TUMOR NEUROENDOCRINO DE PÁNCREAS BIEN DIFERENCIADO CON BENEFICIO MANTENIDO CON OXALIPLATINO Y CAPECITABINA

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1 TUMOR NEUROENDOCRINO DE PÁNCREAS BIEN DIFERENCIADO CON BENEFICIO MANTENIDO CON OXALIPLATINO Y CAPECITABINA AUTOR PRINCIPAL DAVID GÓMEZ SÁNCHEZ HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. ASTURIAS COLABORADORES JORGE DEL RÍO FERNÁNDEZ, CLARA IGLESIAS GÓMEZ, ALFONSO REVUELTA RODRÍGUEZ, SARA FERNÁNDEZ ARROJO SUPERVISIÓN PAULA JIMÉNEZ FONSECA CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Dolor abdominal y pérdida de peso. Anamnesis Se trata de un hombre de 33 años, casado, con dos hijos, ingeniero de profesión. Tenía antecedentes familiares de un tío materno con un cáncer de páncreas y una tía materna con cáncer de ovario. Como antecedentes personales, sobrepeso hasta un año antes de la primera visita en Oncología, fumador esporádico, bebedor social, estaba a tratamiento con eprosartán 600 mg/día por hipertensión arterial y había sido intervenido de pie varo plano. En enero de 2006, comenzó con una dieta hipocalórica, con una pérdida ponderal de hasta 18 kg incluso habiendo abandonado la dieta. Con los meses se asoció dolor en cinturón con escala visual analógica (EVA) 5/10, diarrea e intolerancia alimenticia sin esteatorrea. En octubre 2006, consultó en relación con la pérdida ponderal y en una analítica se constató anemia, alteración de pruebas hepáticas e hipercalcemia por lo que fue derivado al servicio de Medicina Interna. Exploración física Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Durante la exploración, el paciente tenía un buen estado general, ECOG-1 con palidez cutánea, no se palpaban adenopatías y el abdomen estaba doloroso al tacto. En el epigastrio se palpaba una dudosa masa. Pruebas complementarias Se ampliaron estudios; entre ellos, se realizó una ecografía abdominal y una tomografía computarizada (TC) que mostraban múltiples lesiones hepáticas y una gran lesión en páncreas. Mediante resonancia magnética, se confirmó que las lesiones hepáticas eran metástasis y se detectó la presencia de una gran masa en páncreas (> 9 cm) e hipertensión portal. Se realizó una punción, guiada por scanner, de la masa de páncreas con diagnóstico patológico de malignidad y sugestivo de adenocarcinoma, aunque las células aisladas fueron insuficientes para realizar estudios de inmunohistoquímica. Diagnóstico Aunque inicialmente se realizó el diagnóstico de probable adenocarcinoma de páncreas, posteriormente, como veremos tras rebiopsiar el tumor, se confirmó que se trataba de un tumor neuroendocrino de páncreas (TNEp). Tratamiento Con la confirmación histológica de un cáncer de páncreas se decidió, tras consultarlo con el paciente y firmar este consentimiento informado por escrito, iniciar 1ª línea con gemcitabina mg/m 2 /semanal x 3 cada 4 semanas en enero de A los tres meses, la TC confirmó una progresión del cáncer primario por lo que se inicia, en abril de 2007, 2ª línea con capecitabina mg/m 2 /12 h x 14 días y erlotinib 150 mg/día vía oral. De nuevo, a los 3 meses, en julio de 2007, la nueva TC confirma progresión del tumor primario, por lo que se inicia una tercera línea de quimioterapia con capecitabina mg/m 2 /12 h x 14 días + oxaliplatino 130 mg/m 2 cada 3 semanas. El paciente completó 26 ciclos en octubre de 2009 sin progresión clínica ni radiológica, manteniendo un buen estado general sin toxicidad (no presentó neuropatía) y con respuesta clínica, ganancia ponderal y desaparición del dolor y respuesta bioquímica, normalización del calcio y de las pruebas hepáticas. Evolución En diciembre de 2009, debido a la estabilización mantenida más de dos años, poco probable en tercera línea de un cáncer de páncreas, se solicita al servicio de digestivo realizar biopsia pancreática para descartar otra histología. El acceso para la biopsia fue dificultoso por la gran masa en páncreas, la hipertensión portal y el riesgo de sangrado, por lo que finalmente se llevó a cabo una laparoscopia exploradora. Se obtuvo muestra de tejido pancreático con confirmación histológica de un TNEp bien Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 diferenciado con Ki 67 del 1 %, Octreoscan con gran avidez por el radiotrazador (puntuación Krenning 3), elevación de cromogranina sérica y con índoles en orina normales. En mayo de 2010, a los siete meses de haber detenido la quimioterapia la TC, confirmó enfermedad estable por lo que se pautó tratamiento con análogo de somatostatina, lanreótido autogel 120 mg cada 4 semanas subcutáneo(1,2). Tras dos años y medio de tratamiento, en noviembre de 2012, se constata una progresión radiológica a nivel hepático y pancreático (fig. 1). El paciente mantenía buen estado general, ECOG 0 por lo que se decide incluirle en el estudio SAL-SUN del Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos (GETNE) con sunitinib que recibió a dosis estándar, 37,5 mg/día vía oral entre diciembre de 2012 y septiembre de 2014, 10 meses, suspendiéndose por progresión. Como toxicidad presentó una neutropenia y trombopenia grado I, decoloración cutánea y del vello e HTA grado I2,3. En noviembre de 2014, recibió everolimus 10 mg/día vía oral teniendo como toxicidad