FÁRMACOS PARA ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y NEUROLÓGICAS M G P A M E L A B E R T O L D O

Transcripción

1 FÁRMACOS PARA ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y NEUROLÓGICAS

2 TEMAS A DESARROLLAR Insomnio Depresión Ansiedad Pánico Psiquiátricas Neurológicas Parkinson Alzheimer ELA Corea

3 ANSIEDAD-TAG Definición: Criterios DSM-IV-TR Ansiedad y preocupación excesivas Síntomas asociados (persistencia > a 6 meses) Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fácil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensión muscular. Alteraciones del sueño crisis de angustia. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar Clínico, deterioro social, laboral, etc.

4 ANSIEDAD

5 TRATAMIENTOS Farmacológico en casos graves (síntomas persistentes, severos deterioro socio-laboral) Trastornos mentales comórbidos Enfermedades físicas Consideraciones: discutir opciones terapéuticas y desventajas Ej. síndromes de discontinuación, período de latencia del tratamiento y mantenimiento en remisión de síntomas

6 TRATAMIENTOS Pregabalina Inhibidor selectivo de recaptación de serotonina IRSS Recambio de IRSS ó inhibidor selectivo de la recaptación de serotoninanoradrenalina IRSN NO: buspirona, hidroxizina o quetiapina

7 TRATAMIENTOS Escitalopram 10 a 20 mg día, Sertralina o paroxetina 20 a 40 mg día Venlafaxina de liberación retardada 75 a 150 mg día o Duloxetina 30 a 120 mg día Pregabalina 50 a 300 mg día

8 TAG Y BENZODIACEPINAS No indicar benzodiazepina o antipsicótico, excepto en el tratamiento a corto plazo, en situaciones episodios de crisis. Benzodiazepinas son segunda línea en tratamiento de ansiedad severa a corto plazo. Inicio: combinación de benzodiazepinas y antidepresivos. Las dosis de benzodizepinas se debe reducir a las 2-3 semanas, cuando los antidepresivos empiezan a ser efectivos..

9 CRISIS DE PÁNICO Crisis de pánico recurrentes inesperadas, en un periodo discreto de miedo intenso con 4 (o más) de los síntomas Crisis de al menos 1 mes, Consecuencias de la crisis Miedo a nuevos eventos C/S agorafobia con desarrollo rápido en un máximo de 10 minutos:

10 SÍNTOMAS Palpitaciones. Sudoración. Síntomas autonómicos Temblores o sacudidas de los hombros. Sequedad de boca Síntomas relacionados con el estado mental Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. Despersonalización o desrealización. Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente. Síntomas en el pecho y abdomen Dificultad para respirar. Sensación de ahogo. Dolor o malestar en el pecho. Náuseas o malestar abdominal. Síntomas generales Sofocos o escalofríos. Sensación de entumecimiento u hormigueo. Miedo a morir. Síntomas de tensión Tensión muscular o dolores y parestesias. Inquietud y dificultad para relajarse. Sentimiento de estar "al límite" o bajo presión o de tensión mental. Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar. Otros síntomas no específicos Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos. Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco, debido a la preocupación o ansiedad. Irritabilidad persistente. Dificultad para conciliar el sueño.

11 TRATAMIENTO EN LA CRISIS Alprazolam mg sublingual que se puede repetir a los minutos Benzodiacepina Dosis de Inicio Dosis mantenimiento Alprazolam Clonazepam 0,25-0,5 mg/8 hs 1-3 mg/día Lorazepam 0,5-1 mg/8 hs 2-6 mg/día. No evidencia de ventaja de la vía sublingual

12 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Benzodiacepinas. Crisis Inicio: reducción 20% cada 15 días Antidepresivos sin ventajas ISRN. No aprobado. Recomendado en fracasos con IRSS IRSS 1ra elección Mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.

