Formulario de ClientePersona Jurídica* 1. Datos de la Persona Jurídica

Transcripción

1 Formulario de ClientePersona Jurídica* Nombre: N De Cliente: Fecha: *Deberá asimismo completarse el Formulario KYC para Personas Jurídicas. Primer Registro Actualización Razón Social: Nombre de Fantasía: Numero de Id. Fiscal (RUT/CUIT/CNPJ): N BPS*: País de constitución: Fecha de Constitución: Actividad: Residente Uruguayo (Si/No): 1. Datos de la Persona Jurídica Domicilio (Calle, N, Apto.)*: CP: Sitio web: 2. Datos de los Representantes: Directores, Apoderados y autorizados a operar (A continuación tiene 4 apartados de datos personales para Directores / Apoderados / Representantes).

2 Cargo(Director/Apoderado/Administrador/Representante/Autorizado): Datos de los Representantes: Directores, Apoderados y autorizados a operar (Continuación)

3 Datos de los Representantes: Directores, Apoderados y autorizados a operar (Continuación) Datos de los Representantes: Directores, Apoderados y autorizados a operar (Continuación)

4 3. Estructura de Propiedad y control de la sociedad Accionistas o propietarios (siempre que posean un porcentaje mayor al 10%): Nombre completo Nº de Documento Nacionalidad Participación (%) Beneficiarios Finales (en caso de ser persona distinta a los accionistas o propietarios): 1 Nombre completo Nº de Documento Nacionalidad Participación (%) 1 Se entiende por beneficiario final a la/s persona/s física/s que son las propietarias finales o tienen el control final de la operativa de un cliente y/o de la/s persona/s en cuyo nombre se realiza una operación. El término también comprende a aquellas personas físicas que ejercen el control efectivo final sobre una persona jurídica, un fideicomiso, un fondo de inversión u otros patrimonios de afectación independientes. Se deberá determinar la estructura y control de la sociedad, estableciendo quienes son sus accionistas o propietarios y dejando constancia de quien es el beneficiario final o controlante de la sociedad, si fuera otra persona distinta a las anteriores. La identificación de los accionistas o propietarios corresponderá toda vez que los mismos posean un porcentaje del capital superior al 10%. Alguno de los Directores, representantes, apoderados, propietarios o beneficiarios finales de la PJ ha ejercido algún Si cargo público, en los últimos dos años, comprendido en la definición de Persona Políticamente Expuesta (PEP)*? (marque lo que corresponda: SI/No) No En caso de responder afirmativamente a la pregunta anterior, indicar quiénes, en el siguiente cuadro: Nombre: Cargo público o vinculación: Antigüedad en el cargo: * ARTÍCULO 39.9 RNRCSF (PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS). Se entiende por personas políticamente expuestas a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas. Las relaciones con personas políticamente expuestas, sus familiares y asociados cercanos deberán ser objeto de procedimientos de debida diligencia ampliados.

5 4. Referencias: Nombre Tel. de Contacto Tipo de Ref.(*) (*) A. Bancaria / B. Profesional / C. Comercial / D. Otro Cliente / E. Personal. Declaro bajo juramento que: - En forma habitual manejaremos: Fondos propios Fondos de terceros 5. Declaraciones: - Los valores, instrumentos y medios de pago objeto de las operaciones comerciales efectuadas o a efectuar con Fortigold S.A. tienen/tendrán procedencia, destino y propósito lícito y no han sido generados por actividades ilícitas propias o de terceros, de acuerdo a la normativa nacional e internacional vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo, de las cuales tengo pleno conocimiento, y que su origen responde a la actividad informada precedentemente. - Toda la información indicada precedentemente en este instrumento es veraz y auténtica e informaré cualquier modificación relativa a la misma. - Todos los poderes son otorgaos sin derecho de sustitución. - Adherimos total y completamente a las políticas en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo adoptadas por Fortigold S.A. en cumplimiento de las normas emitidas por el Banco Central del Uruguay. - Sin perjuicio de las declaraciones precedentes, y siempre que Fortigold S.A. lo requiera para el desarrollo de sus procedimientos de debida diligencia en cumplimiento de las normas internas y del Banco Central del Uruguay, nos comprometemos a suministrar, en forma inmediata, toda información y/o documentación que se estime necesaria a efectos de identificar al beneficiario final de las transacciones y obtener información sobre el origen de los fondos.