II Curso Avanzado WHO Global Salmonella Surveillance (WHO-GSS) 1er Taller WHO-GSS / PulseNet. Buenos Aires, 27 al 31 de mayo de 2008

Transcripción

1 II Curso Avanzado WHO Global Salmonella Surveillance (WHO-GSS) 1er Taller WHO-GSS / PulseNet Buenos Aires, 27 al 31 de mayo de 28 Resistencia a los Antimicrobianos en Campylobacter spp. Bqca. María Celeste Lucero Servicio Antimicrobianos INEI - ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán

2 GENERO CAMPYLOBACTER Especies termófilas C. jejuni C. coli C. lari Otras especies Sp. termotolerantes C. upsaliensis C. hyointestinalis C. fetus Principal causa de gastroenteritis en el mundo entero C. helvéticus C. mucosalis C. curvus C. showae C. rectus C. sputorum C. gracilis Bacteroides urealyticus

3 Zoonosis CAMPYLOBACTERIOSIS Principales reservorios: animales de granja, que se infectan en los primeros años a de vida y la mayoría a de ellos permanecen como portadores. Principales vías v de infección: n: ingestión n de carnes mal cocidas (principalmente aves de corral, pero también n cerdo, ganado bovino, etc.), leche no pasteurizada agua u otros alimentos contaminados con excretas de animales infectados contacto con mascotas.

4 CUADROS CLINICOS Enteritis Fiebre Dolor abdominal Vómitos Diarrea con o sin sangre y leucocitos fecales Generalmente autolimitada Complicaciones Locales: pancreatitis, colesistitis,, peritonitis Extraintestinales: bacteriemia, aborto, meningitis, endocarditis, osteomielitis, etc. Atritis Reactiva Sme.. De Guillain-Barr Barrè TRATAMIENTO REHIDRATACIÓN N ORAL

5 CUÁNDO ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS? Infecciones agudas que no presentan mejoría al momento del diagnóstico bacteriológico Infección severa o complicada Infección sistémica Paceintes que viven en instituciones cerradas o donde el riesgo de diseminación n es alto Embarazo Pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad predisponente

6 TRATAMIENTO REHIDRATACIÓN N ORAL DROGAS DE PRIMERA ELECCION ERITROMICINA CIPROFLOXACINA OTRAS OPCIONES TETRACICLINA CLORANFENICOL NITROFURANTOINA INFECCIONES SISTEMICAS GENTAMICINA IMIPENEM AMOXICILINA / CLAVUL

7 EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TICO: Acorta la duración n de la diarrea (media de 2 días) d Acorta el tiempo de excreción n de Campylobacter en heces. Es más m s efectivo cuando se das más m s temprano en el curso de la enfermedad. Su efecto parece ser mayor en las infecciones por Campylobacter que por Salmonella.

8 RESISTENCIA NATURAL EN C. jejuni y C. coli Beta lactámicos (penicilinas y cefalosporinas de 1 a y 2 a generación) n) Trimetoprima Rifampicina Streptograminas B Polimixima B Vancomicina OTROS Campylobacter spp. Acido Nalidíxico: xico: C. lari, C. fetus, C. hyointestinalis No presentan resistencia cruzada a Ciprofloxacina

9 Exterior PERMEABILIDAD en Campylobacter Espacio periplasmico Límite de exclusión E. coli 6 CARGA NETA : C. jejuni 36 C. coli 26 Cationes >>> aniones 1 : 1

10 Eflujo cmeabc CIM CIP, TET, ERI, CTX y AMP CIM RIFA (1 a.78ug/ml) Resitencia intrínseca a RIFA se debe en gran parte al eflujo. HIPERSENSIBILIDAD a sales biliares Gran contribución a la resistencia a la bilis, por lo que favorece la colonización y supervivencia del Campylobacter en el tracto intestinal. Rol activo del cmeabc en la resistencia intrínseca de C. jejuni a los antimicrobianos