13 INSOMNIO Criterios DSM-IV Incapacidad para iniciar, mantener el sueño durante al menos 1 mes. NIH 2005 Insomnio Transitorio. :2 ó 3 días. Insomnio de Corta Duración.> 2 ó 3 días, <de 3 semanas. Insomnio Crónico. >3 semanas

14 FASE I FASE II FASE III IV ETAPAS DEL SUEÑO Sueño interrumpible, ligero Tono muscular disminuido. Movimientos oculares Escucho NO DESCANSO Sueño propiamente dicho Sin información sensorial Sin movimientos oculares. DESCANSO PARCIAL DESCANSO Despertar desorientado Sonambulismo s- Imágenes

15 INSOMNIO Insomnio No farmacológico Farmacológico Anamnesis Higiene del sueño Psicoterapia Relajación 1.Medicamentos 2.Monoterpia (2-4 semanas) 3-Ajuste de dosis y pauta (intermitencia)

16 HIPNÓTICOS Melatonina: hormona sintetizada en hipófisis, regula los ritmos circadianos. Se inhibe la secreción cuando hay luz. Unión a receptores en cerebro y retina acoplados a Proteína G. Indicado en jet lag entre otras. Dosis 3mg. Vida medica corta(minutos)

17 HIPNÓTICOS Z O L P I D E M Actividad selectiva sobre el receptor δ-1(parte del receptor de BZD Actividad en cerebelo y corteza Reduce período de latencia y calidad de sueño Sin efecto rebote, dependencia Z O P I C L O N A Actividad sobre 2 de 3 subtipos de receptores de bdz (más selectivo que estas) RAM: provoca sabor metálico al despertar en 10% pacientes Indicado en ancianos por no presentar poder residual ni afectar psicomotor USO PROLONGADO PUEDE DAR LUGAR A DEPENDENCIA Y DIFICULTADES PARA SU RETIRADA (EMPEORAMIENTO DEL INSOMNIO)

18 BENZODIACEPINAS Dosis equivalente Vida media (h) Clasificación según vida media Pico plasmático máximo (h) Comienzo de la acción Dosis ambulatoria (mg/día) Alprazolam 0, Intermedia 1,5 Intermedia 0,75-3 Bromacepam Intermedia 1-3 Lenta 3-12 Clonacepam 0, Larga 3 Intermedia 1-4 Clorazepato 7, Larga 1,3 Rápida 5-45 Diazepam Larga 1 Rápida 5-20 Flunitrazepa m Intermedia 1 Rápida 1-2 Loracepam Intermedia 1,5 Intermedia 1-7,5 Midazolam 7,5 1-5 Corta 0,7 Rápida 7,5-15

19 BENZODIACEPINAS Sinergia con otros fármacos Efectos paradójicos Efectos secundarios: trastornos de memoria y cognitivos. Reducir dosis entre 2 y 4 semanas en tratamientos prolongados o dosis altas Rotar a vida media larga se espera mejor retirada (diazepam, clordiazepato)

20 PROPUESTA TERAPÉUTICA Insomnio de conciliación hipnóticos Z Zolpidem: 5-10 mg, Zopiclona: 3,5-7,5 mg Insomnio + ansiedad de día Benzodiacepinas vida media larga Ej.. Diazepam, Clorazepato. Insomnio + Síntomas depresivos diurnos antidepresivos sedativos Ej.: toma nocturna Ej.. Trazodona y Mirtazapina

21 DEPRESIÓN Episodio al menos 2 semanas Criterios Diagnósticos CIE 10 Independiente de sustancias activas o degeneración neurológica ánimo depresivo, pérdida de interés y capacidad para disfrutar aumento de la fatigabilidad Somático ó melancólico

22 Extraído Fisterra

23 DEPRESIÓN: TRATAMIENTO 38% pacientes no responden al tratamiento después de 6-12 semanas 54% no alcanzan la remisión Depresión leve ( sin ventajas el tratamiento) Depresión moderada y severa, esquemas tradicionales

24 DEPRESIÓN MAYOR: TRATAMIENTO IRSS Otro IRSS mismo grupo Cambia 2 IRSS, pasa a un ADT Venlafaxina. Menos tolerancia que fluoxetina, poco Significado clínico Aparecen efectos adversos

25 DEPRESIÓN MAYOR: TRATAMIENTO S/ RESPUESTA Sin mejoría Rever diagnóstico, Adherencia y cumplimiento Pauta, dosis Estrategias Cambiar antidepresivo a cualquier familia, Ej.serotoninérgico, combinar antidepresivos IRSS +con mirtazapina, potenciar el tratamiento iniciado con litio. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres semanas de tratamiento no se produce respuesta.

