El tratamiento ARV como estrategia de cura
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- Álvaro Gómez Escobar
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1 El tratamiento ARV como estrategia de cura Dr. Santiago Perez Patrigeon MD, PhD Departamento de Infectología Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
2 Una doble epidemia
3 Tratamiento de la enfermedad por VIH Cambio de paradigma? Salvar vidas 1980 s
4 Y el HAART salvó vidas Este medicamento promete Mantiene al paciente con vida hasta que se le acaba el dinero
5 Tratamiento de la enfermedad por VIH Cambio de paradigma? Salvar vidas Controlar la infección Erradicar la infección 1980 s 1990 s 2000 s 2010 s
6 El paciente Berlin Timothy Roy Brown Hombre 40 años Dx HIV, más de 10 años HAART: TFV + FTC + EFV CD4: 415 y CV: <40 Nignuna enfermedad oportunista 2006: Dx LMA QT: 2 ciclos inducción + 1 ciclo consoldación Remisión temporal 2008: recurrencia TMO (donador Δ32/Δ32) I last took my HIV medications on the day of my stem cell transplant. Hütter G. N Engl J Med 2009
7 El paciente Berlin Timothy Roy Brown LMA en remisión No HAART desde entonces No rebote de carga viral No evidencia de VIH En mucosa rectal En LCR En Bx ganglio Remplazo de linfos por linfos del donador Hütter G. N Engl J Med 2009; Allers K. Blood 2011
8 1. Si se puede Cura absoluta lecciones aprendidas
9 Cura absoluta lecciones aprendidas 1. Si se puede 2. Hay que eliminar el reservorio
10 Cura absoluta lecciones aprendidas 1. Si se puede 2. Hay que eliminar el reservorio 3. Hay que impedir la entrada del virus
11 Procedimiento muy riesgoso! 25% de mortalidad Poco práctico y costoso No extrapolable ysi lo hacemos de nuevo?... Cillo A, et al. Poster 154 CROI 2012 Pero
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19 Erradicación del VIH obstáculos Células con infección latente Replicación viral persistente Reservorios anatómicos Factor humano
20 Estrategias de erradicación ( y cura?) Eliminar a las células con infección latente Romper la latencia Quimioterapia mieloablativa (TMO, ) Cortar el ADN pro-viral Volver las células resistentes a la infección Suprimir la expresión de CCR5 Eliminar la replicación residual Optimización de HAART Tratamiento ultra-temprano
21 Impacto del TxARV en la infección aguda
22 Momento de inicio TxARV y control viral T CD4+ < 500 cels/ml (n = 21) Yerly S. AIDS 2000
23 Momento de inicio TxARV y control viral T CD cels/ml (n = 10) Yerly S. AIDS 2000
24 Momento de inicio TxARV y control viral infección primaria (n= 10) Yerly S. AIDS 2000
25 El inicio de TxARV y control viral Yerly S. AIDS 2000
26 Inicio de Txmuytemprano y reservorio Ananworanich J. Et al. CROI 2017
27 PERO iniciode Txmuytemprano no es curativo Ananworanich J. Et al. CROI 2017
28 Que es cura?
29 Control virológico = cura? CURA ESTERILIZANTE Eliminación absoluta del VIH CURA FUNCIONAL Elite Controllers Lewin S and Rouzioux C. AIDS 2011
30 Distribución del tiempo de latencia clínica en la enfermedad por VIH ARN VIH años CD4 ARN VIH CD4 Progresores rápidos ARN VIH ARN VIH CD4 HIV controllers CD4 Progresores típicos Progresores lentos
31 Inicio de Txen agudo y cura??? 14 pacientes post-tx Controllers (PTC)-VISCONTI Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
32 Inicio de Txen agudo y cura??? T CD4+ pre-tx Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
33 Inicio de Txen agudo y cura??? CV pre-tx Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
34 Inicio de Txen agudo y cura??? determinantes genéticos Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
35 Inicio de Txen agudo y cura??? Activación inmune Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
36 Inicio de Txen agudo y cura??? reservorio Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
37 Inicio de Txen agudo y cura??? probabilidad de ser PTC Cual es la probabilidad de mantener el control al interrumpir un Txiniciado en infección aguda? Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
38 Inicio de Txen agudo y cura??? probabilidad de ser PTC : 3538 pacientes con IPH (<6m del contagio) 1013 pacientes iniciaron Tx <6m 756 pacientes Tx>1a 70 pacientes interrumpieron Tx. Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
39 Inicio de Txen agudo y cura??? probabilidad de ser CPT P= 15.3% ( ) Sáez-Cirión A. PLoS Pathogen 2013
40 Inicio de Txen agudo comentarios finales El conocimiento de la fisiopatogénesis del VIH Nuevas oportunidades terapéuticas El tratamiento en agudo depende de una detección oportuna Baja la carga viral poblacional Potencialmente detendría la epidemia Tratamiento a la población que determina la transmisión
41 Antes de la cura o la vacuna.
42 La cascada de atención Boletín de atención integral de personas con VIH. CENSIDA 2015
43 Un reto médico
44 Un reto social
45 Conclusiones La erradicación del VIH ha sido posible en 1 individuo Procedimiento heróico, caro, peligroso Desarrollo de estrategias para repetir el experimento El tratamiento durante la infección aguda Potencial cura Inmunoterapias? Nuevo impulso de terapias génicas Suprimir la expresión de CCR5 CRISPR/Cas9 Hay que CURARprimero al estigma y discriminación
46 I am the man who once had HIV. Tim Roy Brown
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