Índice. 0 Introducción 2

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1 Índice 0 Introducción 2 1 Aspectos generales de la Acción de Dispensación 4 2 Objetivos 8 3 Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO 10 4 Metodología 18 5 Preguntas básicas 22 6 Diagrama de flujo 25 7 Tratamiento farmacológico 26 8 Tratamiento no farmacológico/alternativo 40 9 Claves y datos de interés Consejos para el paciente Consejos para el farmacéutico Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Exportación de datos de Atención Farmacéutica En caso de duda 94 1

2 0 Introducción Introducción Seis años después de la presentación del Plan Estratégico para el desarrollo de la Atención Farmacéutica es evidente el interés suscitado por este proyecto profesional, de alcance nacional, cuyo objetivo es lograr la máxima difusión de la práctica asistencial en la farmacia comunitaria. En este periodo hemos logrado que el 11% de los farmacéuticos, de oficina de farmacia pertenecientes a prácticamente todas las provincias españolas, se inscriban y participen activamente, e incrementado el número de casos registrados, ya que más del 90% de los registros son electrónicos y emitidos desde el Bot Plus. Nuestro objetivo es que estas cifras, muy positivas, continúen incrementándose como fiel reflejo de nuestro compromiso profesional como agentes sanitarios implicados en la implantación de una práctica asistencial adecuada y con la responsabilidad social de disminuir la morbi-mortalidad asociada al empleo de medicamentos. Sabemos que hay farmacéuticos iniciados en la implementación de alguno de los servicios asistenciales; algunos, los más innovadores, apuestan por la integración del servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico en su actividad cotidiana en la farmacia; otros, menos motivados, se resisten a aceptar el cambio que supone la Atención Farmacéutica (AF). Para todos hay un importante motivo de satisfacción, y es que por primera vez en nuestro país las principales instituciones profesionales, pertenecientes a todos los ámbitos farmacéuticos, implicadas en el desarrollo de la AF se han unido y trabajado conjuntamente para dar a conocer un mensaje común en el Documento de Foro - Consenso 2008, dirigido a fortalecer y hacer realidad la práctica asistencial como modelo de práctica profesional farmacéutica. Este Documento de Consenso ha marcado el inicio de una nueva era, que estamos a punto de comenzar. 2

3 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Para entrar en este futuro, lleno de retos y satisfacciones, te animamos a participar en esta nueva Acción, centrada en aquellos pacientes con trastornos del estado de ánimo, que con frecuencia recurren a nosotros, porque... quién no ha atendido en su farmacia a un paciente con una prescripción de un antidepresivo?, o cuántas veces nos solicitan un ansiolítico ante una situación de stress, ansiedad o nerviosismo? No está de más recordar que una correcta Práctica Farmacéutica comienza por responsabilizarnos de la farmacoterapia del paciente que acude a nuestra farmacia para solicitar los medicamentos, prescritos o no, que necesita. Esta Práctica continúa con la profesionalización del Servicio a través de una adecuada comunicación con el paciente, para poner a su disposición toda aquella información sobre el medicamento que garantice que la terapia sea lo más segura y efectiva posible. Y todo ello alcanza su objetivo más ambicioso con la puesta en marcha del Servicio de Seguimiento de la farmacoterapia de un paciente, y la obtención de resultados en su salud. Es muy importante que todos nos impliquemos Para crear un futuro en el que la figura del farmacéutico sea reconocida como el agente sanitario de referencia que es. Como podrás observar, con este material ya a tu disposición, el Plan Estratégico 09 recoge una serie de novedades, tanto en diseño como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Acción sea más fácil, práctica y gratificante. Por ello, conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologías de la información se están instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material Documental necesario para llevar a cabo esta Acción, la 6ª del Plan Estratégico, se encuentra incluida en un CD-Rom. Por otro lado, la Guía práctica de Dispensación, que tienes en tus manos, intenta servir de ayuda para la puesta en práctica en la farmacia, y contiene de forma resumida las cuestiones de mayor utilidad respecto al procedimiento y los conocimientos básicos necesarios, con ejemplos prácticos para el registro y envío de datos. Esperamos que estos cambios nos ayuden a cumplir el objetivo final, la implementación de la AF en el quehacer cotidiano del farmacéutico actual y futuro. 3

4 1 Aspectos generales de la Acción de Dispensación 1. Documentación 1.1. Información al farmacéutico: Para sistematizar y protocolizar la actuación del farmacéutico en el Servicio de Dispensación de medicamentos y específicamente de los psicofármacos, antidepresivos y ansiolíticos, es necesaria la formación del farmacéutico en: El tratamiento farmacológico y otras alternativas terapéuticas. La patología de base diagnosticada o referida por el paciente (Depresión, Ansiedad...) El procedimiento asistencial (AF) en la Dispensación de psicofármacos para su puesta en práctica efectiva. El sistema de registro y de comunicación de datos, desde el acceso especifico de Dispensación, conforme las recomendaciones del Documento de Consenso de AF 2008, dentro del módulo de Atención Farmacéutica del Bot Plus. El material que constituye la Acción se presenta en dos formatos con contenidos diferentes. Un CD-Rom que contiene: Guía Farmacoterapéutica de los trastornos del estado del ánimo. Guía práctica de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes con trastornos del estado del ánimo, para llevar a cabo el RETO. Fichas de Información a pacientes. Video formativo con situaciones reales en la farmacia comunitaria y la práctica de la Atención Farmacéutica. Demo explicativa de las nuevas pantallas del Módulo de AF en el Bot Plus. Información Documental específica. Artículos de Comunicación elaborados por los integrantes de Foro de Atención Farmacéutica y relacionados con la farmacia comunitaria: Sefac, Fundación Pharmaceutical Care y Grupo de investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. Los artículos desarrollados por los diferentes autores llevan por titulo: Los beneficios que obtiene el farmacéutico y el paciente de la práctica de la AF. D. Miguel Ángel Gastelurrutia en nombre del Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada. 4

5 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Una Revisión, a modo de resumen comentado, de artículos científicos publicados sobre la depresión y su farmacoterapia, de interés para el farmacéutico asistencial. D. Emilio Pol Yanguas con el asesoramiento de Neus Caelles en nombre de la Sefac. El registro de las intervenciones: un valor añadido al trabajo asistencial de los farmacéuticos. Dña. Flor Álvarez de Toledo en nombre de la Fundación Pharmaceutical Care España. Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 09 Un documento de texto impreso: Guía práctica de Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos. El CD contiene una exposición exhaustiva de las patologías, su farmacoterapia, farmacología, epidemiología, etc. Y además contiene el material necesario para a que se puedan poner en marcha los Servicios asistenciales integrados en el quehacer diario de la farmacia, especialmente el RETO o Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes con trastornos en el estado del ánimo. Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Trastornos DEL ESTADO DE ÁNIMO Guía práctica Con la colaboración de: El presente material documental recoge la información básica a conocer por el farmacéutico para la Dispensación profesional de los psicofármacos, con el contenido que se relaciona a continuación. Su conocimiento es de carácter obligatorio para todo aquel farmacéutico que quiera ejercer la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de Dispensación. Estos contenidos incluyen: Formación farmacológica básica de los psicofármacos correspondientes a los grupos terapéuticos NO5 y N06, específicamente los ansiolíticos (N05B), y los antidepresivos (N06A), haciendo especial hincapié en los aspectos que con mayor probabilidad pueden comprometer el estado de salud del paciente y que forman parte de los criterios de NO DISPENSACION, como son: Las posibles contraindicaciones. La posibilidad de embarazo o lactancia. La existencia de alergia al principio activo. Las interacciones con otros fármacos que esté tomando el paciente, o precauciones con otras enfermedades que presente el paciente. La duplicidad de prescripciones. 5

6 1 Aspectos generales de la Acción de Dispensación Información básica sobre las enfermedades que constituyen los trastornos del estado del ánimo, depresión y ansiedad, similitudes y diferencias. Procedimiento de calidad relacionado con la sistemática de actuación en la Dispensación de psicofármacos y el registro de los casos que se pueden presentar de forma habitual en la farmacia, de pacientes con trastornos en el estado del ánimo, y la actuación profesional o la posible intervención ante la detección de una posible incidencia. Todo ello contenido en el Módulo de Atención Farmacéutica del Bot Plus. Toda la información ampliada y exhaustiva sobre los medicamentos, las enfermedades y los procedimientos de los Servicios asistenciales se encuentra permanentemente actualizada en el Bot Plus Información al paciente Tras la Dispensación y la recogida de datos correspondiente, el farmacéutico podrá entregar, al paciente tratado con medicamentos de los Grupos terapéuticos N05B y N06A, información impresa sobre el uso correcto del medicamento, insistiendo en aquellos aspectos sanitarios a tener en cuenta para mejorar el conocimiento del paciente de la adecuada utilización del mismo (ver información a pacientes en el CD-Rom). 2. Cuestionario de evaluación El Ministerio de Sanidad y Consumo ha declarado esta Acción Actividad de interés sanitario. La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la actividad 13,3 créditos. De igual manera, se ha obtenido el aval de la Sociedad Española de Farmacología (SEF). El farmacéutico, para recibir la acreditación, debe registrar CINCO casos en Bot Plus, de acuerdo a las instrucciones del coordinador colegial y además, deberá responder correctamente a un mínimo de 11 de las 15 las preguntas del cuestionario de evaluación. En dicho cuestionario habrá de incluir sus datos y remitirlo a la dirección de correo que aparece impresa en él antes del 31 de julio de Para cualquier duda, solicitud, etc., se abrirá un plazo de 6 meses después de dar por finalizada la Acción. 6

7 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 3. Duración de la Acción La campaña se presenta en el mes de FEBRERO 2009 y finalizará el 31 de JULIO de La recogida de datos se hará desde el inicio de la Acción con una periodicidad preferentemente mensual mediante la remisión de la información al Colegio correspondiente y al Consejo General, según describe la metodología. 4. Población diana y población excluida La población diana será la constituida por aquellos pacientes diagnosticados en tratamiento con alguno de los medicamentos, psicofármacos, pertenecientes a los Grupos Terapéuticos objetivos de la Acción, o que utilizan tratamientos alternativos. Si el solicitante de la dispensación es distinto al paciente destinatario del medicamento, el farmacéutico registrará el dato del medicamento dispensado, quién retira el medicamento y otra información adicional que considere oportuna. En este caso, la dispensación siempre se acompañará de la correspondiente información impresa. La población excluida es aquella que no tiene indicada la medicación objeto de la campaña. 5. Resultados 5.1. Resultados y discusión Desde el inicio de la Acción el farmacéutico podrá recoger y enviar sus casos al Colegio correspondiente para que posteriormente se analicen estadísticamente los resultados obtenidos y los objetivos conseguidos Análisis de resultados Los resultados obtenidos servirán para demostrar la labor del farmacéutico en colaboración con los profesionales sanitarios en el cuidado de pacientes con trastornos en el estado del ánimo, para mejorar profesionalmente el ejercicio de la Dispensación y para generalizar la práctica de la Atención Farmacéutica. 7

