Prueba y tratamiento": Herramienta para la prevención?

Transcripción

1 Prueba y tratamiento": Herramienta para la prevención? Alvaro Carrascal, MD, MPH Director, División de Atención de Salud Instituto del SIDA, Departamento de Salud del Estado de Nueva York Profesor Asistente, Escuela de Salud Pública, Universidad del Estado de Nueva York, Albany, NY

2 Hoy, vamos a hablar de modelos

3 pero no de este tipo.

4 Definición Contexto Pros, Cons Conclusiones Contenido

5 Qué es Prueba y Tratamiento? Test and Treat = TnT Seek, Test and Treat El uso combinado de pruebas de VIH y terapia antirretroviral (TAR) como estrategia de prevención - Tratamiento inmediato, independiente de CD4 y CV

6 En países con epidemias generalizadas, pruebas anuales voluntarias en pob. adulta y tratamiento inmediato para aquellos VIH+ podría eliminar la transmisión heterosexual para el año y la infección por VIH para el año Lancet 2009; 373:43-47

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8 Sostenibilidad de Programas de Tratamiento en el Mundo en Desarrollo los contribuyentes están acumulando una responsabilidad indefinida y cada día mas grande de mantener las personas vivas. De alguna manera, alguien tiene que encontrar la manera de hacer que esta enfermedad deje de propagarse". The Economist Agosto 2008 Estamos Gastando Demasiado en VIH? British Medical Journal, Feb 17, 2007

9 Estrategias/Prioridades de Investigación del Instituto Nacional de Salud (NIH) de EE.UU. Control y Eliminación de la Epidemia Agresiva búsqueda, prueba y tratamiento Cura de infecciones existentes Remisión permanente sin requerimiento de tratamiento Erradicación del virus ( esterilizante ) Supresión permanente de replicación viral, sin erradicación ( funcional ) Prevenir nuevas infecciones Fuente: Dr. Antonio Faucci, 17th CROI, San Francisco, Feb. 2010

10 Marco Conceptual Prueba y Tratamiento Prueba Adopción de comportamientos de menor riesgo en personas con VIH + Tratamiento con ARVs + Adherencia Mantener supresión viral Reducción de transmisión de VIH Modificado de C. Dieffenbach/S. Vermund-HIV Prevention Trials Network

11 Tasa de Transmisión Heterosexual de VIH por Carga Viral Quinn, TC et al. Viral Load and Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. (N Engl J Med 2000;342:921-9.)

12 .. no hay suficiente evidencia para elucidar el rol del tratamiento antirretroviral en la prevención, tanto a nivel individual como a nivel poblacional.

13 ..En 10 años de tratamiento con ARV se prevendría un 40% de nuevas infecciones.. Science 2000; 287:

14 Mean CVL copies/ml Number of HIV cases 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, (CI: 658, 1212) 792 (CI: 552, 1033) (CI: 462, 781) Year Mean CVL Newly diagnosed and reported HIV cases HIV Incidence (p= 0.028) Mean CVL & HIV-incidence p=0.3 Mean CVL & newly diagnosed HIV cases p=0.005 Das, M. San Francisco Dept of Public Health

15 ... Aumentando el porcentaje de casos recibiendo ARV se reduciría substancialmente la severidad de la epidemia nuestros hallazgos muestran claramente que un elevado uso de TAR también serviría como herramienta efectiva en la prevención del VIH. la probabilidad de erradicación es muy sensible a los cambios en los niveles de conductas sexuales de alto riesgo... Lancet Infect Dis 2002; 2:

16 Fraser, C. WHO ART for Prevention consultation, Nov. 09

17 Síntesis de lo que Sabemos El virus sólo se adquiere de una persona con VIH Carga viral (CV): factor de riesgo más importante para transmisión TAR puede reducir CV a niveles indetectables Prevención de transmisión perinatal = TAR reduce la transmisión Estudios observacionales proveen la evidencia en parejas heterosexuales Modelos matemáticos sugieren gran potencial Conocer el seroestatus es clave para utilizar TAR como prevención No se sabe con certeza cuando empezar TAR

18 Detener la transmisión, pasar fase de eliminación en 2 años luego de alcanzar 90% de cubrimiento Conjuntamente con otros métodos de prevención Evaluación de expertos, consultas con comunidad: evaluar teoría y definir papel de TAR en la prevención y control de VIH/SIDA Lancet 2009; 373:43-47

19 Asunciones/Aceptaciones Alto porcentaje annual de pruebas en la población mayor de 15 años Tratar todos los VIH+ ARV: 99% reducción de infectividad Alta adherencia Bajo número de fracasos terapéuticos con ARVs de primera línea 3% por año pasan a usar ARVs de 2ª línea

20 las asunciones determinan los resultados - M. Cohen

21 Captando y Manteniendo los Pacientes en Tratamiento Casi la mitad de los nuevos casos diagnosticados no fueron captados por los centros de tratamiento (no acudieron a las citas médicas, no hubo seguimiento) Vistazo a la Realidad Losina, E. et al. The ART of Linkage: Pre-Treatment Loss to Care after HIV Diagnosis at Two PEPFAR Sites in Durban, South Africa. PLoS ONE 2010;5(3): e9538.