26 TRICÍCLICOS Principio Dosis diaria Frecuencia Observaciones Amitriptilina mg Dos o tres veces/día Clomipramina mg Varias veces/día Imipramina mg Varias veces/día Nortriptilina mg. Hasta 150 mg en hospitalizados Varias veces/día Abandono de tratamiento más frecuente por efectos adversos en relación a los ISRS. Trazodona mg y hasta 600 mg en hospitalizados Varias veces/día Más sedación, hipotensión postural y nauseas.

27 IRSS Principio Dosis diaria Frecuencia Observaciones Citalopram Escitalopram mg mg Una vez/día Una vez/día Nauseas, boca seca, sudoración y temblor. Menos abandonos. Fluoxetina 20 mg-60 mg 90 mg (semanal) Cada 12-24/horas o una vez/ semana Paroxetina mg Una vez/día Sertralina mg Una vez/día Más sudoración, náusea y pérdida de peso. Aumento de peso, mayor disfunción sexual y síndrome de discontinuación. Más diarrea que resto del grupo.

28 IRSN: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA ISRND: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y DOPAMINA. Principio Dosis diaria Frecuencia Observaciones Bupropion ISRND mg Una vez/día Duloxetina 60 mg Una vez/día Mirtazapina mg Una vez/día Venlafaxina mg mg (retard) Varias veces/día o cada 24 horas (retard) Menor problemas de disfunción eréctil y aumento de peso. Sin estudios de prevención de recaídas (6 meses). Respuesta más rápida, aumento de peso. Efectos secundarios potencialmente más graves a nivel cardiovascular.

29 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTO TERAPÉUTICO

30 VENLAFAXINA

31 ISRSNA-VENLAFAXINA VS DESVENLAFAXINA Trastorno depresivo mayor (solo desvenlafaxina)y trastornos de ansiedad : generalizada, social, pánico. estrés postraumático (evidencia A) Inhibidor débil del CYP2D6 (sin efecto desvenlafaxina)

32 ATÍPICOS- BUPROPIÓN Mecanismo: inhibir la recaptación de dopamina y NA. Uso en cese tabáquico Ejemplo Odranal R. Bupropión es antagonista no competitivo de los receptores nicotínicos de la acetilcolina. Eficacia como fármaco para cesación tabáquica. Efectos adversos Convulsiones. No tiene consecuencias en nivel sexual

33 ATÍPICOS- BUPROPIÓN mg/día Vida media Biodisponib ilidad Metabolitos activos Ajuste de dosis Bupropión hs Baja activo Renales, hepáticos, ancianos No tiene efectos sedantes,(no actividad antihistamínicas o anticolinérgicas). Su perfil dopaminérgico, se asocia a propiedades ligeramente estimulantes.

34 ATÍPICOS- BUPROPIÓN Indicaciones: Depresión tardía Depresión bipolar. menos probable que induzca manía Depresión resistente a otros tratamientos.ej.. bupropión + buspirona post citalopram. Citalopram + bupropión logró un 30% de remisión Trastorno afectivo estacional

35 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTO TERAPÉUTICO Inicio del efecto 4 ó 6 semanas Mejoría entre 1ra y 2da semana de tratamiento Falta de respuesta en 4-6 semanas se asocia 73-88% de probabilidad de no respuesta en 8 semanas. > 60% de la mejoría tiene lugar en las primeras 2 semanas de tratamiento

36 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 6 meses posterior a remitir el cuadro ( evaluar antecedentes y síntomas residuales) 12 meses en pacientes con antecedentes y residuales 24 meses con más de un episodio Dosis de mantenimiento igual a la de remisión

37 Describe la enfermedad en 1817

38 FISIOPATOLOGÍA Trastorno crónico y progresivo combinación variable de temblor, rigidez, bradicinesia, alteración característica de la marcha y postura Pérdida pronunciada de neuronas productoras de dopamina que se localizan en la substancia nigra pars compacta (SNpc); en condiciones normales liberan dopamina en sus terminales axónicas en el cuerpo estriado. Forman parte del sistema extrapiramidal de regulación motora.