8 2 Objetivos OBJETIVO GENERAL de la Acción de Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos. Optimizar el proceso de uso de los medicamentos pertenecientes a los Grupos Terapéuticos NO5 y N06, específicamente los ansiolíticos (N05B) y los antidepresivos (N06A), entre la población usuaria con trastornos del ánimo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Implicar al farmacéutico en la práctica de la Atención Farmacéutica desde el Servicio de Dispensación. Facilitar al farmacéutico los medios y herramientas necesarias para implementar el Servicio de Atención Farmacéutica dentro de su quehacer cotidiano y conseguir: Sistematizar una actividad habitual, la Dispensación de medicamentos y transformarlo en un procedimiento con calidad asistencial y profesional. Ofrecer a todo paciente, en tratamiento con los medicamentos objetivos de la Acción, la información personalizada (IPM) necesaria que pueda garantizar el adecuado proceso de uso del mismo. Conseguir que todo paciente que inicie o mantenga un tratamiento ANTIDEPRESIVO O ANSIO- LÍTICO conozca el adecuado proceso de uso de los medicamentos, como mínimo, para qué, cómo y durante cuánto tiempo ha de utilizarlo, así como aquellas consideraciones relacionadas con la seguridad y efectividad del tratamiento, cómo le va y si nota algo extraño. Resolver otras dudas relacionados con la Dispensación de los psicofármacos y que deban tenerse en cuenta: una situación fisiológica especial (embarazo, anciano, adolescente, etc.), hábitos nocivos, utilización de otros medicamentos, otras enfermedades diagnosticadas o referidas que puedan conducir a un resultado negativo para la salud del paciente, etc. Intentar proteger al paciente frente a la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) mediante la identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM), a través del estudio de posibles incidencias en el Episodio de Seguimiento. Promover acciones de educación sanitaria, en el ámbito de la prevención primaria, con la entrega de material informativo. 8

9 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Certificar la validez del Bot Plus como soporte estructural, de registro y envío de casos relacionados con la Dispensación de psicofármacos, según la metodología propuesta en el Plan Estratégico, para su posterior estudio y valoración. Difundir las conclusiones obtenidas del estudio a través de los medios de comunicación existentes tras la agregación, análisis estadístico y evaluación de los datos enviados por los farmacéuticos participantes a través de los Colegios Provinciales. 9

10 3 Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO Esta Acción está enmarcada en un momento histórico para la práctica profesional asistencial marcado por la publicación de un nuevo Documento de Consenso en Atención Farmacéutica 2008 de acuerdo con las recomendaciones adoptadas por FORO 1, y manteniendo la línea establecida de unificar el mensaje y la terminología de los servicios asistenciales para lograr una aplicación homogénea en la actividad cotidiana de la farmacia, y su total implementación. Definición del Servicio de Dispensación: Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente. FORO recomienda añadir a la entrega legalmente realizada, la necesidad de evaluar la adecuación del medicamento al paciente en el momento de la dispensación, incrementando la responsabilidad del farmacéutico. Así se cumpliría la exigen- cia básica de cualquier servicio de Atención Farmacéutica consistente en que el farmacéutico adquiere una parte de responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia de cada individuo. 1. Foro de Atención Farmacéutica, panel de expertos. Documento de Consenso, Enero de Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN

11 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos En la Dispensación los objetivos son: Garantizar el acceso al medicamento, y entregarlo en condiciones óptimas de acuerdo con la normativa legal vigente. Garantizar que el paciente conoce el proceso de uso de los medicamentos, y que lo va a asumir. Proteger al paciente frente a la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) mediante la identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Identificar, en ciertos casos, RNM y tratar de solucionarlos. Detectar otras necesidades para ofrecer, en su caso, otros servicios de atención farmacéutica. Registrar y documentar las intervenciones farmacéuticas realizadas. Para ejercer una Dispensación profesional el farmacéutico ha de tener en consideración una serie de datos o informaciones relacionados con el paciente y sus medicamentos. Para ello, en el momento de la Dispensación ha de intentar establecer un diálogo con el paciente, en el curso del cuál éste pueda referir información relacionada con aspectos sanitarios de interés, en orden a asegurar un uso correcto de los medicamentos. En la entrevista, el farmacéutico ha de verificar la inexistencia de condiciones que impidan la Dispensación del medicamento solicitado por el paciente, en esta Acción concreta, un antidepresivo o un ansiolítico. Así comprobará que el paciente no presenta alergia al medicamento, al principio activo, alguna contraindicación, posibilidad de embarazo/lactancia o la existencia de otras enfermedades. La actuación profesional del farmacéutico en la Dispensación se adecuará a las necesidades observadas en el diálogo con el paciente, de forma que, acompañando al/los medicamento/s el farmacéutico transmitirá información suficiente sobre 11

12 3 Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO el/los mismo/s, para asegurar un correcto proceso de uso. En determinados casos, el farmacéutico podrá detectar la aparición de problemas, causantes de resultados negativos, asociados a la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento, en cuyo caso podrá intervenir comunicando con el médico, en caso de prescripción, o con el paciente en caso de automedicación (particularmente en esta Acción en el caso de que el paciente utilice fitoterapia o tratamientos alternativos). De esta forma el farmacéutico, ante la solicitud de un medicamento y tras verificar de manera sistemática que el paciente o el cuidador tienen información suficiente para su efectiva y segura utilización, evaluará con la información disponible en ese momento, que el medicamento es adecuado para ese paciente, y procederá a su entrega, garantizando la accesibilidad y el uso racional, de acuerdo con la normativa vigente. El procedimiento propuesto para la Dispensación consta de cuatro procesos. Tres son para realizar la actuación, y el cuarto es necesario para cuantificar y comunicar esta actividad: I) Obtención de información sobre el paciente y de su farmacoterapia. II) Evaluación de esta información de acuerdo con los objetivos de la Atención Farmacéutica. III) Intervención en función de esta evaluación. IV) Registro de esta actuación. La obtención de información sobre el paciente y su farmacoterapia, el proceso I) es propio del Servicio de Dispensación, mientras que el resto son comunes a los otros servicios de la Atención Farmacéutica. I) Obtención de la información sobre el paciente y su farmacoterapia. Contenido de la información La información que el farmacéutico necesita obtener del paciente para realizar la Dispensación, se resume en el conocimiento de los siguientes conceptos: Para quién es el medicamento. Si se inicia el tratamiento con esa dispensación, o es una continuación de un tratamiento ya instaurado. Datos que permitan evaluar si hay incompatibilidades de uso para este paciente: contraindicaciones interacciones o determinadas situaciones como embarazo o lactancia. 12

13 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Otros datos y observaciones que permitan comprobar si el paciente conoce para qué toma el medicamento y cuánto, cuándo, cómo y hasta cuándo lo ha de utilizar, o cómo le va, si ya estaba usando ese medicamento. En caso de identificar al paciente, el farmacéutico solicitará el consentimiento informado al paciente, cumpliendo con la normativa legal vigente LOPD (Ley Orgánica 45/1999 de protección de datos personales). Acceso a la información Toda esta información puede obtenerse por distintas vías, que condicionan la cantidad y la calidad de la misma y, por tanto, de la respuesta/actuación del farmacéutico. Las vías más comunes de acceso a la información serán: Del propio paciente, de sus recetas, o de los datos clínicos que ofrezca al farmacéutico en el momento de la dispensación, con las limitaciones que ello supone. De un registro farmacoterapéutico más o menos complejo que el propio farmacéutico mantenga de este paciente. De los datos clínicos en poder del paciente, y que son voluntariamente facilitados al farmacéutico. Incidencias en el proceso Cuando un acontecimiento interrumpe el curso natural del proceso de Dispensación, se dice que se ha producido una incidencia. Incidencia es, pues, todo aquello que en el transcurso del procedimiento establecido para obtener la información pertinente no concuerde con una situación esperada o aceptada por el paciente respecto a la farmacoterapia (una dosis aparentemente excesiva, un aviso de interacción o la aparición de una cefalea durante el tratamiento). Definición INCIDENCIA es cualquier circunstancia relacionada con la farmacoterapia que, en el transcurso del procedimiento establecido para la Dispensación, no concuerda con una situación esperada o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a evaluarlo en un episodio de seguimiento. 13

14 3 Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO Estas incidencias en el procedimiento de Dispensación se agrupan en: 1. El paciente no tiene información suficiente para el uso correcto del medicamento con el que va a iniciar un tratamiento. La actuación consistirá en proporcionar al paciente Información Personalizada sobre el uso del Medicamento (IPM). Definición INFORMACIÓN PERSONALIZADA SOBRE EL MEDICAMENTO (IPM) es la información que el farmacéutico aporta al paciente sobre su tratamiento, en el proceso de dispensación, con el objetivo de alcanzar un uso efectivo y seguro del mismo. 2. El paciente tiene una información incorrecta o errónea sobre el uso de un medicamento (sospecha de PRM). 3. El medicamento puede no ser adecuado al paciente (sospecha de PRM), como por ejemplo en caso de embarazo, riesgo de alergia, contraindicación, interacción, etc., por lo que la actuación consistirá en realizar el consiguiente episodio de seguimiento, corregir el PRM, y registrarlo. 4. El medicamento puede no estar siendo efectivo y/o seguro (sospecha de RNM). La actuación consiste en contribuir a mejorar el resultado realizando el consiguiente episodio de seguimiento. II) Evaluación de esta información de acuerdo con los objetivos de la Atención Farmacéutica Estas incidencias obligan a una evaluación, requiriendo, a veces, la adquisición de más datos, realizando lo que FORO ha acordado en llamar un Episodio de Seguimiento, suspendiendo o no la dispensación. Definición EPISODIO DE SEGUIMIENTO: proceso de evaluación de los posibles problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y/o de los resultados negativos asociados a los mismos (RNM). La detección o identificación de una incidencia del grupo 1 no requiere más actuación que la transmisión de una información adecuada; sin embargo, las incidencias de los grupos 2, 3, y 4 requieren una evaluación por el farmacéutico ante las dos posibilidades que pueden estar ocurriendo: 14

15 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Sospecha de la presencia de un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM). En estos casos, el farmacéutico identifica una o varias de las situaciones que se describen en la lista de PRM. Sospecha de la presencia de un Resultado Negativo de la Medicación (RNM). En estos, el paciente sufre o está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PRM) son aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Los PRM son elementos del proceso. Listado de PRM Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Medicamento no necesario Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros 15

16 3 Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN (RNM) son los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos. Problemas de salud consecuencia de: Necesidad Una Necesidad de medicamentos. PS no tratado Una No Necesidad de medicamentos. Efecto de medicamento innecesario Efectividad Una Inefectividad no cuantitativa Una Inefectividad cuantitativa Seguridad Una Inseguridad no cuantitativa Una Inseguridad cuantitativa III) Intervención en función de la evaluación Definición INTERVENCIÓN. Actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/ RNM. Esta actuación, en el Episodio de Seguimiento, utiliza las herramientas propias del Seguimiento Farmacoterapéutico: elaboración de un estado de situación parcial, adaptado a las necesidades concretas del paciente en ese momento, su estudio y la toma posterior de decisiones para llegar a una propuesta de Intervención Farmacéutica, cuyo listado es el siguiente. 16

17 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Listado de Intervenciones farmacéuticas: Facilitar información (IPM) Ofrecer educación sanitaria Derivar a SFT Derivar al médico Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente El resultado de la intervención en la salud del paciente podrá ser: Mejora Empeora Sigue igual Se desconoce IV) Registro de actuación El procedimiento completo de la Dispensación consta así de una secuencia de actuaciones, para cuya evaluación se requiere de un registro adecuado para quien quiera cuantificar su actuación: Inicio del procedimiento Evaluación, si aparecen incidencias Intervención si es necesaria Resultados Al utilizari los mismos términos y conceptos en los servicios i de Atención Farmacéutica se va a facilitar el paso de un Servicio a otro y entre distintas instituciones, ayudando a la continuidad de la Atención al paciente dentro del Sistema de Salud. 17

