones sobre su cuidado de la salud Quejas sobre su cuidado de la salud Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Apelaciones sobre sus medicamentos Quejas sobre sus medicamentos Pago por cuidado de la salud o medicamentos por los que ya pagó B. Cómo comunicarse con su coordinador de atención Comuníquese con su coordinador de atención acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud Preguntas sobre cómo solicitar servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) Preguntas sobre transporte Preguntas acerca de servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en inglés, LTSS): C. Cómo comunicarse con la línea de consultas médicas Comuníquese con la línea de consultas médicas acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud

14 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento acerca de: Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias E. Cómo comunicarse con el Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en inglés, HICAP) Comuníquese con HICAP acerca de: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect F. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (por sus siglas en inglés, QIO) Comuníquese con Livanta (Organización para la Mejora de la Calidad de California) acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud G. Cómo comunicarse con Medicare H. Cómo comunicarse con Opciones de Atención Médica de Medi-Cal I. Cómo comunicarse con el Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect J. Cómo comunicarse con Servicios Sociales del Condado K. Cómo comunicarse con el Plan de Salud de Especialidad en Salud Mental del Condado Comuníquese con el plan de especialidad en salud mental del condado acerca de: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento brindados por el condado L. Cómo comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada de California M. Otros recursos

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect (Medicare y Medicaid) LLAME AL Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY ESCRIBA A 711 (Servicio Nacional de Retransmisión de Datos). Esta llamada es gratuita. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Health Net Cal MediConnect PO Box Van Nuys, CA SITIO WEB Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado acerca de: Preguntas acerca del plan Preguntas sobre reclamos, facturación y tarjetas de afiliados Decisiones de cobertura sobre su cuidado de la salud Una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud es una decisión sobre:» sus beneficios y servicios cubiertos, o» el monto que pagaremos por sus servicios de salud. Llámenos si tiene preguntas acerca de una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud. Para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte el Capítulo

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Apelaciones sobre su cuidado de la salud Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión que tomamos acerca de su cobertura y solicitarnos que la cambiemos, si cree que fue un error. Para obtener más información sobre cómo realizar una apelación, consulte el Capítulo 9. Quejas sobre su cuidado de la salud Puede realizar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (incluido un proveedor dentro o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibió a nosotros o a la Organización para la Mejora de la Calidad (consulte la Sección F). Puede llamarnos e informarnos su queja. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si la queja es acerca de una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Puede presentar una queja sobre Health Net Cal MediConnect al Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect si llama al Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de la salud, consulte el Capítulo 9. Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre:» sus beneficios y medicamentos cubiertos, o» el monto que pagaremos por sus medicamentos. Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, medicamentos que requieren receta médica de Medi-Cal y medicamentos de venta libre de Medi-Cal. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura sobre sus medicamentos, consulte el Capítulo 9. Apelaciones sobre sus medicamentos Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos la decisión de cobertura. 16

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación por teléfono sobre sus medicamentos que requieren receta médica, llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana. El Departamento de Servicios al Afiliado está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Para obtener más información para presentar una apelación sobre sus medicamentos que requieren receta médica, consulte el Capítulo 9. Quejas sobre sus medicamentos Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos que requieren receta médica. Si la queja es acerca de la decisión de cobertura sobre sus medicamentos que requieren receta médica, puede presentar una apelación. (Consulte la sección previa). Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obtener más información para presentar una queja sobre sus medicamentos que requieren receta médica, consulte el Capítulo 9. Pago por cuidado de la salud o medicamentos por los que ya pagó Para obtener más información sobre cómo solicitar el reembolso, o cómo pagar una factura que recibió, consulte el Capítulo 7. Si solicita que paguemos una factura y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información sobre apelaciones. 17