hiperglucemia, anemia, neutropenia y astenia grado 12. El tratamiento se detuvo en agosto de 2016, a los nueve meses, al constatarse una nueva progresión radiológica y clínica (fig. 2). En ese momento el paciente presenta un ECOG-1, adelgazamiento de unos 6 kg en menos de tres meses, alteración de pruebas hepáticas y reaparición de la hipercalcemia presente al diagnóstico. Ante sospecha de aumento de la agresividad tumoral, se decide rescatar la tercera línea de quimioterapia que se suspendió sin progresión mediante capecitabina y oxaliplatino(4). El tratamiento se pauta con una reducción de dosis del 20 % comenzando en septiembre de 2016, teniendo que ingresar a los pocos días por deterioro general, encamamiento, empeoramiento de la función renal, hematemesis e hipercalcemia severa. Tras estabilizar al paciente, se decide seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos a Domicilio falleciendo en noviembre de 2016 a los 10 años del diagnóstico. Discusión El caso presentado lo consideramos relevante por tres aspectos. El primero es algo básico pero que no siempre es posible en el diagnóstico de un cáncer, el disponer de una muestra histológica suficiente, idealmente de varias biopsias. Esto es especialmente importante en la actualidad, dado que distintos tratamientos requieren la búsqueda de sus dianas en la biopsia. En este paciente, ni la clínica, ni los hallazgos por imagen orientaron inicialmente a un TNEp y la punción se dio como compatible con el cáncer más frecuente en páncreas, el adenocarcinoma, condicionando este diagnóstico el abordaje terapéutico posterior. Tanto en cánceres primarios diagnosticados con muestra insuficiente como con metástasis que se comporten de un modo distinto a lo esperable por el cáncer original, la rebiopsia debe ser un procedimiento a tener en cuenta. El segundo aspecto es analizar el papel de la quimioterapia en TNEp dado que la información disponible es escasa y basada en estudios antiguos. En nuestro caso, tras progresión a dos líneas de quimioterapia se logró una estabilización mantenida más de dos años y más de siete meses desde la suspensión del oxaliplatino y capecitabina. Los esquemas más usados son los basados en estreptozocina y fluorouracilo o adriamicina mientras que la actividad de los esquemas basados en platinos se conoce menos. Además, desde la aprobación de sunitinib y everolimus en TNEp estadio IV todavía resulta más complicado conocer la mejor secuencia de tratamiento. Por ello, GETNE está Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 desarrollando el estudio SEQTOR que compara la secuencia quimioterapia seguida de everolimus frente a la secuencia inversa. Finalmente, y como tercer aspecto destacable, pese a ser tumores poco frecuentes y con poca respuesta al tratamiento estándar con análogos de somatostatina, quimioterapia o terapias moleculares como sunitinib o everolimus, la mayoría tienen un curso indolente y los tratamientos suelen prolongar la supervivencia libre de progresión convirtiéndolos en los tumores digestivos más prevalentes después del cáncer de colon. Nuestro caso ejemplifica como una secuencia de tratamiento puede impactar en supervivencia, 10 años en enfermedad avanzada, asociados con una buena calidad de vida y una vida activa hasta el mes previo al fallecimiento. Bibliografía 1. Caplin ME, Pavel M, Cwikla JB, Phan AT, Raderer M, Sedlackova E; CLARINET Investigators.. Lanreotide in Metastatic Enteropancreatic Neuroendocrine Tumors.. [Internet] The New England Journal of Medicine. N Engl J Med. 2014;371(3): , Kunz PL, Reidy-Lagunes D, Anthony LB, Bertino EM, Brendtro K, Chan JA, Chen H, Jensen RT, Kim MK, Klimstra DS, Kulke MH, Liu EH, Metz DC, Phan AT, Si. Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors.. [Internet] Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford. North American Neuroendocrine Tumor Society Pancreas, Faivre S, Niccoli P, Castellano D, Valle JW, Hammel P, Raoul JL, Vinik A, Van Cutsem E, Bang YJ, Lee SH, Borbath I, Lombard-Bohas C, Metrakos P, Smit. Sunitinib in Pancreatic Neuroendocrine Tumors: Updated Progression-Free Survival and Final Overall Survival From a Phase III Randomized Study.. [Internet] Medical Oncology and Gastroenterology Department, Service Inter-Hospitalier de Cancerologie, Hopital Beaujon, Clichy, France. Ann Oncol, Kunz PL, Balise RR, Fehrenbacher L, Pan M, Venook AP, Fisher GA, Tempero MA, Ko AH, Korn WM, Hwang J, Bergsland EK. Oxaliplatin-Fluoropyrimidine Chemotherapy Plus Bevacizumab in Advanced Neuroendocrine Tumors: An Analysis of 2 Phase II Trials.. [Internet] Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford,. Pancreas. 45(10): , 2016 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 1: Figura 1. Corresponde a noviembre de 2012 (imagen por TC más reciente que se ha podido obtener de la paciente), donde se objetiva progresión a lanreótido autogel que recibió desde Se observa una masa pancreática de gran volumen. 127 Figura 2: Figura 2. Agosto de 2016: corresponde a nueva progresión tumoral tras tratamiento con everolimus desde noviembre de 2014 donde se objetiva gran aumento de la masa pancreática que incluso comprime la aorta y aumento de metástasis hepáticas. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5