22 La Realidad en Brasil: Supresión Viral y Fallas Santos, 2,854 pacientes en TAR, ,4% presentaban supresión viral completa prolongada (3 meses) Tiempo mediano para alcanzar nivel de falla virológica en Sao Paulo: 14 meses Vistazo a la Realidad De Sa-Filho, DJ et al. Long-Term HIV-1 Suppression in the Brazilian Public Health System. AIDS Patient Care and STDs 2009;23(5):

23 Limitaciones Papel de la infección aguda Resistencia Costo efectividad Aspectos logísticos

24 Resistencia y Uso de ARVs Transmisión de cepas resistentes País en desarrollo, 30% de pacientes VIH+ recibiendo tratamiento Prevalencia de casos con VIH resistente Blower, S, Farmer, P. Predicting the public health impact of antiretrovirals: preventing HIV in developing countries AIDScience Vol. 3, No. 11, 2003

25 Interrogantes Factibilidad Barreras para la implementación Identificar infecciones en poblaciones en mayor riesgo Previenen los ARVs la transmisión? Varía la eficacia según el modo de transmisión? Desinhibición de conductas Beneficios para el individuo Beneficios para la sociedad

26 TAR, Conductas de Riesgo e Incidencia y Prevalencia A) Relación entre uso de TAR, aumento de conductas de riesgo e incidencia de VIH tras 5 años de uso de ARVs. Blower, S, Farmer, P. Predicting the public health impact of antiretrovirals: preventing HIV in developing countries AIDScience Vol. 3, No. 11, 2003 Prevalencia de VIH y aumento en conductas de riesgo, asumiendo que entre el 50-90% de casos reciben TAR

27 Sopesando Cuándo Tratar Trat. temprano Trat. postergado

28 Potenciales Beneficios y Riesgos Asociados con Etapa de Inicio del Tratamiento Inicio tardío Inicio temprano Beneficios Costos reducidos de trat. y seguimiento clínico Baja incidencia de toxicidades a largo plazo Bajo desarrollo de resistencia Preservación del sistema inmune Aumento supervivencia asintomática Disminución tasas/riesgo de transmisión Riesgos Disminuida preservación del sistema inmune Aumento en riesgo de progresión Riesgo de transmisión antes del inicio de ARV Aumento en incidencia de toxicidad, largo plazo Aumento en desarrollo de resistencia Aumento costos de tratamiento y monitoreo Fuente: Dr. Wafaa el-sadr

29 Otros Modelos Diferentes Resultados

30 PyT en Washington Prevalencia en Washington DC =3% Modelo matemático: progresión de VIH, pruebas, tratamiento y transmisión Comparado a la práctica actual (pruebas y TAR empezando a CD4< 350), pruebas anuales con TAR inmediato aumentarían expectativa de vida en 2,8 años y reduciría casos de transmisión entre un 26 y un 36% en un período de 10 años Walensky RP et al. Test and treat DC: modeling the impact of a comprehensive HIV strategy in the US Capital. 5 th Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, S. Africa, July 2009

31 PyT en Suráfrica: Adherencia y Resistencia Modelo matemático basado en datos actuales PyT no eliminaría la mayoría de las cepas resistentes a NNRTIs. Cepas virales multi-resistentes a ARVs formarían una red compleja de transmisión compuesta de virus salvaje ( wild ) y cepas resistentes Convertiría a la epidemia actual (wild type) en una epidemia auto-sostenible compuesta solamente por cepas resistentes a NNRTIs PyT aumentaría la dificultad en controlar la epidemia, comprometería programas actuales de tratamiento y amenazaría otros países del sub-sahara africano Blower, S. et al. A Test and Treat Strategy In South Africa Is Likely to Lead to a Self-sustaining Epidemic Composed of Only NNRTI-resistant Strains. Abs th CROI, San Francisco 2010

32 PyT en Africa Subsahariana: Modelo con Datos de Costa de Marfil PyT: aumento de sobrevida en indiv. con nuevas infecciones en Africa subsahariana Aumentos de sobrevida acompañados de reducción en transmisión en 5 años, pero con tasas actuales de falla terapéutica y cargas virales, # de transmisiones aumentaría Además de PyT, para disminuir transmisión se requerirían aumento en la adherencia y uso de otras intervenciones de prevención Scott, CA et al. Test and Treat: Forecasting the Clinical and Epidemiological Impact of Expanded HIV Screening and Immediate ART in Sub-Saharan Africa. Abs CROI 2010, San Francisco, CA

33 "Esencialmente, todos los modelos están equivocados, pero algunos son útiles." George E. P. Box Citado por Granich, R. en la 5th IAS Conf. on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, SA, 07/21/2009

34 ni siquiera tenemos los recursos para tratar a las personas VIH+ con CD4 entre en los países en desarrollo

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36 HPTN 052 Fase III, multicéntrico, aleatorio Objetivo: Determinar si TAR previene transmisión sexual de VIH en parejas serodiscordantes 1º. Grupo: Atención primaria +TAR desde el principio 2º. Grupo: Atención primaria + TAR cuando CD4 = , SIDA

37 HPTN 052 Boston Chiang Mai Blantyre, Lilongwe Harare Pune, Chennai Rio de Janeiro y Porto Alegre

38 Instituto Nacional de Salud (NIH) NIH: Búsqueda, prueba y tratamiento: Confrontando VIH en el Sistema de Justicia Criminal (R01) Request for Applications, RFA-DA

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40 Conclusiones El enfoque teórico de PyT sugiere una disminución de la epidemia si se expanden dramáticamente el # de personas que conocen su serostatus # de personas en TAR En individuos, la evidencia muestra que la supresión de la carga viral reduce transmisión perinatal, y podría reducir transmisión sexual A nivel poblacional, no hay evidencia suficiente para concluir que las reducciones en viremia en una comunidad reducirán la transmisión (nuevas infecciones)

41 Conclusiones Modelos matemáticos apoyan la teoría pero no coinciden en los resultados PyT eliminaría la epidemia????! Se hacen necesarios estudios de intervención para confirmar la hipótesis planteada (PyT)

42 XVII Curso Internacional del SIDA y Enfermedades Infecciosas Abril 14-16, 2011

43 Qué pasó con las relaciones sexuales? No sé. Ni siquiera nos enviaron tarjeta de Navidad este año.