18 4 Metodología El farmacéutico en el momento de la Dispensación ha de intentar establecer un diálogo con el paciente, en el curso del cual éste pueda referir información relacionada con aspectos sanitarios de interés, en orden a asegurar un uso correcto de los medicamentos. En la entrevista, el farmacéutico ha de verificar que el paciente no se encuentra en situaciones que puedan impedir la dispensación del medicamento, como puede ser que presente alergia al medicmento, hábitos o estilos de vida nocivos, la posibilidad de estar o en periodo de lactancia (en el caso de tratarse de una mujer en edad fértil), que puedan existir contraindicaciones, interacciones o duplicidades con otros medicamentos o enfermedades referidos por el paciente. La actuación profesional en el Servicio de Dispensación, se adecuará a las necesidades observadas en el diálogo con el paciente, de forma que, acompañando al/los medicamento/s, el farmacéutico transmitirá información suficiente sobre el/los mismo/s información personalizada del medicamento (IPM) para asegurar un correcto proceso de uso. En determinados casos, el farmacéutico puede detectar una incidencia con la aparición de problemas, causantes de resultados negativos, asociados a la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento, en cuyo caso podrá intervenir informando al médico, en caso de prescripción, o al paciente en caso de automedicación. En resumen, ante la petición de un medicamento, con o sin receta, de tratamientos que no precisan receta o alternativos (plantas, homeopatía, etc.) por parte de un usuario que acude a una farmacia comunitaria, el farmacéutico centrará su actuación en obtener la información relacionada con los siguientes aspectos: Para quién es/son el/los medicamento/s demandado/s: El farmacéutico ha de identificar la relación del destinatario de la medicación con el sujeto/usuario que acude a la farmacia solicitando el psicofármaco: si el usuario es el propio paciente, si es el cuidador o si es una tercera persona... En caso de ser para uso propio el usuario es el paciente, el farmacéutico podrá identificarle de forma anónima, considerando sexo y edad aproximada, o de forma real mediante un número de identificación, nombre, etc. En caso de identificar al paciente, podrá registrar datos específicos para localizar al paciente (código, nombre, apellidos, teléfono... conforme a la LOPD). 18

19 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Verificar consideraciones administrativas: El farmacéutico comprobará, en caso de receta, la correcta cumplimentación de la misma. Verificar criterios de NO DISPENSACIÓN: El farmacéutico comprobará, preguntando en el caso de tratarse del propio paciente o del cuidador, si está utilizando otros medicamentos, si presenta enfermedades concomitantes o alergias que puedan afectar al objetivo del tratamiento y a la salud del paciente, etc. Es absolutamente necesario que el farmacéutico conozca del paciente la información suficiente para tener respuesta apropiada a las siguientes consideraciones y dispensar o no el medicamento solicitado: En caso de tratarse de una mujer, si existe la posibilidad de que esté embarazada o en periodo de lactancia. Si presenta algún tipo de alergia o intolerancia. Si el medicamento prescrito/solicitado presenta contraindicaciones con enfermedades o problemas de salud que comunique el paciente. Si el medicamento prescrito/solicitado presenta interacciones con otros medicamentos utilizados. Si el medicamento prescrito/solicitado es semejante a otro que esté utilizando en ese momento el paciente, es decir, pueda presentar una duplicidad. El farmacéutico, tras verificar estos primeros conceptos y comprobando que no hay problemas administrativos ni criterios de no dispensación, comenzará el proceso de Dispensación, con diferente procedimiento si se trata o no de la primera vez que el paciente va a utilizar el medicamento: Verificar el tipo de tratamiento, si es inicio o es una dispensación de repetición por tratarse de un tratamiento crónico. Si es la primera vez que el paciente utiliza el tratamiento, si es un tratamiento de inicio: el farmacéutico, mediante una breve entrevista, obtendrá INFORMACIÓN clave para evaluar si el paciente o cuidador conoce el proceso de uso del medicamento, planteando las siguientes preguntas: Sabe para qué lo va a usar? Sabe cuánto ha de usar? Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? Sabe cómo lo va a usar? 19

20 4 Metodología Si no es la primera vez que lo utiliza, si es continuación de un tratamiento: el farmacéutico, mediante una breve entrevista, obtendrá INFORMACIÓN clave para valorar la percepción del paciente sobre la efectividad y seguridad del medicamento, planteando las siguientes preguntas: Le han cambiado algo? (pauta, dosis, etc.). Sí, si la respuesta es afirmativa, realizará las mismas preguntas que si se tratara de un inicio de tratamiento. No, si la respuesta es negativa preguntará: Cómo le va el tratamiento? Tiene algún problema con el tratamiento? Igualmente, recabará datos biomédicos necesarios (análisis clínicos, tensión arterial, etc.), si están disponibles. La actuación: Si no detecta incidencia la actuación del farmacéutico será: Dispensar con información personalizada del medicamento (IPM). Dispensar con educación sanitaria. Dispensar y derivar al médico. Dispensar y ofrecer SFT. Dispensar y notificar a farmacovigilancia. No dispensar. Si detecta alguna incidencia el farmacéutico podrá realizar el Episodio de Seguimiento e intervenir en consecuencia (véase 3 apartado Información sobre el Servicio de Dispensación: FORO). Para ello detectará los PRM del listado propuesto por FORO y en el caso de identificar el posible RNM, lo podrá registrar de acuerdo a la clasificación propuesta por FORO. Asimismo, podrá reflejar si se trata de un riesgo o es un RNM real. La intervención podrá suponer la comunicación al médico y la aceptación o no del mismo. En cualquier caso, la actuación del farmacéutico podrá ser dispensar o no dispensar el medicamento. El resultado. Como parte del proceso de Dispensación, siempre que sea posible, el farmacéutico registrará el resultado de su intervención en la salud del paciente (mejora, empeora, sigue igual, se desconoce). 20

21 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos La recogida de los datos correspondientes a casos de pacientes que cumplen los requisitos de la población diana de esta Acción se realizará por el/los farmacéuticos que trabajen en la farmacia participante, y que previamente están inscritos a esta 6ª Acción del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica. Los datos se pueden registrar directamente sobre la Ficha de Dispensación del módulo de Atención Farmacéutica del Bot Plus, o bien siguiendo las instrucciones del coordinador colegial. Preguntas básicas en Dispensación: A Para quién es el psicofármaco? B Es la primera vez que lo toma?: SÍ. Es un tratamiento de inicio 1. Sabe para qué lo toma?/ Sabe para qué es? 2. Sabe cómo tomarlo?/ Cómo lo toma? 3. Durante cuánto tiempo? Cuándo lo toma? 4. Sabe cómo conservarlo/manipularlo? NO. Es un tratamiento crónico: Le han cambiado algo? Actuar como si fuera inicio 5. Cómo le va? 6. Presenta algún problema, algún efecto extraño? 21

22 5 Preguntas básicas Se aconseja que el farmacéutico, en la entrevista que establezca con el paciente en el mostrador ante la dispensación de los psicofármacos, utilice alguna de las siguientes cuestiones, adaptándolas a sus características personales y en función de su ámbito de actuación.: Hay una situación que impida la dispensación? 1. Para quién es? Quién es el paciente? Recuerde preguntar a la persona que solicita el medicamento si el tratamiento es para sí misma o si el paciente es otro, en cuyo caso deberá asegurarse de que la información adecuada sobre el tratamiento llegue hasta su destinatario final. Igualmente, intente reconocer situaciones especiales que puedan impedir la dispensación del psicofármaco (condiciones de no dispensación). 2. Es la primera vez que lo toma? Pregunte al paciente si se trata de una dispensación repetida, continúa el tratamiento, o bien si es la primera vez que va a utilizar, con el fin de ofrecerle toda la información necesaria. Es la primera vez que lo va a tomar? En caso de tratarse de un tratamiento de inicio recuerde preguntar: 3. Sabe para qué es o para qué lo va a usar? Sabe para qué es? No olvide cerciorarse de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qué patología o síntomas está tomando el medicamento, con especial cuidado para no herir la susceptibilidad de estos pacientes en concreto. Sabe cómo tomarlo? 22

23 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 4. Sabe cuánto ha de usar? Recuerde que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria sobre la pauta posológica y la dosis del medicamento, con el objetivo de que siga adecuadamente el tratamiento. 5. Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? Recuerde que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria para que cumpla correctamente y se adhiera el tratamiento de acuerdo con la prescripción del médico, sin suspenderlo sin consulta previa. 6. Sabe cómo lo va a usar? Sabe cuándo? Durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? Recuerde que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria para que manipule y conserve de forma adecuada el medicamento para que se adecue a las normas de correcta administración/manipulación del psicofármaco. En caso de tratarse de un tratamiento crónico recuerde preguntar: 3. Le han cambiado algo: el medicamento, la pauta, la dosis, etc.? Una respuesta afirmativa señala la necesidad de seguir el procedimiento establecido para la primera dispensación. Le han cambiado algo? Le va bien? Nota algo extraño? 4. Cómo le va? Presenta algún problema? Esta cuestión da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepción que él mismo tiene sobre la efectividad (mejoría y control de la enfermedad o empeoramiento) o seguridad del tratamiento (aparición o no de efectos adversos relacionados con el medicamento). 23

24 5 Preguntas básicas En resumen: Quién es el paciente? Hay una situación que impida la dispensación? Preguntas básicas Pauta posológica Especialidad Le han cambiado algo? Es la primera vez que lo va a tomar? Sí No Le va bien? Nota algo extraño? Posibles reacciones adversas Sabe para qué es? Indicación Sabe cómo tomarlo? Pauta posológica Sabe cuándo? Durante cuánto tiempo? Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo? Tras el cumplimiento de estas preguntas el farmacéutico evaluará su actuación profesional o la intervención propuesta y lo registrará en la ficha de Dispensación del módulo de Atención Farmacéutica del Bot Plus 24

25 6 Diagrama de flujo Identificación del usuario Comprobar aspectos administrativos Verificar condiciones de NO DISPENSACIÓN Incidencia NO NO SÍ Es la primera vez? NO Ha habido cambios? NO Le va bien? SÍ SÍ SÍ NO Sabe Para qué? Cuánto? Cómo? Cuándo? SÍ SÍ Episodio de seguimiento Sospecha/detección PRM/RNM Intervención Alertas: con otros medicamentos y enfermedades concomitantes. Problemas de efectividad/seguridad NO Dispensación No dispensación 25

26 7 Tratamiento farmacológico Los medicamentos seleccionados para llevar a cabo esta Acción son los pertenecientes a los siguientes grupos terapéuticos: No5 B- Ansiolíticos N06- Antidepresivos BA- Benzodiazepinas BB- Difenilmetanos Principios activos Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato dipotásico Clordiazepoxido Clotiazepam Diazepam Halazepam Ketazolam Lorazepam Medazepam Oxazepam Pinazepam Hidroxizina BE- Azaspirodecanodionas Buspirona Principios activos AA-Inhibidores no selectivos de Amitriptilina la recaptación de monoaminas Clomipramina Dosulepina Doxepina Imipramina Maprotilina Melitraceno Nortriptilina Trimipramina AB-Inhibidores selectivos Citalopram de la recaptación de serotonina Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina AF-Antidepresivos: inhibidores no selectivos de la MAO Tranilcipromina BX- Otras Crataegus oxyacantha/ passiflora incarnata exto AG-Antidepresivos: inhibidores de la MAO A Moclobemida 26 AX-Otros antidepresivos Bupropion Duloxetina Mianserina Mirtazapina Oxitriptan Reboxetina Trazodona Venlafaxina