11 RESISTENCIA ADQUIRIDA

12 MACROLIDOS ERITROMICINA: DROGA DE PRIMERA ELECCIÓN N PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES SEVERAS MECANISMO DE ACCION: UNION A SUBUNIDAD 5S (rrna 23S) bloqueo de la translocación del peptidil trna,, por interferencia estérica Inhibición n de la síntesis s proteica 3 UGA UAG UAA GCG GAUGUC GUC CCA UUU UUA UUU AAA AG TET UUU AUG AAA UAC MLS CMP C AAU UGG UAG UGG AGG AAU 5

13 MECANISMO DE RESISTENCIA A MACROLIDOS ALTERACIÓN N DEL SITIO BLANCO SISTEMA DE EFLUJO Resistencia cruzada a Azitromicina, Lincosamidas A274 A275

14 MACROLIDOS TASAS DE RESISTENCIA: -11% en C. jejuni -68.4% en C. coli TYLOSINA: promotor de crecimiento en cerdos ERITRO EMERGENCIA DE RESISTENCIA EN HUMANOS!!! Gibreel and taylor, JAC (26) 58:243

15 CONSECUENCIAS DE LA UTILIZACION DE ANTIBIOTICOS EN ANIMALES ATB ANIMALES RESIDUOS DE ANTIBIOTICOS EN ALIMENTO BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIBIOTICOS PATOGENOS HUMANOS RESERVORIOS

16 QUINOLONAS CIPROFLOXACINA: DROGA DE SEGUNDA ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES SERIAS O COMPLICADAS ACTIVIDAD BACTERICIDA MECANISMO DE ACCION: UNION AL SITIO ACTIVO DE LA DNA GYRASA CAMBIOS EN EL SUPER ENROLLAMIENTO DEL DNA Y FRAGMENTACIÓN N DEL DNA Quinolo

17 MUTACIONES EN EL GEN DE LA gyra: GEN gyra QUINOLONAS : MECANISMO DE RESISTENCIA MECANISMO DE EFLUJO QRDR Codones más frecuentemente mutados Ala-7 Thr-86 Asp-9 Thr CIP 1-4ug/ml Ile CIP 16-64ug/ml Asn CIP 1-4ug/ml Tyr CIP 8-16ug/ml C. fetus

18 CIPROFLOXACINA vs Ac.. NALIDIXICO TODAS LAS MUTACIONES CONFIEREN RESISTENCIA A AC. NALIDIXICO Y FLUORQUINOLONAS.

19 QUINOLONAS TASAS DE RESISTENCIA: 29% en EEUU, 22% en UK, 57% en Taiwan, 84% en Tailandia, 88% en España UTILIZACIÓN DE ENROFLOXACINA EN VETERINARIA: EMERGENCIA DE RESISTENCIA EN HUMANOS!!! cipro

20 Tendencias de la resistencia a FQ en aislamientos de C. jejuni y C. coli de origen humano. Quinolone and Macrolide Resistance in Campylobacter jejuni and C. coli: Resistance Mechanisms and Trends in Human Isolates. Jørgen Engberget al. EID Vol 7, No 1, Jun-Feb 21

21 Factores de riesgo de infección n con Cam FQR: Viajes 5% FQ R pos viaje vs domésticas 9,9% FQ R) Depende del país s de destino Comer aves de corral (no pollo, ni pavo) Natación Duración n de la infección: n: Diferencia significativa para C. jejuni (FQ R 13.2d vs FQ S 1.3d) No hay diferencia para C. coli EID, Vol 1,No.6, June 24:

22 Adquisición de Campylobacter resistentes a Fluorquinolonas provenientes de aves de corral. Iovine, N y Blaser M. EID Vol 1 No.6, June 24: 1158

23 Grupo I Sin ATB CIM CIP:.64 -,12ug/ml CIM CIP:,12ug/ml Enrofloxacina 25 ppm CIM CIP: >32ug/ml Grupo II AAC, Jan 23vol 47, No 1:39-4

24 Ventana de Selección de Mutantes Concentracion de droga en suero o tejido Ventana de Seleccion de Mutantes CPM CIM Tiempo post administración X. Zhao and K. Drlica, Clin. Infec. Dis. 21, Vol. 33 Supl 3, S147 S156