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41 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Levodopa ó L-Dopa Precursor de dopamina Absorción en intestino delgado, sistema estero específico saturable. NO se recomienda administrar posterior a comidas debido a que compite con proteínas por el sitio de unión, salvo hidratos de carbono. Pasa por barrera hemato--encefálica por transporte activo

42 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Levodopa ó L-Dopa Baja concentración a nivel central (1%) Metabolismo : descaboxilación y metilación- 3-OM-dopa baja penetración en SNC, se administra con inhibidor especifico de LAAD (amino aromático carboxilasa) Signos y síntomas remiten al acumular dopamina en los espacios sinápticos y liberarse según de manda funcional.

43 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Levodopa ó L-Dopa: Efectos adversos Descarboxilación periférica activa receptores vasculares hipotensión, arritmias Zona quimiorreceptora Baja eficacia terapéutica(< periodo de mejora) aumento dosis desciñeseis Fase tardía on-off No tolerancia Deterioro cognitivo

44 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 250 (200/57) HBS (100/28,5) 62,5( 50/14,25) Especialidades 125 (100/28,5) Levodopa- Carbidopa Levodopabenzerazida Levodopacarbidopaentacapone

45 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Dosis de LAAD: mg/día-Relación 1:4 Inhibiores de la COMT (catecol O metil trasnferasas): Ejercen nivel periférico ó central. Estos actuan a nivel periférico, disminuyendo los niveles de 3-OM-dopa. Tolcapona atraviesa BHE, dosis2 a 3 /día efectos centrales y periféricos Entacapona no atraviesa BHE, dosis2 a 3 horas, efectos periféricos Disminuyen inmovilidad, aumentan discinecias y gástricos Inhibidores de la MAO (mono amino oxidasa tipo B) Selegelina: en estapas tempranas retrasa uso de levodopa. Acción irreversible. Absorción vía oral, vida media 40hs. No usar en pacientes > 70 años, con factores.psiquiátricos o cardiovasculares. Dosis día 5mg por la mañana.

46 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: AGONISTAS DOPAMINERGICOS

47 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: AGONISTAS DOPAMINERGICOS

48 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Bloqueantes de receptores muscarínicos: bipirideno Bloqueantes periféricos de receptores de dopamina: domperidona Inhibidores de aminoácidos excitadores: amantadina

49 EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Fase inicial 1-Selegelina 2-Levodopa (>65) 3Agosnista dopaminergico Fase intermedia Objetivo mantener estímulo dopaminérgico 1-Levodopa+ agonista 2-Ajuste de dosis, dieta, vaciamiento gástrico Fase tardía Mala respuesta, sumar adyuvantes y control estricto de medicación Fase final

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51 CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD cognitivos Deterioro en: -memoria -juicio -habilidad matemática, --manipulación de objetos Tipos de síntomas no cognitivos comportamentales depresión, ansiedad, agitación, delirio, alucinaciones insomnio

52 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO Restaurar el funcionamiento neuronal Prevenir la pérdida de sinapsis y muerte celular

53 PROPUESTA FARMACOLÓGICA Tratamiento de los síntomas primarios cognitivos Agentes colinérgicos Reguladores del glutamato Precursores de la acetilcolina ej. colina Inhibidores de la acetilcolinesterasa : Donepecilo. Rivastigmina. Galantamina Memantina Terapia farmacológica Antioxidantes Vitamina E, a la seleginina y al bifemelano. Tratamiento de síntomas secundarios no cognitivos Anti psicóticos Ansiolíticos

54 TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS SECUNDARIOS Definir el tipo de síntomas elegir mono drogas, iniciar con dosis bajas de fármacos y hacer incrementos moderados. Evaluar la importancia del síntoma Existen síntomas transitorios propios de la evolución natural de la enfermedad. Considerar modificaciones del medio y terapias no farmacológicas. Si los síntomas fueron controlados, evaluar el descenso o retiro de la medicación, de acuerdo a cada síntoma.