27 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Los aspectos más importantes a considerar por el farmacéutico para la Dispensación profesional de los psicofármacos intentando evitar, prevenir o resolver RNM son aquellos relacionados con la necesidad (indicación), efectividad y seguridad de los mismos. El conocimiento de la farmacoterapia es esencial para identificar PRM e intentar prevenir y evitar RNM. Para ello se resumen las siguientes consideraciones de interés: NECESIDAD/EFECTIVIDAD: Resumen Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual DE LOS ANTIDEPRESIVOS NECESIDAD/EFECTIVIDAD: Resumen Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual DE LOS ANSIOLÍTICOS SEGURIDAD: DE LOS ANTIDEPRESIVOS SEGURIDAD: DE LOS ANSIOLÍTICOS Antidepresivos tricíclicos Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Amitriptilina Depresión Produce sedación intensa. (Tryptizol) Enuresis nocturna (niños) (ancianos) Clomipramina Depresión Su capacidad de inhibir la recaptación de serotonina es casi comparable (Anafranil) Trastorno obsesivo-compulsivo 10 (ancianos) a los ISRS. Fobia Se piensa que, debido a ello, es eficaz en el tratamiento de TOC. Enuresis nocturna (niños) Crisis de angustia Coadyuvante en narcolepsia con cataplejía Dosulepina Depresión Toxicidad en sobredosis superior al resto de ADT, comparable (Prothioden) 50 (ancianos) a amitriptilina. Doxepina Depresión Produce sedación intensa. (Sinequan) (ancianos) Parece menos cardiotóxica a dosis terapéuticas. Imipramina Depresión (Tofranil) Angustia 10 (ancianos) Enuresis nocturna Dolor crónico Maprotilina Depresión Baja incidencia de efectos anticolinérgicos. (Ludiomil) 30 (ancianos) Las convulsiones y erupciones cutáneas son más frecuentes que con otros ADT. Nortriprilina Depresión Metabolito activo de amitriptilina. Único ADT con ventana terapéutica (Norfenazin, 30 (ancianos) Paxibi) demostrada. Es útil la medición de los niveles plasmáticos (rango: ng/ml). Suele producir menos hipotensión y efectos anticolinérgicos Trimipramina Depresión Produce sedación y efectos anticolinérgicos moderados. (Surmontil) Ansiedad (ancianos) Ha demostrado reducir la secreción ácida gástrica y mejorar la ansiedad. 27

28 7 Tratamiento farmacológico Inhibidores de la recaptacion de serotonina (ISRS) Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Citalopram Depresión, angustia Afecta mínimamente al citocromo (Prisdal Trastorno obsesivo compulsivo. (40 en ancianos) P450. No suele alterar el peso corporal. y otras marcas) Escitalopram Depresión Enantiómero (S) de citalopram, (Cipralex Angustia 5 (ancianos) similar a éste. y otras marcas) Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo compulsivo Fluoxetina Depresión 20 Semivida muy prolongada. (Prozac Bulimia nerviosa Inhibidor potente del CYP2D6. y otras marcas) Trastorno obsesivo compulsivo (40 en ancianos) Aceptado en depresión en niños a partir de 8 años. Fluvoxamina Depresión Es un potente inhibidor de CYP1A2. (Dumirox Molestias GI frecuentes. y otras marcas) Trastorno obsesivo compulsivo Efecto sedante considerable. Paroxetina Depresión (Seroxat Trastorno obsesivo compulsivo y otras marcas) Angustia Inhibidor del CYP 2D6. Fobia social (40 en ancianos) Considerar efectos anticolinérgicos. Trastorno de ansiedad generalizada Aumento de peso (25%). Trastorno por estrés postraumático Sertralina Depresión Muy baja incidencia de efectos (Aremis Trastorno obsesivo compulsivo anticolinérgicos. y otras marcas) Angustia Trastorno por estrés postraumático 28 Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Tranilcipromina Depresión Útil en pacientes fatigados. Muy estimulante. (Parnate) Administrar antes de las 18 h. Riesgo de interacciones graves con algunos alimentos. Moclobemida Depresión Vigilar interacciones con analgésicos opioides. (IMAO A) No son necesarias restricciones dietéticas (Manerix) importantes.

29 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Venlafaxina Depresión Útil en casos refractarios a ISRS o ADT. (Vandral Trastorno de No altera significativamente el CYP450. y otras marcas) ansiedad generalizada Náuseas frecuentes. Fobia social Dosis elevadas pueden elevar la presión arterial. Se debe evitar en cardiopatías e hipertensión. Duloxetina Depresión Útil en casos refractarios a ISRS o ADT. (Cymbalta, Trastorno de ansiedad Tiene efectos anticolinérgicos y eleva la presión Xeristar) generalizada arterial (dosis-dependiente). Dolor neuropático asociado Riesgo de hepatopatía. a neuropatía diabética. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA) Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Reboxetina Depresión Su eficacia antidepresiva parece similar (Norebox a la de otros antidepresivos. y otras marcas) Puede considerarse como tratamiento alternativo a los ISRS. Otros antidepresivos Medicamento Indicaciones Dosis inicial en Rango de dosis depresión mg/día (mg/día) Comentarios Bupropión Depresión La incidencia de convulsiones e hipertensión es mayor que (Elontril) con otros antidepresivos. Puede ser una alternativa a otros antidepresivos en caso de que éstos hayan producido disfunción sexual, aumento de peso o marcada somnolencia. Mianserina Depresión Ha demostrado similar eficacia antidepresiva que los ADT, sin (Lantanon) efectos anticolinérgicos. La cardiotoxicidad en sobredosis parece menor. Presenta riesgo de discrasias sanguíneas graves (más frecuentes en los ancianos). Mirtazapina Depresión Ha demostrado similar eficacia antidepresiva que los ADT, sin (Rexer efectos anticolinérgicos. La cardiotoxicidad en sobredosis y otras marcas) parece menor. Presenta la desventaja de tener el riesgo de discrasias sanguíneas graves (más frecuentes en los ancianos). Trazodona Depresión Los efectos adversos generalmente son dosis-dependiente. (Deprax) Ansiedad (100 ancianos) (600 hospital) Aunque con menor cardiotoxicidad que los ADT, ha mostrado efectos arritmógenos en pacientes predispuestos. Vigilar posible priapismo. 29

30 7 Tratamiento farmacológico NECESIDAD/EFECTIVIDAD: Resumen Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual DE LOS ANSIOLÍTICOS 30 Indicaciones aprobadas de los ansiolíticos Medicamento Indicaciones aprobadas Rango de dosis (adultos, oral) Tmáx oral (h) V1/2 (h) Metab. activos Ansiolíticos de acción corta Alprazolam Ansiedad 0,5-4 mg/día No TAG Trastorno por angustia Bentazepam Ansiedad mg/día Clotiazepam Ansiedad Insomnio 5-60 mg/día 0,5-1,5 5-6 Sí Lorazepam Ansiedad Insomnio 1,5-10 mg/día 2 12 No Ansiolíticos de acción larga Bromazepam Ansiedad 4,5-36 mg/día 2 20 Sí Fobia Conducta obsesiva Clobazam Ansiedad mg/día 2 20 Sí Epilepsia (coadyuvante) Clorazepato Ansiedad mg/día Sí Dipotásico Insomnio Síndrome abstinencia alcohólica Clordiazepóxido Ansiedad mg/día Sí Insomnio Síndrome abstinencia alcohólica Espasmo muscular Diazepam Ansiedad 6-40 mg/día 1-2 (oral) 5-30 Sí Insomnio 0,5 (enemas) 43 Si Epilepsia Status epiléptico Convulsiones febriles Premedicación anestésica Espasmo muscular Halazepam Ansiedad mg/día Sí Ketazolam Ansiedad mg/día 2 25 Sí Espasmo muscular Pinazepam Ansiedad 5-20 mg/día Sí Otros ansiolíticos Buspirona Ansiedad mg/día Sí Trastorno de ansiedad generalizada Hidroxizina Ansiedad mg/día Sí Prurito

31 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Indicaciones aprobadas de los hipnóticos Medicamento Indicaciones aprobadas Rango de dosis Tmáx oral V1/2 Metab. (adultos, oral) (h) (h) activos Hipnóticos de acción corta Brotizolam Insomnio 0,25 mg/día Loprazolam Insomnio 1-2 mg No Lormetazepam Insomnio 0,5-2 mg/día 0,5-1,5 12 No Inductor del sueño Midazolam Insomnio Sedación Sedación en anestesia Sí Sedación en UCI Triazolam Insomnio 0,125-0,25 mg/día No Hipnóticos de acción larga Flunitrazepam Insomnio Premedicación anestésica (im) Inducción a la anestesia (iv) 0,5-2 mg/día No Flurazepam Insomnio mg/día Sí Quazepam Insomnio mg/día 2-2,5 39 Sí Otros hipnóticos y sedantes Clometiazol Inquietud, agitación y estados mg/día 0,5-1,5 4 No confusionales en los ancianos. Insomnio en el anciano. Abstinencia alcohólica 31

32 7 Tratamiento farmacológico SEGURIDAD: Es preciso que el farmacéutico conozca los signos/sintomas que pueda referir el paciente en relación con: El sindrome serotoninérgico. Los efectos adversos. Síndrome serotoninérgico por medicamentos antidepresivos: Es causado por el uso concomitante de 2 ó más medicamentos que incrementan los niveles de serotonina. No es muy grave y se resuelve a las h de la suspensión del tratamiento, aunque se han descrito casos mortales. Cursa con alteraciones mentales, de la conducta, de la actividad neuromuscular, e inestabilidad autonómica. Los signos y síntomas incluyen: Confusión. Delirio. Agitación. Mioclonía. Fiebre. Temblor. Sudoración. Taquicardia. Fluctuaciones de la presión arterial. Diarrea. Medicamentos asociados al síndrome serotoninérgico Antidepresivos (ISRS, ADT, IMAO, Bupropión, Mirtazapina, Venlafaxina, otros). Antimigrañosos (Triptanes, Dihidroergotamina). Analgésicos (Tramadol, Petidina). Antitusivos (Dextrometorfano). Antibióticos (Linezolid). Litio. Hipérico. Sibutramina. Antiparkinsonianos (Inhibidores MAO-B como Selegilina, Rasagilina). 32

33 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Efectos adversos de los fármacos. ANTIDEPRESIVOS: Efectos adversos más frecuentes ADT (antidepresivos tricíclicos) Amitriptilina, Clomipramina, Dosulepina, Doxepina, Imipramina, Maprotilina, Nortriptilina, Trimipramina ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina) Duloxetina, Venlafaxina IMAO (inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa) Tranilcipromina Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria: por antagonismo de receptores muscarínicos (efectos anticolinérgicos). Somnolencia y aumento de peso: por antagonismo de receptores H1. Hipotensión postural, mareos: por antagonismo de receptores alfa-1-adrenérgicos. Riesgo de arritmias, prolongación del QT: en pacientes predispuestos o por sobredosis. Molestias gastrointestinales: náuseas, diarrea y vómitos, irritación gástrica. Ansiedad, insomnio y/o agitación al comienzo del tratamiento. Disfunción sexual. Acatisia, distonía. Efectos anticolinérgicos y cardiotoxicidad, efectos menores que en los ADT. Riesgo de hemorragia digestiva alta rara vez. Molestias gastrointestinales: náuseas, sequedad de boca, estreñimiento. Palpitaciones y taquicardia. Riesgo de hipertensión. Hipotensión ortostática (incluso en pacientes hipertensos), palpitaciones, taquicardia. Riesgo de crisis hipertensivas (muchas veces motivadas por interacciones). Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento). Nerviosismo, insomnio, alteraciones del sueño, cefalea. Edema, aumento de peso. 33