25 Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos (n=232). Año A o 26 % Ressitencia ,6 4,8 1,5 2,6,4 ERY CIP TET AZI NIT FOS AMP AMC GEN IMP Antimicrobianos

26 Porcentajes de resistencia a los antimicrobianos según n especie (n=215). Año o 26 % Ressitencia ,2 1,1 61,1 61,3 53,1 24,2 1,1 6,2 11,1 9,4 3,4 9,3,4 ERY CIP TET AZI NIT FOS AMP AMC GEN IMP C. jejuni C. coli Antimicrobianos

27 Y Y por que????? 2do agente etiológico de diarreas bacterianas Ineficacia de eritromicina frente a otros enteropatógenos Aumento de la resistencia a Ciprofloxacina Impotancia del diagnóstico de diarreas por Campylobacter spp. y de la vigilancia de la resistencia

28 Campylobacter spp: PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Concentración n Inhibitoria Mínima M (CIM) Método de dilución n en Agar Método de dilución n en Caldo E-test Método de Difusión n por disco

29 NCCLS 23 Doc M1-S13: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: MIC testing. Tabla 3A. Acceptable Limits for Quality Control Strains Udsed to Monitor Accuracy of Minimal Inhibitory Concentrations (MICs( MICs) ) of Fastidious Organisms. Método de dilución n en Agar Agar MH enriq. con 5% de sangre de carnero desfib. Inóculo: suspención directa de colonia..5 de Mc Farland Incubación: 24hs a 42ºC o 48hs a 36-37ºC en microaerofilia (1% CO 2, 5% O 2 y 85% N 2 ). Ciertos aislamientos de algunas especies Campylobacter (C. jejuni ssp. doylei, C. fetus y C. lari) pueden no crecer a 42 C por lo tanto la la temperatura de incubación de las pruebas de sensibilida debería ser 36ºC. Cepa control de calidad C. jejuni ATCC 3356.)

30 CLSI DOC M45-A: A: Methods For Antimicrobial Dilutio And Disck Susceptibility Testing Of Infrecuently Isolated Or Fastidious Bacteria. Tabla 4. Campylobacter jejuni / coli Information and Interpretative Criteria for Broth Microdilution Sucseptibility Testing. Método de dilución n en Caldo Caldo MH enriq. con sangre de caballo lisada 2-5% Inóculo: suspención directa dfe colonia..5 de Mc Farland Incubación: 24hs a 42ºC o 48hs a 36-37ºC en microaerofilia (1% CO 2, 5% O 2 y 85% N 2 ). La incubación a menos de 36ºC o a más de 42ºC puede producir un pobre crecimiento. Se prefieren incubadores con recambio de gases, sin embargo, las jarras con generadores producen resultados aceptables. No se recomienda utilizar bolsas de plástico para generar la microaerofilia ya que no da resultados reproducibles. Cepa control de calidad C. jejuni ATCC Antibiótico tico Sensible Intermedio Resistente Eritromicina (ERI) Ciprofloxacina (CIP) Tetraciclina (TET) Doxyciclina (DOXI) 2 4 8

31 Puntos de corte Dilución n en Agar Antibiótico tico Sensible Intermedio Resistente Ciprofloxacina (CIP) Eritromicina (ERI) Tetraciclina (TET) Fosfomicina (FOS) Nitrofurantoina(NIT) Gentamicina (GEN) Cloranfenicol (CMP) Azitromicina (AZI)* Clindamicina (CLI) Imipenem (IMP) Amoxicilina/clav(AMC clav(amc) 8/4 16/8 32/16 Extraido de las Tablas 2A y 2C* del documento M1-S17 NCCLS 27 Extraido de la Tabla 4 del documento M45-P NCCLS 27