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56 COREA DE HUNTINGTON Es un trastorno neuronal hereditario donde partes del cerebro se desgastan o degeneran. Defecto genético en el cromosoma N. 4. Parte del ADN, llamada repetición CAG, se manifiesta repitadas veces. (normal 10 a 28 ) con enfermedad de Huntington, de 36 a 120 veces. Se aumenta de generación en generación. Aparece en la edad adulta entre 30 y 40 años ó en niñez y/o adolescencia (pocos casos)

57 Gen causante de la enfermedad fue identificado en 1993

58 SÍNTOMAS C A M B I O S E N C O M P O R T A M I E N T O M O V I M I E N T O S Comportamientos antisociales Alucinaciones Irritabilidad Malhumor Inquietud o impaciencia Paranoia Psicosis Movimientos faciales, Ej. muecas Girar la cabeza para cambiar la posición de los ojos Movimientos espasmódicos rápidos y súbitos Movimientos lentos e incontrolables Marcha inestable Demencia Desorientación Pérdida de la capacidad de discernimiento y memoria Cambios de personalidad y lenguaje

59 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO No existe cura ni se detiene el empeoramiento de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y ayudar a la persona a valerse por sí misma por el mayor tiempo posible. síntomas. Bloqueadores de la dopamina para reducir los comportamientos y movimientos anormales. Amantidina se usan para tratar de controlar los movimientos adicionales. Depresión

60 PROPUESTA DE TRATAMIENTO Movimientos involuntarios o Corea: Tetrabenazina. Espasticidad: Tizanidine, o Baclofeno. Trastornos Psicóticos: Antipsicóticos atípicos Ej. Quetiapina,Olanzapina, Clozapina, Risperidona Psicosis Aguda: Levomepromazina, Haloperidol. Depresión: Paroxetina. Insomnio Ej.. Alprazolam, Clonazapam, Melatonina. Ansiedad: Benzodiazepina. Déficit de energía y stress oxidativ,. Daño cerebral Ej.. Oxigenantes cerebrales, i

61 Amantadina Mecanismo de acción: potencia respuesta dopaminérgica del SNC, libera dopamina y noradrenalina almacenadas e impide recaptación Dosis y pauta:100 mg/día, 4-7 días, aumentar dosis semanal hasta alcanzar la de mantenimiento. Habitual: 100 mg, 2 veces/día; máx. 400 mg/día. Tetrabenazina Mecanismo de acción: Produce la depleción de la dopamina y otras monoaminas a nivel del SNC. Dosis y pauta: inicial 25 mg 3 veces/día. Puede aumentarse cada 3-4 días, a razón de 25 mg/día hasta máx. 200 mg/día.

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63 ELA Enfermedad de las neuronas en el cerebro y la médula espinal que controlan el movimiento de los músculos voluntarios. Síntomas Dificultad para respirar, deglutir Caída de la cabeza Calambres musculares Contracciones musculares Debilidad muscular Parálisis Problemas en el lenguaje

64 Riluzole, Agente antiglutamato, es el primer medicamento aprobado por la FDA. de la liberación del glutamato (8), el bloqueo de los receptores de aminoácidos excitatorios en los cuerpos celulares, la inactivación de los canales de sodio dependientes de voltaje en terminaciones y cuerpos neuronales y la estimulación de una vía de transducción de señal, dependiente de la proteína G Baclofeno Mecanismo de acción: Deprime la transmisión refleja monosináptica y polisináptica en la médula espinal por estimulación de receptores GABA B, sin afectar a la transmisión neuromuscular Dosis y pauta: forma progresiva. Adultos: 5 mg/8 h aumento cada 3 días en 5 mg/toma Dosis óptima: mg/día. Niños 1-2 años: dosis recomendada: mg/día y niños de 3-10 años: mg/día, en 4 tomas

65 EFECTOS NEUROPROTECTORES Extraído de :

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