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes B. Cómo comunicarse con su coordinador de atención Un coordinador de atención es una persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus proveedores de atención para asegurarse de que reciba los cuidados de la salud que necesita. Se le asignará un coordinador de atención cuando se afilie al plan. Este le brindará su número de teléfono la primera vez que llame. Ayuda a organizar los servicios de cuidado de la salud para satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud. Trabaja junto a usted para elaborar su plan de atención. Le ayuda a decidir quién estará en su equipo de atención. Su coordinador de atención le brinda información que necesita para administrar su cuidado de la salud. Esto también lo ayudará a elegir lo que es mejor para usted. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para conocer a su coordinador de atención. Si desea cambiar su coordinador de atención o tiene preguntas adicionales, comuníquese al número de teléfono que se encuentra a continuación. LLAME AL TTY ESCRIBA A Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. 711 (Servicio Nacional de Retransmisión de Datos). Esta llamada es gratuita. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Su coordinador de atención le brindará esta información. Comuníquese con su coordinador de atención acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud Preguntas sobre cómo solicitar servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) Preguntas sobre transporte 18

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Preguntas acerca de servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en inglés, LTSS): LTSS incluye Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS), Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS), Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP) y Centros de enfermería (por sus siglas en inglés, NF). A veces puede recibir ayuda con su cuidado de la salud diario y las necesidades básicas. Puede obtener los servicios que presentamos a continuación:» Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS),» Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS),» Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP),» atención de enfermería especializada,» terapia física,» terapia ocupacional,» terapia del habla,» servicios médicos sociales y» cuidado de la salud en el hogar. Requisitos de elegibilidad para Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS): Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS): para inscribirse en el programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS), los miembros de Medi-Cal deben cumplir con los siguientes requisitos: Ser residente de California y ciudadano de los Estados Unidos y vivir en su hogar. Ser mayor de 65 años de edad, ciego o discapacitado legalmente. Actualmente recibir Seguridad de Ingreso Suplementario o Pago Suplementario del Estado (por sus siglas en inglés, SSI/SSP) o ser elegible para recibirlos. Poder obtener un Formulario de certificación sobre el cuidado de la salud (SOC 873) de un profesional para el cuidado de la salud autorizado que indique la imposibilidad de desarrollar actividades básicas de manera independiente, y que sin IHSS, el afiliado estaría en riesgo de que lo ubiquen en un centro de atención fuera del hogar. Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS): Pueden ser elegibles los afiliados de Medi-Cal mayores de 18 años que tienen una discapacidad física, mental o social, y que se pueden beneficiar de los Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS). Los miembros elegibles deben cumplir con uno de los siguientes requisitos: Necesidades que son lo suficientemente importantes como para alcanzar el nivel de atención del centro de enfermería A (NF-A) o mayor. Una discapacidad cognitiva de moderada a grave, incluido el Alzheimer de moderado a grave u otra demencia. 19

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Una discapacidad del desarrollo. Una discapacidad cognitiva de leve a moderada, incluido el Alzheimer o la demencia y una necesidad de asistencia o supervisión en dos de las opciones a continuación: o bañarse o moverse o vestirse o trasladarse o o alimentarse ir al baño o o administración de los medicamentos higiene Una enfermedad mental crónica o lesión cerebral y una necesidad de asistencia o supervisión en dos de las opciones a continuación: o bañarse o ir al baño o vestirse o moverse o alimentarse o trasladarse o Administración de los medicamentos o una necesidad de asistencia o supervisión en una de las de las opciones de la lista previa y una de las opciones a continuación: higiene administración del dinero preparación de comidas transporte acceso a recursos Una expectativa razonable de que los servicios preventivos van a mantener o mejorar el nivel de funcionalidad actual (por ejemplo, en casos de lesión cerebral debido a un trauma o infección). Un potencial alto de mayor deterioro y una probable hospitalización si no están disponibles los Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS) (por ejemplo en casos de tumores cerebrales o demencia relacionada con VIH) Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos mayores (por sus siglas en inglés, MSSP): Para inscribirse en el programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP), los miembros de Medi-Cal deben cumplir con los siguientes requisitos: Ser mayor de 65 años de edad. 20