32 CLSI 26 Doc M45-A: Methods For Antimicrobial Dilutio And Disck Susceptibility Testing Of Infrecuently Isolated Or Fastidious Bacteria. Tabla 16B. Límites aceptables para la cepas de control de calidad C. jejuni ATCC 3356 para el método de Microdilución en Caldo. Antibiótico tico Azitromicina (AZI) Ciprofloxacina (CIP) Doxiciclina (DOXI) Eritromicina (ERI) Gentamicina (GEN) Levofloxacina (LEVO) Meropenem (MERO) Tetraciclina (TET) ºC/ 48hs ºC/ 24hs

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34 CLSI Doc M1-S15: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: MIC testing. Tabla 16B. Límites aceptables para la cepas de control de calidad C. jejuni ATCC 3356 para el método de Dilución en agar. Antibiótico tico Ciprofloxacina (CIP) Doxiciclina (DOXI) Eritromicina (ERI) Gentamicina (GEN) Meropenem (MERO) ºC/ 48hs ºC/ 24hs

35 Dilución en Agar Preparación y colocación del inóculo.1 ml Cultivo Fresco de la Bacteria.5 de McFarland.9 ml de SF 4 µl Policubetas de inóculos del Replicador de Steers

36 CLSI 26. Doc M45-A Método de Difusión n por disco MH enriq. con 5% de sgre. de carnero desfibr. Inóculo: suspención directa de la colonia..5 de McFarland Incubación: a 42 C por 24 horas o a C por 48 hs. en microaerofília (1 % CO2, 5% O2 y 85% N2). La incubación a menos de 36ºC o a más de 42ºC puede producir un pobre crecimiento. Se prefieren incubadores con recambio de gases, sin embargo, las jarras con generadores producen resultados aceptables. No se recomienda utilizar bolsas de plástico para generar la microaerofilia ya que no da resultados reproducibles. INTERPRETACION: Los ATB que no presentan zonas de inhibición correlacionan bien con CIMs de resistencia, por lo que deben interpretarse como R.

37 Campylobacter spp: spp: Comparacion de los metodos para evaluar la sensibilidad por Difusion por disco y Dilucion en agar. C. LUCERO 1, A. VICENTE 1, G. GALAN 1, N. LEARDINI 2, CAMPYLOBACTER GROUP AND M. GALAS 1. 1 Servicio Antimicrobianos, 2 Servicio Bacteriología a Especial. INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán,, Buenos Aires, Argentina.ICAAC 23 OBJETIVO Evaluar la correlación entre los métodos de difusión por disco y dilución en agar para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos en Campylobacter spp.

38 Puntos de corte Difusión n por disco Antibiótico tico Resistente Intermedio Sensible Ciprofloxacina (CIP) Eritromicina (ERI) Tetraciclina (TET) Nitrofurantoina (NIT) Gentamicina (GEN) Cloranfenicol (CMP) Azitromicina (AZI) Clindamicina (CLI) Imipenem (IMP) Amoxicilina/clav clav (AMC) Extraido de las Tablas 2A y 2C del documento M1-S17 Enero 27 de la NCCLS.

39 Resultados: Tipos de Error Tabla 3- Análisis de correlación. Categorización de errores (N=214) ATB ERI CIP TET AZI AMP NIT IMP CMP GEN AMC %ERROR MINOR %ERROR MAYOR.5 %ERROR VERY MAYOR.94

40 Conclusiones La difusión por disco es una técnica confiable,, simple y barata para evaluar la sensibilidad de Campylobacter spp. a: ERITROMICINA TETRACICLINA CIPROFLOXACINA AZITROMICINA Cloranfenicol nitrofurantoina gentamicina Imipenem Amoxicilina / clavulánico buena correlación, pero aún no contamos con cepas resistentes.

41 Resumen pruebas de sensibilidad para Campy Metodología a estandarizada por CLSI: Dilución n en agar y microdilución en caldo Difusión n por discos ( método m de screening) Drogas a ensayar para cepas provenientes de diarreas: Mínimo: ciprofloxacina y eritromicina. Adicionales: nitrofurantoinas,, cloranfenicol y tetraciclina Drogas para infecciones sistémicas: amoxicilina/ac ac. clavulánico, imipenem, gentamicina.

42 M U C H A S G R A C I A S! clucero@anlis.gov.ar