34 7 Tratamiento farmacológico RIMA (inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A) Moclobemida. ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina) Reboxetina Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina y Dopamina Bupropión SARI (antagonista de receptores 5-HT2 e inhibidor de la recaptación de Serotonina) Trazodona Antagonista de receptores alfa-2 presinápticos (autorreceptores) Mianserina Mirtazapina Mareo, insomnio, sensación de ansiedad, agitación. Molestias gastrointestinales: náuseas, sequedad de boca, dispepsia. Incremento de la sudoración, visión borrosa. Taquicardia. Insomnio, mareo. Sequedad de boca, estreñimiento. Incremento de la sudoración, visión borrosa. Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga. Disminución de la libido, alteraciones de la eyaculación. Taquicardia. Agitación, confusión, insomnio (al comienzo del tratamiento), cefalea, temblor. Taquicardia, hipertensión (a veces grave). Sequedad de boca, cefalea, vértigo. Convulsiones (riesgo aumenta con dosis >450 mg/día). Somnolencia, mareo, cefalea, debilidad, hostilidad, mal humor. Hipotensión ortostática, taquicardia. Sequedad de boca, náuseas, vómitos. Riesgo de priapismo. Somnolencia (al comienzo del tratamiento), mareo, cefalea. Aumento de peso, incremento del apetito. Edema, artralgia. Sequedad de boca, estreñimiento. Rara vez, riesgo de agranulocitosis. 34

35 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos ANSIOLÍTICOS: Efectos adversos más frecuentes Benzodiazepinas Zolpidem y Zopiclona Sedación, somnolencia, hipotonía muscular, alteración de la marcha, falta de coordinación, ataxia y disminución de reflejos que aumentan el riesgo de caídas en el anciano. Alteración en la coordinación psicomotora íntegra, confusión o desorientación, precaución en pacientes que deben manejar maquinaria peligrosa o conductores de automóviles. Reacciones paradójicas por desinhibición, manifestadas por irritabilidad y/o agresividad que puede inducir a conducta antisocial, particularmente si se asocia a alcohol o en situaciones de frustración personal. Dependencia física y psíquica con síndrome de abstinencia si se retira el medicamento de forma brusca, así como tolerancia (ansiedad creciente, inquietud, irritabilidad, temblor, insomnio, anorexia y cefalea que se acompaña de sensación de aturdimiento o de despersonalización). Depresión respiratoria, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria. Depresión del sistema nervioso central, en caso de sobredosis agudas, que puede llegar a sueño prolongado e incluso al coma, pero que rara vez conduce a la muerte, ya que los efectos cardiovasculares y depresores respiratorios son poco importantes. Alteraciones cognitivas con disminución de la atención y amnesia anterógrada (pérdida de memoria para acontecimientos próximos) acusada con dosis elevadas, especialmente en los pacientes ancianos o con función amnésica ya alterada (enfermedad de Alzheimer u otras demencias), de forma que el paciente se muestra incapaz de registrar nueva información mientras está bajo el efecto agudo de las benzodiazepinas. Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal. Sequedad de boca, vértigo, cefaleas y fatiga. Estado de confusión, ideas obsesivas, alucinaciones visuales y sonambulismo, más frecuentes en ancianos. Sabor metálico (especialmente con Zopiclona). 35

36 7 Tratamiento farmacológico Otras situaciones a considerar en la evaluación de RNM relacionadas con la seguridad de los psicofármacos son: Respecto a los antidepresivos: La depresión comúnmente va asociada a reducción de la libido en más de un 70% de pacientes no tratados. Adicionalmente, todos los antidepresivos, en mayor o menor grado, producen alteraciones de la función sexual, manifestada por disfunción eréctil, disminución de la libido, retraso en la eyaculación, disminución del orgasmo e incluso anorgasmia. Los ISRS y Venlafaxina causan alteraciones sexuales en mayor grado que los Antidepresivos Tricíclicos y los IMAO. Guía para tratar la disfunción sexual inducida por antidepresivos Esperar 2-4 semanas (puede mejorar). Reducir la dosis. Vacaciones terapéuticas viernes y sábado (Sólo ISRS de semivida más corta). Tratar con medicación: Sildenafilo y compuestos relacionados. Mirtazapina ( mg). Ciproheptadina (4-12 mg, 1 h antes del acto). Bupropión ( mg/día). Cambiar el antidepresivo (mirtazapina o bupropión). Respecto a los ansiolíticos: dependencia de benzodiazepinas Las benzodiazepinas pueden producir dependencia física y psíquica. La posibilidad de un síndrome de abstinencia aumenta con la dosis, la duración del tratamiento y con el tipo de benzodiazepinas (mayor en las de acción corta). Como norma muy general, pueden producirse síntomas de abstinencia tras más de 3 meses de tratamiento con dosis terapéuticas usuales. Con dosis de 2 a 5 veces las usuales, la sintomatología puede aparecer a las 2-3 semanas de tratamiento continuado. 36

37 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos El cuadro de retirada se caracteriza por: Síntomas psicológicos de ansiedad (insomnio, irritabilidad, disforia). Síntomas somáticos de ansiedad (temblor, palpitaciones, vértigo, sudoración, espasmos musculares). Trastornos de la percepción (intolerancia al ruido y la luz, sensación de movimiento, sabor metálico). Insomnio de rebote en los hipnóticos de acción corta. En resumen, las consideraciones farmacoterapéuticas a tener en cuenta en la Dispensación de psicofármacos son: Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) Se consideran los antidepresivos de primera elección ante un episodio de depresión. Las similitudes de sus efectos antidepresivos y reacciones adversas son más importantes que sus diferencias. Citalopram y Escitalopram son los que presentan menor incidencia de interacciones a nivel de CYP450. Fluoxetina es el más desinhibidor. Paroxetina es el más sedante. Estos medicamentos son inhibidores, con diferente grado, del citocromo P-450. Los efectos anticolinérgicos son significativamente menores que con los ADT, así como su cardiotoxicidad en sobredosis. Las molestias gastrointestinales, cefaleas, vértigos, ansiedad o agitación y las alteraciones sexuales son frecuentes. Antidepresivos tricíclicos (ADT) Son tan eficaces en el tratamiento de la depresión como los ISRS y son muy útiles en depresiones graves refractarias a los ISRS. El grado de sedación puede orientar la utilización, así como ser un factor limitante de su uso. Los más sedantes (Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina y Trimipramina) pueden ser especialmente útiles en pacientes con agitación o insomnio. Los menos sedantes (imipramina y nortriptilina) suelen estar indicados en pacientes apáticos. Continúa... 37

38 7 Tratamiento farmacológico La mejoría en el sueño suele obtenerse a los pocos días de iniciado el tratamiento, mientras que los efectos antidepresivos suelen demorarse 2-6 semanas. Una dosis diaria tomada a la hora de acostarse suele ser suficiente. Con esta pauta se ha observado la misma eficacia y se reducen los efectos adversos, al mismo tiempo. Los pacientes ancianos suelen comenzar con dosis más bajas, que se incrementarán progresivamente. Su elevada toxicidad en sobredosis ha limitado su uso, especialmente en pacientes con ideaciones suicidas. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos anticolinérgicos, sobre todo en el anciano (boca seca, estreñimiento, taquicardia, retención urinaria, visión borrosa), antihistamínicos (sedación), exceso de sudoración, hipotensión postural (por bloqueo alfa-adrenérgico), temblores, aumento de peso y retraso en la conducción cardiaca. El anciano es más susceptible de padecer efectos neuropsiquiátricos (confusión, desorientación, alucinaciones, etc.). Los efectos adversos más graves son la cardiotoxicidad (especialmente retraso en la conducción cardiaca y reducción de la contractilidad cardiaca) y la disminución del umbral convulsivo. Pueden ocurrir a dosis terapéuticas en individuos susceptibles, pero también son la primera causa de morbilidad y mortalidad debida a sobredosis. Hay una amplia variabilidad interpersonal a las acciones de los ADT. Excepto para Nortriptilina, existe poca relación entre las concentraciones plasmáticas y los efectos terapéuticos y/o las reacciones adversas. No siempre la cardiotoxicidad grave se manifiesta con dosis altas. La monitorización de las concentraciones plasmáticas puede ser útil en pacientes especialmente susceptibles que manifiestan efectos adversos limitantes a dosis bajas. Los efectos anticolinérgicos pueden ocurrir con la primera dosis, y es la causa más importante de incumplimiento del tratamiento. 38

39 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) El uso de IMAO está asociado a un riesgo importante de interacciones graves. Su manejo mejora considerablemente con una adecuada educación al paciente. Debe conocer qué medicamentos no debe tomar. Debe reconocer los síntomas en caso de una posible interacción. Están indicados en depresiones resistentes, atípicas o en depresión bipolar de transición rápida. La respuesta al tratamiento puede demorarse 3 semanas o más. Vigilar posibles interacciones con descongestionantes adrenérgicos. Establecer un periodo de transición si se ha administrado otro antidepresivo. Realizar controles periódicos del cuadro hemático y pruebas funcionales hepáticas. Los IMAO se han asociado con interacciones muy importantes, por lo que se recomienda advertir al paciente de ellas (véase 9 claves y datos de interés). Si hay cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca pueden ser signos de crisis hipertensivas. Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 09 Trastornos DEL ESTADO DE ÁNIMO: Depresión y Ansiedad Guía Farmacoterapéutica Con la colaboración de: 39

40 8 Tratamiento no farmacológico/alternativo Medidas higiénico-dietéticas: Consumo de productos con mayor concentración de grasas poliinsaturadas omega 3- (pescados azules, espinacas, repollo, brécol, avellanas, etc.). Alimentación sana y equilibrada. Se recomienda incluir en la dieta alimentos ricos en: Vitaminas del grupo B (cereales integrales, frutos secos, levadura de cerveza, leche, huevos, carne, verduras de hoja, miel, manzanas, peras, zanahorias, coles, brécol, patatas, etc.). Vitamina C (cítricos, fresas, tomates, lechuga, pimientos, coles, coliflor, brécol, espinacas, etc.). Triptófano (leche, queso, huevos, cereales integrales, pollo, pavo, pescado, nueces, cacahuetes, tofu, soja, etc.). Calcio (leche, legumbres, almendras, ajos, cebollas, castañas, nueces, higos secos, fresas, aguacates, etc.). Hidratos de carbono (pasta, arroz, patatas y pan, etc.). Incrementar el tiempo, durante al menos media hora, tres o cuatro veces a la semana, dedicado al deporte o a pasear para favorecer el metabolismo de endorfinas. Incrementar técnicas de relajación o respiración controlada. Evitar el consumo de alcohol, cafeína y drogas. 40