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Tener un certificado para un centro de enfermería especializada (por sus siglas en inglés, SNF). Vivir en un condado con un sitio de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) y encontrarse dentro del área de servicio. Ser apto para servicios de atención administrada. Poder afrontar las limitaciones de costos de los Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores. Centros de enfermería (NF): Los afiliados deben requerir atención médica a largo o corto plazo de 24 horas recetada por un médico para ser elegible para la atención a largo plazo (por sus siglas en inglés, LTC) o ubicación en un centro de enfermería especializada (SNF). C. Cómo comunicarse con la línea de consultas médicas Nurse24 es un servicio que permite que los afiliados hablen con una enfermera autorizada en cualquier momento del día, por teléfono o por chat. Con Nurse24, usted puede disfrutar de la comodidad de un solo punto de contacto para todas las preguntas, metas o situaciones relacionadas con la salud. El médico con el que usted conversa, un profesional entrenado como una enfermera, le mostrará opciones, se las explicará y lo apoyará según sus valores individuales, necesidades familiares, situación y preferencias. LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Comuníquese con la línea de consultas médicas acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud. Consultas personalizadas con un médico clínico capacitado. Todos nuestros médicos clínicos, que están disponibles las 24 horas, cuentan con la experiencia y el conocimiento 21

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes para ayudarle con su inquietud principal mientras explora y aborda una variedad de temas que pueden estar relacionados con dicha inquietud o afectados por esta. Respuestas a preguntas sobre salud las 24 horas del día. Sin embargo, llame al o, en caso de una situación de riesgo vital, vaya directamente a la sala de emergencias. Técnicas para que hable con su médico y evalúe las opciones de tratamiento. Consejos para proponerse metas de salud alcanzables sobre temas como controlar el peso, dejar de fumar, reducir el estrés, controlar el colesterol, controlar la presión arterial y más. Orientación/apoyo para vivir con una enfermedad crónica como asma, diabetes, enfermedades cardíacas y depresión, entre otras. Apoyo especializado para enfermedades terminales, traumas severos; enfermeras expertas en manejar estos casos trabajan de manera personalizada con el paciente y las familias, y facilitan todos los servicios que puedan ser de ayuda, por ejemplo, cuidado en el hogar, enfermería especializada, salud del comportamiento y más. Relación entre el médico y el paciente. Los médicos saben sobre medicina. Usted conoce su cuerpo. Con nuestro plan, es fácil aprender qué preguntas debe hacer, cómo explicar sus preferencias y cómo obtener el apoyo que necesita de su médico. Cuanta más información tenga, más fácil será examinar las complicadas opciones de salud y tomar las decisiones adecuadas para usted. 22

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento LLAME AL Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Contamos con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisión de Datos). Esta llamada es gratuita. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Las 24 horas del día, los siete días de la semana. Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento acerca de: Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias. Health Net Cal MediConnect le brinda acceso en todo momento a información médica y asesoramiento. Cuando llame, nuestros especialistas en salud del comportamiento responderán sus preguntas relacionadas con el bienestar. Si tiene una necesidad de atención de urgencia pero no es una emergencia, puede llamar a la línea para casos de crisis de salud del comportamiento, las 24 horas del día, los siete días de la semana por preguntas sobre salud del comportamiento clínico. Por preguntas con respecto a los servicios de salud mental del condado, vaya a la página

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en inglés, HICAP) El Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (HICAP) brinda asesoramiento de seguro de salud gratuito para personas que tienen Medicare. Los asesores de HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer para manejar su problema. El HICAP ha capacitado a los orientadores de cada condado, y los servicios son gratuitos. El HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. LLAME AL San Diego: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m. ESCRIBA A SITIO WEB HICAP 5151 Murphy Canyon Road, Suite 100 San Diego, CA Comuníquese con HICAP acerca de: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect. Los asesores de HICAP pueden:» ayudarlo a comprender sus derechos,» ayudarlo a comprender las opciones de su plan,» responder sus preguntas sobre cambiarse a un nuevo plan,» ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado de la salud o tratamiento, y» ayudarle a solucionar problemas con sus facturas. F. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (por sus siglas en inglés, QIO) Nuestro estado tiene una organización denominada Livanta (Organización para la Mejora de la Calidad de California). Es un grupo de médicos y otros profesionales para el cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad de atención para las personas que tienen Medicare. 24