41 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Terapias alternativas Fitoterapia El empleo de plantas medicinales es muy habitual tanto por automedicación como por actuación en una consulta de Indicación Farmacéutica ante estados de nerviosismo, ansiedad, estrés, insomnio. Por este motivo, el farmacéutico ha de estar informado y actualizado con aquellas que están indicadas y con los aspectos relacionados con el uso adecuado de las mismas. Asimismo, el farmacéutico ha de saber reconocer aquellos signos que aconsejen la derivación al médico del paciente que utiliza un tratamiento no prescrito. N03 - Plantas antidepresivas Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Sólo en estados de tristeza o depresiones leves. Cuidado con las múltiples interacciones que puede causar y la fotosensibilidad. N02 - Plantas hipnóticas y sedantes Amapola de California (E. californica) Es frecuente asociar este producto con otras especies pectorales como la malva, tusílago, gordolobo, hisopo, etc., o bien con plantas de propiedades sedantes como la pasiflora o el espino albar. No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia. Azahar (Citrus aurantium) Tratamiento sintomático de situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como del insomnio que estas situaciones pueden ocasionar. Se recomienda administrar el azahar después de las comidas. En caso de insomnio, se aconseja tomarlo al menos media hora antes de acostarse. Ballota (Ballota nigra) Este medicamento podría producir cólicos biliares y agravar la obstrucción debido a su efecto colagogo/ colerético. Espino blanco (Crataegus oxyacantha) Como sedante se asocia con valeriana, pasiflora o barbitúricos y simpaticolíticos de síntesis. Dosis muy altas podrían provocar depresión respiratoria y cardíaca con bradicardia. Puede ejercer una acción sinérgica con los digitálicos, incrementando la sintomatología de los estados de ansiedad ad y de estrés. No se recomienda su empleo en el embarazo y la lactancia. Kava kava (Piper methysticum) No debe emplearse durante periodos de más de tres meses. Laurel cerezo (Prunus laurocerasus) Se ha utilizado para el tratamiento del insomnio, nerviosismo y ansiedad. 41

42 8 Tratamiento no farmacológico/alternativo Lavanda (Lavandula angustifolia) Tratamiento sintomático de situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como del insomnio que estas situaciones pueden ocasionar. En trastornos digestivos asociados a digestiones difíciles, tales como aerofagia, flatulencia, espasmos intestinales o pesadez de estómago. Lúpulo (Humulus laupulus) Tratamiento sintomático de situaciones leves de nerviosismo, y como ayuda para conciliar el sueño en caso de insomnio. Melisa (Melissa officinalis) Altas dosis de aceite esencial pueden ser neurotóxicas y teratogénicas. No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia. Pasiflora (Passiflora incarnata) Puede interferir con otros productos sedativos del SNC, potenciando su efecto. En ocasiones ones se han descrito náuseas, vómitos y alteraciones electrocardiográficas. No debe administrarse durante la gestación y debe ajustarse la dosis en mayores de 65 años. Se recomienda precaución a los conductores y en el manejo de maquinaria durante el tratamiento. Piscidia (Piscidia piscipula) Tratamiento sintomático de situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como del insomnio que estas situaciones pueden ocasionar. Se recomienda administrar después de las comidas. En caso de insomnio, se aconseja tomarla al menos media hora antes de acostarse. Tercianaria (Scutellaria galericulata) Tratamiento sintomático de situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como del insomnio que estas situaciones pueden ocasionar. Tila (Tilia cordata) Se asocia con otras drogas sedantes como la valeriana, azahar, melisa o manzanilla. Valeriana (Valeriana officinalis) Tratamiento sintomático de estados de ansiedad leve y trastornos del sueño como insomnio. io. La valeriana tiene un efecto gradual, y el comienzo de la actividad no se observa hasta a pasados varios días. Por esa razón no es eficaz para trastornos agudos de ansiedad o insomnio. Verbena (Verbena officinalis) Tratamiento sintomático de situaciones de nerviosismo o ansiedad, así como del insomnio que estas situaciones pueden ocasionar. También de la tos improductiva, así como tratamiento coadyuvante de procesos respiratorios que cursen con tos. 42

43 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos En resumen, la fitoterapia que se puede utilizar o dispensar para cada uno de los problemas de salud considerados es: Homeopatía 1 A modo orientativo se exponen los principios activos empleados para determinados signos o síntomas del paciente con trastornos del ánimo. En caso de cronicidad o falta de efectividad de estos medicamentos es necesaria la visita al médico. Problemas en el sueño: Aconite, en casos de inquietud provocado por el miedo. Árnica montana, en casos de cansancio extremo sin relajación posible. Arsenicum album, en casos de inquietud y despertares en las primeras horas del sueño. Belladona, en caso de presencia de pesadillas y movimientos bruscos antes de iniciar el sueño. Ignatia, en caso de excesivos bostezos pero sin poder dormir. Phosphorus, en caso de pesadillas frecuentes que impiden el sueño. Sulphur, en caso de excesiva sudoración y necesidad de destaparse. Tintura de Avena sativa. Tintura de Pasiflora incarnata. 1. The homeopathy bible, guía completa de los remedios homeopáticos. Ambika Wauters. Octopus publishing group ltd 2007, London

44 8 Tratamiento no farmacológico/alternativo Ansiedad: Argentum nitricum, en situaciones de ansiedad puntual (examen, discurso, etc.). Gelsemium, cuando se acompaña de miedo, diarrea y temblor. Angustia: Aconita, en casos de conmoción. Ignatia, en casos persistentes. Natrum muriaticum, en casos de aislamiento. Phosphoric acid, en casos de evolución hacia la indiferencia, desesperación o apatía. Técnicas psicoeducativas Aunque el tratamiento farmacológico es muy eficaz, para conseguir la remisión y evitar la recaída debe asociarse a psicoterapia. Aproximadamente un 40% de los pacientes con depresión abandonan los antidepresivos si no notan mejoría en el plazo de un mes o si no reciben apoyo adicional. La psicoterapia debe basarse en la información y educación al paciente y su entorno para que puedan identificar los signos de mejoría, recaída, etc. Además, existen diversas técnicas que pueden servir de ayuda como: Psicoterapia de apoyo, favoreciendo que el paciente busque apoyo emocional en otras personas cercanas. Psicoterapias psicodinámicas que analizan los problemas internos del paciente. Psicoterapia interpersonal que está dirigida a los comportamientos que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales. Terapia cognitiva y cognitivo-conductual que pretende modificar pautas de conducta y la cognitiva resalta la importancia del cambio de los pensamientos de culpa, de inferioridad, visión negativa de sí mismo y del entorno. 44

45 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Otras terapias La terapia electroconvulsiva (TEC) y la fototerapia pueden tener un espacio terapéutico en caso de: Resistencia a otras modalidades de tratamiento. Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el tiempo necesario a que el efecto de un antidepresivo o de la psicoterapia se establezca. Depresiones con síntomas de agitación psicomotriz difíciles no controlados con otros tratamientos. Depresión con síntomas psicóticos. Contraindicación u objeciones graves para el uso de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros meses de embarazo). Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 09 Trastornos DEL ESTADO DE ÁNIMO: Depresión y Ansiedad Guía Farmacoterapéutica Con la colaboración de: 45

46 9 Claves y datos de interés PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA EMOCIÓN NORMAL Y LA ENFERMEDAD Tristeza normal: Sentimiento de pena ante situación dolorosa normal. Duración e intensidad acorde con la causa (limitada). Tristeza patológica: Injustificada, aparece de repente sin factor desencadenante. Más intensa, les domina por completo e incluso aparecen signos físicos. Desadaptativa, puede conllevar ideas suicidas. Afecta mucho la vida del individuo, es incapaz de trabajar, de cuidar de su familia, etc. Tiende a disminuir con el tiempo. Más duradera, si no hay tratamiento. 46

47 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos SIGNOS DE LA DEPRESIÓN Afectivos Tristeza. Ansiedad. Anhedonia. Disforia. Vacío. Preocupación. Irritabilidad, sensación de disconfort constante. Cognitivos tríada cognitiva de Beck (pesimismo hacia uno mismo, hacia los demás y hacia el futuro) Pesimismo. Culpa. Indignidad. Delirios. Alucinaciones. Ideación suicida 12%. Amotivación, baja autoestima, desesperanza, indecisión, dificultades de concentración. Somáticos Insomnio o hipersomnia. Anorexia o bulimia. Adelgazamiento u obesidad. Inapetencia sexual. Alteraciones menstruales. Alteraciones del ritmo nictameral (inicio rápido del sueño, pero se despiertan y no lo concilian). Gastralgias. Astenia. Vértigos. Estreñimiento. Cefaleas. Mialgias. Conductuales Enlentecimiento en los movimientos habituales. Agitación psicomotriz, especialmente en la tercera edad (agitación de las manos...). Llanto. Aislamiento social. Dependencia. Tentativa de suicidio, avisa sobre la idea que tiene en mente. 47

48 9 Claves y datos de interés TIPOS DE DEPRESIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD Depresión leve 50% de los casos Síntomas de depresión y ansiedad. Pocos o leves síntomas somáticos (apetito y sueño). Ligera incapacidad laboral o social. Bajo riesgo de suicidio. Síntomas leves. Depresión moderada 40% de los casos Síntomas psíquicos y somáticos evidentes. Sentimientos de incapacidad y desesperanza. Incapacidad funcional moderada. Frecuentes ideas suicidas, riesgo elevado de suicidio. Síntomas moderados. Depresión grave 10% de los casos Requiere hospitalización por deterioro físico, etc. Pueden presentar síntomas psicóticos. Incapacidad funcional importante (laboral, social, etc.). Riesgo de suicidio muy importante. Síntomas graves. SIGNOS QUE DIFERENCIAN LA ANSIEDAD DE LA DEPRESIÓN ANSIEDAD Hostilidad. Dinamógena. Inquietud, sobresalto, intranquilidad. Descarga emocional. Tumor, preocupación. Lucha Agresividad proyectada. Pendiente del FUTURO. Miedo a la muerte. Empeoramiento vespertino. Respuestas neurovegetativas. Insomnio de primera hora. DEPRESIÓN Autoacusación. Inhibitora. Tristeza, abatimiento, pesimismo. Inhibición, retardo, bloqueo. Culpabilidad, minusvalía. Derrota Agresividad proyectada. Pendiente del PASADO. Ideación suicida. Empeoramiento matutino. Disminución del apetito, peso y libido. Insomnio de segunda hora. 48

49 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos CLAVES PARA LA DISPENSACIÓN DE PSICOFÁRMACOS Condiciones de NO DISPENSACIÓN 1. Contraindicaciones con enfermedades o medicamentos referidos por el paciente 1.1. De los Antidepresivos ADT ISRS IRSN IMAO RIMA ISRN Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina: Bupropión. SARI Antagonista de receptores α2- presinápticos (autorreceptores). Periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardio, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco. Alto riesgo de suicidio (muy tóxicos en sobredosis). Uso simultáneo con IMAO (*). Uso simultáneo con IMAO. Cardiopatías graves. Hipertensión no controlada. Cardiopatías graves. Hepatopatías graves. Tratamiento concomitante con otros antidepresivos (*). Alimentos ricos en tiramina. Confusión mental aguda. Feocromocitoma (riesgo de crisis hipertensivas). Tratamiento concomitante con antidepresivos o petidina. Tratamiento concomitante con IMAO. Historial de convulsiones o tumor cerebral. Diagnóstico actual o previo de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa (elevada incidencia de convulsiones). Cirrosis hepática grave. Periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardio, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco. Tratamiento concomitante con IMAO. 49

50 9 Claves y datos de interés 1.2. De las Benzodiazepinas Hipersensibilidad a las benzodiazepinas. Insuficiencia respiratoria grave. Síndrome de apnea del sueño. Insuficiencia hepática grave. Suele haber hipersensibilidad cruzada entre benzodiazepinas. Las benzodiazepinas pueden producir depresión respiratoria, especialmente en pacientes con bronquitis. Las benzodiazepinas pueden alterar el control de la ventilación durante el sueño. El riesgo es mayor en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca. 2. INTERACCIONES posibles con otros medicamentos referidos por el paciente: 2.1. De los IMAO En términos generales, las interacciones de los IMAO se pueden resumir en 3 tipos: 1. Crisis hipertensivas debido a la liberación o potenciación de catecolaminas por alimentos o medicamentos Simpaticomiméticos (Efedrina, Pseudoefedrina, etc.) Levodopa Tripófano Alimentos ricos en tiramina 2. Síndrome serotoninérgico: Puede ocurrir en pacientes que reciben IMAO en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos. Antidepresivos tricíclicos Buspirona Dextrometorfano Dextropropoxifeno ISRS Linezolido Petidina Sumatriptan 3. Adición o potenciación de los efectos adversos: Alcohol (sedación o coma) Anestésicos generales Analgésicos opioides Efectos anticolinérgicos 50

51 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 2.2. De los Antidepresivos Tricíclicos (ADT) IMAO Riesgo de reacciones graves, a veces fatales, incluyendo hiperpirexia, diaforesis, confusión, mioclonía, rigidez, alteraciones cardiovasculares y coma. Medidas a tomar: espaciar 2 semanas la administración. ISRS y otros inhibidores del citocromo P450 (ej.: Quinidina y Cimetidina). ISRS Serotoninérgicos (IMAO, Moclobemida (IMAO-A) selegilina y rasagilina (IMAO-B), tramadol, linezolid Se han descrito interacciones con Cimetidina, Flecainada, Propafenona o Quinidina. Fluvoxamina es un inhibidor potente, se han observado aumentos considerables (hasta 8 veces en algunos casos) en las concentraciones plasmáticas de Amitriptilina, Clomipramina o Imipramina. Medidas a tomar: Reducir la dosis del ADT. La asociación con Citalopram o Escitalopram es la menos susceptible de interaccionar. Se evitará la asociación de Amitriptilina, Clomipramina OImipramina con Fluoxetina. Se ha observado rara vez posible síndrome serotoninérgico. Medidas a tomar: Espaciar la administración 2 semanas. Si se sustituye Fluoxetina por un ADT el margen será de 5 semanas, debido a la elevada semivida de Fluoxetina. Se ha observado posible síndrome serotoninérgico. Medidas a tomar: Vigilancia clínica, y en la medida de lo posible, evitar la asociación. Continúa... 51

52 9 Claves y datos de interés...continúa 2.2. De los Antidepresivos Tricíclicos (ADT) Depresores del SNC (Alcohol, Hipnóticos, Sedantes) Anticolinérgicos (H1, Atropina, etc.) Simpaticomiméticos Fenilefrina, Epinefrina, Anfetaminas Antipsicóticos (Fenotiazinas y Haloperidol) Sales de litio Antihistamínicos (Astemizol) Clonidina Medicamentos que incrementan el intervalo QT (ej.: Primozida Rertindol Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC. Los barbitúricos pueden inducir el metabolismo de los ADT, con riesgo de pérdida de la acción antidepresiva. La asociación de Benzodiazepinas y AD es común, y generalmente, no ha conducido a efectos adversos. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Evitar tomar bebidas alcohólicas. Posible aumento de efectos anticolinérgicos. Observada hipertermia (en países calurosos) e íleo paralítico, especialmente en ancianos. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Posible aumento de la actividad simpática con posible aumento de la actividad cardiovascular, incluyendo hipertensión. Medidas a tomar: Monitorizar la dosis estrictamente. Vigilar posibles asociaciones con medicamentos sin receta. Casos descritos con Haloperidol y Fenotiazinas de aumento de concentraciones plasmáticas del ADT. La importancia clínica no ha sido establecida. Medidas a tomar: Control clínico. Aumento de los niveles séricos de Litio. Riesgo de efectos tóxicos por hiperlitemia. Medidas a tomar: Evitar asociación. Posible acumulación orgánica del antihistamínico. Riesgo de intoxicación. Medidas a tomar: Evitar asociación. Disminución de los efectos hipotensores de Clonidina. Medidas a tomar: Evitar asociación estudiando la posible sustitución de clonidina (no suspender bruscamente). Si es imprescindible la asociación, monitorizar la presión sanguínea. Riesgo de arritmias ventriculares. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Evitar la asociación de ADT y Pimozida. 52

53 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 2.3. De los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) IMAO, Antidepresivos tricíclicos, Moclobemida (IMAO-A), Selegilina y Rasagilina (IMAO-B), Buspirona, Dextrometorfano, Petidina, Tramadol, Linezolid, Litio, Sibutramina, Sumatriptan, Dihidroergotamina Riesgo de síndrome serotoninérgico. Los IMAO han sido los fármacos involucrados con mayor frecuencia. De los ADT la Clomipramina es el que mayor riesgo presenta. Medidas a tomar: Espaciar 2 semanas la administración. Inhibidores del citocromo P-450 Medicamentos que afectan la homeostasis AINE, aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios Antiepilépticos Los ISRS son metabolizados mayoritariamente por el CYP2D6 y son inhibidores del citocromo P450, pudiendo elevar las concentraciones plasmáticas de los fármacos metabolizados por el CYP. Fluvoxamina es un inhibidor potente del CYP1A2. El uso concomitante de fármacos que alteran la homeostasis (anticoagulantes, AINE, etc.) aumentan el riesgo de hemorragia digestiva alta y en otras localizaciones. Medidas a tomar: procurando evitar el uso concomitante de estos fármacos, especialmente en pacientes ancianos o con antecedentes de hemorragia digestiva alta. Los antidepresivos reducen el umbral convulsivo. Fluoxetina y Fluvoxamina aumentan las concentraciones de Carbamazepina y Fenitoína. Los inductores enzimáticos Carbamazepina, Fenitoína y Primidona disminuyen las concentraciones de Paroxetina. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Continúa... 53

54 9 Claves y datos de interés...continúa 2.3. De los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Antipsicóticos Metoclopramida Antiarrítmicos Benzodiazepinas Hipérico Casos aislados de incremento de síntomas extrapiramidales. Fluoxetina: Aumento de las concentraciones Haloperidol, Risperidona y Sertindol. Paroxetina: Inhibe metabolismo de Perfenazina. Fluoxetina, Paroxetina: Inhibe metabolismo de aripiprazol. Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina: Aumento de las concentraciones de Clozapina. Fluvoxamina: Aumento de las concentraciones de Haloperidol. Sertralina, Paroxetina, Citalopram: Aumento de las concentraciones de Pimozida. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Es aconsejable evitar la asociación de ISRS y Pimozida. Se han observado reacciones distónicas agudas con Fluvoxamina, Fluoxetina osertralina. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Posible inhibición del metabolismo del antiarrítmico. Descritos caso con Fluoxetina/Flecainida, Fluvoxamina/Mexiletina y Paroxetina/Propafenona. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Posible incremento de los niveles séricos de las benzodiazepinas con riesgo de manifestaciones tóxicas benzodiazepínicas (sobresedación y/o una reducción de los reflejos). Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Puede darse la aparición de náuseas, debilidad muscular y fatiga extrema. Medidas a tomar: Evitar la asociación de hipérico e ISRS, dejar transcurrir al menos dos semanas desde la finalización del tratamiento con hipérico. 54

55 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 2.4. De los Ansiolíticos Medicamentos depresores del SNC, incluyendo Alcohol, Analgésicos opioides y Anestésicos generales Medicamentos/alimentos que afectan las enzimas microsomales hepáticas Posible aumento de efectos depresores sobre el SNC y alteraciones psicomotoras. Las sobredosis de benzodiazepinas pueden empeorar gravemente cuando van asociadas a alcohol u otros depresores del SNC. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. La mayoría de las benzodiazepinas se metabolizan por el Citocromo P450 Isoenzima CYP3A, por lo que administración concomitante de inhibidores o inductores de este Isoezima pueden alterar las concentraciones plasmáticas de benzodiazepinas. Inductores potentes del CYP3A4: Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina y Telitromicina) Antifúngicos azólicos (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol). Fluvoxamina (la inhibición enzimática producida por Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina o Citalopram es considerablemente menor). Antivirales: Inhibidores de la proteasa (Amprenavir, Indinavir Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir), Efavirenz. Antipsicóticos (Haloperidol, pimozida). Bloqueantes del calcio (Diltiazem, Verapamilo, Nifedipino). Otros: zumo de pomelo, Cimetidina, Disulfiram, Omeprazol. Inhibidores potentes del CYP3A4: Antiepilépticos (Carbamazepina, Fenitoína y Fenobarbital). Rifampicina. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Continúa... 55

56 9 Claves y datos de interés...continúa 2.4. De los Ansiolíticos Analgésicos narcóticos Antiácidos (sales de aluminio y magnesio) y Ranitidina Clozapina Digoxina Anticonceptivos hormonales Levodopa La asociación de Diazepam o Midazolam es utilizada frecuentemente como parte de la anestesia o en regímenes analgésicos. La asociación puede conlleva un aumento de los efectos depresores centrales y riesgo de depresión respiratoria (descritos casos con Midazolam/Fentanilo). Medidas a tomar: Vigilancia clínica. Posible retraso en el comienzo de la acción, lo que puede modificar el inicio de su acción clínica, hecho que debe tenerse en cuenta cuando se busca un efecto rápido, como en el efecto hipnótico. Medidas a tomar: Espaciar la administración de ambos fármacos al menos 2 horas. Descritos casos de hipotensión grave, parada cardiorrespiratoria y pérdida de la conciencia en pacientes que utilizaron de forma concomitante (Clozapina con benzodiacepinas). Medidas a tomar: retirar la benzodiazepina 7 días antes de comenzar un tratamiento con Clozapina. Alprazolam y Digoxina han aumentado las concentraciones plasmáticas de Digoxina, con riesgo de toxicidad. Medidas a tomar: vigilar posibles signos de toxicidad por Digoxina. Aumentan los efectos adversos de las benzodiacepinas, por ocasionar inhibición enzimática del metabolismo, Posible acumulación de la benzodiazepina. Riesgo de intoxicación. Medidas a tomar: Evitar la asociación. Pérdida del efecto de Levodopa con empeoramiento del Parkinson. Medidas a tomar: Vigilancia clínica. 56

57 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 3. Duración de tratamiento 3.1. De los Antidepresivos La duración del tratamiento dependerá de si se va a tratar el primer episodio depresivo o si ya ha habido episodios previos. Se han establecido tres etapas en el tratamiento de la depresión: Tratamiento de la fase aguda: Hasta la remisión de los síntomas (cese total de los síntomas). Suele durar de 1 a 3 meses. Tratamiento de continuación: Hasta la recuperación (remisión mantenida durante 6 meses). Suele durar 6 meses. Si se interrumpe el tratamiento demasiado pronto, el índice de recaídas es del 50% al cabo de 1-2 meses. Tratamiento de mantenimiento: Este tratamiento se establece en pacientes con 2-3 episodios previos. La duración no está definida, incluso puede ser de por vida. Se considera tratamiento profiláctico. El tratamiento de la depresión para todos los pacientes debe durar al menos 6 meses desde la recuperación del episodio depresivo. En total 8-9 meses (2-3 para la desaparición de los síntomas y 6 más para lograr la recuperación). En pacientes con 2 o más episodios previos puede durar desde varios años a ser de por vida De los Ansiolíticos La duración del tratamiento debe ser la más corta, pero no debe exceder las 8-12 semanas incluyendo el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicación, para evitar el riesgo de tolerancia y dependencia. Es importante y resulta de utilidad informar al paciente al comienzo del tratamiento de que éste es de duración limitada y explicarle de forma precisa cómo disminuir la dosis progresivamente, para evitar la aparición de un fenómeno de retirada. Duración del tratamiento Tratamiento agudo de la ansiedad: máximo 3 meses, incluyendo 1 mes de retirada. Tratamiento agudo del insomnio: máximo 2 meses, incluyendo 1 mes de retirada. 57