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Livanta (Organización para la Mejora de la Calidad de California) no está relacionado con nuestro plan. LLAME AL TTY Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. FAX Apelaciones: Otras revisiones: ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD SITIO WEB Comuníquese con Livanta (Organización para la Mejora de la Calidad de California) acerca de: Preguntas sobre su cuidado de la salud. Puede presentar una queja sobre la atención que recibió si:» tiene problemas con la calidad de la atención,» considera que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto, o» considera que su cuidado de la salud en el hogar, su atención en un centro de enfermería especializada o sus servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en inglés, CORF) finalizan demasiado pronto. G. Cómo comunicarse con Medicare 25

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. LLAME AL MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los siete días de la semana. TTY Esta llamada es gratuita. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. 26

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SITIO WEB Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. También contiene información sobre hospitales, casas de reposo, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado si selecciona Forms, Help & Resources (Formularios, ayuda y recursos) y luego hace clic en Phone numbers & websites (Números de teléfono y sitios web). El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para ayudarlo a encontrar planes en su área: Buscador de Planes de Medicare: le proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren receta médica de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione Find health & drug plans (Buscar planes de salud y de medicamentos). Si no tiene computadora, puede visitar este sitio web en la de su biblioteca o centro para la tercera edad local. O bien, puede llamar a Medicare al número indicado anteriormente y comentarles qué información está buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán a usted. 27

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes H. Cómo comunicarse con Opciones de Atención Médica de Medi-Cal Opciones de Atención Médica de Medi-Cal puede ayudarlo si tiene preguntas acerca de la selección de un plan de Cal MediConnect u otros problemas de afiliación. Para obtener asesoramiento gratuito de seguro de salud para personas que tienen Medicare (HICAP), consulte la Sección E. LLAME AL TTY Los representantes de Opciones de Atención Médica están disponibles entre las 8 a. m. y las 5 p. m., de lunes a viernes. Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. ESCRIBA A SITIO WEB California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA

29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con el Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect El Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect puede ayudarlo con sus problemas de servicios o de facturación. Ellos pueden responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer para abordar su problema. Los servicios son gratuitos. El Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., excepto los días feriados. Este número estará disponible el 1.º de abril de (Servicio Nacional de Retransmisión de Datos) Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA Llame al Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect al teléfono anterior. 29

30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes J. Cómo comunicarse con Servicios Sociales del Condado Si necesita ayuda con los beneficios de Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS), comuníquese con el departamento local de servicios sociales del condado. El programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS) brinda atención en el hogar a adultos mayores y personas con discapacidad (por sus siglas en inglés, SPD), y les permite permanecer seguros en sus hogares con la mayor independencia posible. IHSS incluye, entre otros: Servicios domésticos y otros servicios relacionados (limpieza, preparación de comidas, lavandería y compras en supermercados). Servicios de atención personal (baño, vestimenta, aseo). Servicios de paramédicos (cuidado de heridas, cuidado de catéter, inyecciones). Capacitación para familiares y cuidadores. Acompañamiento a citas médicas. Supervisión protectora para los discapacitados mentales. Los afiliados que se pueden beneficiar de IHSS son aquellas personas con afecciones crónicas complejas médicas, cognitivas o psicológicas y limitaciones funcionales que requieren un monitoreo médico regular y apoyos sociales para mantener su función en la comunidad y prevenir visitas evitables al departamento de emergencias u hospitalizaciones, o admisiones en centros de enfermería a corto o largo plazo. LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB Oficina central: Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. 711 (Servicio Nacional de Retransmisión de Datos) Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada. Consulte las páginas blancas de su guía telefónica bajo el nombre de GOBIERNO DEL CONDADO para encontrar la oficina de servicios sociales más cercana. ces/index.html 30