58 9 Claves y datos de interés 4. Supresión de la medicación 4.1. Interrupción del tratamiento Antidepresivo: Los síntomas de retirada del tratamiento antidepresivo son frecuentes, particularmente si la interrupción es brusca. El riesgo de aparición de síntomas de retirada puede depender de varios factores, entre los que se incluyen la dosis y duración del tratamiento, el porcentaje de reducción de la dosis en un periodo de tiempo gradual y la edad (es más frecuente en niños y adolescentes). Síntomas de retirada: rada Náuseas. Cefalea. Malestar general. Vértigo. Mialgia. Agitación o ansiedad. Manía. Sudoración. Inestabilidad emocional. Características ticas del síndrome de retirada, rada,g generalmente: Estos síntomas son de intensidad nsidad leve a moderada. da. Suelen aparecer a los 3-5 días después de la interrupción del tratamiento. Se resuelven espontáneamente a las 2 semanas. Si aparecen síntomas intolerables tras una disminución en la dosis o en el momento de interrumpir el tratamiento, se puede considerar reanudar la dosis previamente prescrita. Con posterioridad, se puede continuar disminuyendo la dosis, pero de forma más gradual. En líneas generales: Los antidepresivos de semivida plasmática más corta como Venlafaxina, Fluvoxamina y Paroxetina presentan mayor riesgo de síndrome de retirada. Los antidepresivos de semivida plasmática media, como Fluoxetina, se han asociado a menor síndrome de retirada. 58

59 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 4.2. Normas para minimizar los cuadros de abstinencia por retirada de Ansiolíticos: a) Dar la menor dosis posible que sea eficaz. b) Los tratamientos no deben superar los 4-6 meses, y preferiblemente deben ser inferiores a un mes. Recomendar la visita al medico para que evalúe periódicamente la posibilidad de suspenderlo. c) No suspender nunca bruscamente un tratamiento largo. Reducir la dosis progresivamente. d) Puede seguirse el siguiente sistema: Reducir la dosis a la mitad, mantenerla durante un periodo equivalente a cinco veces la semivida plasmática que figura en la tabla I, y suspender definitivamente. Otros autores proponen: Reducir la dosis un 10-25% cada 2-3 semanas. Si durante la retirada gradual del tratamiento aparecen síntomas de retirada, se mantendrá la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón. Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 09 Trastornos DEL ESTADO DE ÁNIMO: Depresión y Ansiedad Guía Farmacoterapéutica En pacientes que consumen una benzodiazepinas de vida media corta y presentan síntomas durante la reducción de la dosis, puede sustituirse por dosis equivalentes de una benzodiazepina de acción larga, y proceder a reducir ésta. La suspensión completa del tratamiento puede durar desde uno a varios meses. Es preferible que la retirada se realice demasiado lenta a la suspensión rápida. Las visitas de seguimiento cada 2-4 semanas para proporcionar apoyo al paciente suelen resultar muy útiles. Con la colaboración de: 59

60 9 Claves y datos de interés 5. Situaciones especiales: 5.1. Ancianos Antidepresivos La eficacia de los antidepresivos en los ancianos es similar a la observada en los pacientes jóvenes, aunque la respuesta al tratamiento es a menudo más lenta (generalmente 6 semanas). Para todos los antidepresivos se aconseja comenzar con la dosis más baja que se incrementará gradualmente. La hiponatremia, usual en el anciano, se ha asociado a todos los tipos de Antidepresivos, aunque ha sido más frecuente con los ISRS. Antidepresivos tricíclicos (ADT): Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico e hipotensión ortostática que aumenta el riesgo de caídas y sedación. Los ISRS pueden resultar de elección en muchos pacientes ancianos, debido a su perfil de efectos adversos. Se aconseja vigilar la posible pérdida de peso. Ansiolíticos: Seleccionar benzodiazepinas que no sufran biotransformación hepática y que no se acumulen. Ajustar progresivamente la dosis. Una buena regla general es que la dosis en ancianos debe ser la mitad que la de los adultos jóvenes Lactancia Antidepresivos Entre 7-10% de las mujeres desarrollan depresión postparto con manifestaciones de depresión grave que es necesario tratar con fármacos. Si se opta por tratar farmacológicamente la depresión, se aconseja administrar la dosis menor efectiva y considerar que las máximas concentraciones en leche materna de los ISRS se alcanzan a las 4-8 horas. Una medida que puede adoptarse para minimizar el riesgo potencial de efectos adversos en el lactante es administrar el medicamento a la hora de acostarse y sustituir la toma nocturna por biberones con leche materna recogida a lo largo del día. 60

61 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos No se han comunicado efectos adversos en lactantes de madres que estaban tomando Amitriptilina, Clomipramina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram o Escitalopram. Doxepina y Fluoxetina se han asociado con elevadas concentraciones en el lactante, aunque no se han observado efectos adversos en el lactante. Sólo en casos aislados se ha descrito irritabilidad en el niño. Ansiolíticos: Se recomienda evitar este tipo de fármacos durante la lactancia o suspender la lactancia materna. Las benzodiazepinas se excretan en pequeñas cantidades con la leche materna, a por lo que es posible la acumulación de estos fármacos y sus metabolitos alcanzando niveles tóxicos (sedación, dificultades en la alimentación, pérdida de peso y letargia). En caso de ser necesaria una benzodiazepina durante la lactancia son preferibles aquellas de acción corta (Lorazepam, Alprazolam o Midazolam). Midazolam es indetectable en la leche materna a las 4 horas de la administración Niños Antidepresivos Fluoxetina es el único antidepresivo aprobado en el tratamiento de episodios depresivos de moderados a graves en niños y adolescentes de 8 a 18 años. Siempre deberá vigilarse estrechamente la aparición de comportamiento suicida, autolesión u hostilidad, especialmente al inicio del tratamiento. Además, no existen datos sobre la seguridad a largo plazo en niños y adolescentes en relación al crecimiento, la maduración sexual y el desarrollo cognitivo, emocional y conductual. Ansiolíticos: Las benzodiazepinas no deben administrarse a niños a no ser que sea estrictamente necesario; la duración del tratamiento debe ser la mínima posible. Las reacciones psiquiátricas y paradójicas, como intranquilidad, agitación, irritabilidad, agresividad, delirio, comportamiento inadecuado y otras alteraciones de la conducta, son más frecuentes y severas. Diazepam rectal (microenemas) está espacialmente indicado en convulsiones febriles en niños mayores de 1 año. 61

62 9 Claves y datos de interés 5.4. Embarazo Cuál es el tratamiento antidepresivo adecuado en una mujer embarazada? En mujeres sin historia previa de depresión y que durante la gestación desarrollan síntomas leves de depresión, se intentará evitar el tratamiento farmacológico, en favor del tratamiento psicológico. En caso de existir historia previa de depresiones leves o moderadas, se intentará reducir o suspender el tratamiento farmacológico antes de iniciarse la gestación. Si presenta antecedentes personales de depresiones recurrentes graves o si la sintomatología depresiva grave aparece durante la gestación, deberá administrarse tratamiento farmacológico antidepresivo. Aunque es preferible evitar el uso de medicamentos durante el embarazo, los beneficios de un tratamiento farmacológico inmediato de un episodio depresivo mayor superan a menudo los riesgos de la exposición del feto al antidepresivo. Aunque no se ha evaluado en estudios comparativos, no hay pruebas concluyentes de que los antidepresivos vigentes sean teratógenos. Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina y Venlafaxina, así como los ADT (Clomipramina, Imipramina, y Nortriptilina), no parecen estar asociados a un mayor riesgo de malformaciones en el niño. Todos ellos tienen la categoría C de la FDA. Cualquiera de ellos, pero especialmente la Fluoxetina por su mayor experiencia clínica en embarazadas, podría ser el fármaco antidepresivo de elección en la mujer gestante. La Paroxetina (ISRS) ha sido catalogada como D por la FDA, debido a un incremento del riesgo de malformaciones cardiovasculares durante el primer trimestre del embarazo; por tanto, está contraindicado su uso durante el embarazo. Los IMAO parecen aumentar el riesgo de malformaciones en el feto; adicionalmente presenta riesgo de crisis hipertensivas, lo que aconseja evitarlos durante el embarazo. Debido a su falta de experiencia en mujeres embarazadas, Mirtazapina, Escitalopram, Duloxetina y Bupropión deberían evitarse en mujeres embarazadas. 62

63 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Cuál es el tratamiento ansiolítico adecuado en una mujer embarazada? La mayoría de las benzodiazepinas han sido catalogadas con categoría D de la FDA al atravesar la placenta. Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones congénitas con el uso de benzodiazepinas (Clordiazepóxido, Diazepam) durante el 1 er trimestre. El uso crónico de benzodiazepinas durante el embarazo puede provocar un síndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) así como flacidez neonatal y problemas respiratorios. El uso de benzodiazepinas justo antes o durante el parto puede dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por hipotonía, letargia y dificultades en la lactancia. El uso de Diazepam: durante el embarazo, ha registrado un aumento en la tasa de labio leporino, fisura palatal, cardiopatías, estenosis pilórica, anomalías en las extremidades. antes del parto grandes dosis, han dado lugar a casos aislados de hipoactividad, hipotonía, hipotermia, apnea, problemas en la alimentación, alteraciones en la respuesta metabólica al estrés por frío, hiperbilirrubinemia etc... en neonatos. durante el parto, ha registrado un aumento en la tasa cardíaca fetal. Rara vez es justificado el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, por lo que se debería evitar su uso, sobre todo durante el 1 er trimestre. Las benzodiazepinas utilizadas como hipnóticas (Flurazepam, Quazepam, Triazolam) están absolutamente contraindicadas. Es aconsejable recomendar a las mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento. Se debe aconsejar a la mujer que si durante el tratamiento to quedase embarazada, deberá comunicarlo al médico. Plan Estratégico para el Desarrollo de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA 09 Trastornos DEL ESTADO DE ÁNIMO: Depresión y Ansiedad Guía Farmacoterapéutica Con la colaboración de: 63

64 10 Consejos para el paciente Qué debe saber el paciente de la ansiedad y sus tratamientos? La ansiedad es una experiencia humana universal y un mecanismo de adaptación ante situaciones que suponen peligro, pero cuando la respuesta es excesiva o aparece ante situaciones mínimas, es obligatorio que consulte con el agente sanitario que le pueda ayudar a abordarlo convenientemente. Los trastornos de la ansiedad constituyen las alteraciones psiquiátricas más comunes en la población general. En el momento de una crisis de ansiedad es esencial tranquilizarse, intente hacer respiraciones profundas y muy lentas, respirando con una bolsa, evitando la hiperventilación, de la siguiente forma: Inhale lentamente aire por la boca, intentando llenar de aire el abdomen, como si fuera un globo, y luego el pecho. Retenga el aire en los pulmones contando lentamente hasta cuatro. Espirar el aire lentamente por la boca. Hacer una pausa de tres o cuatro segundos. Volver al inicio, empleando el mismo tiempo para la inhalación que para la exhalación. Es recomendable que evite el uso de estimulantes y sustancias de abuso, practique ejercicio de forma regular y descanse lo suficiente por la noche. Para qué sirven los ansiolíticos: Generalmente son para el tratamiento a corto plazo del insomnio/ansiedad. La dosis a utilizar al inicio será la más baja recomendada, no superándose nunca la dosis máxima establecida. Recuerde no emplear más dosis ni utilizar más tiempo de lo que el médico le haya prescrito. Suelen tener un rápido comienzo de acción, por lo que deberá tomarlos justo antes de acostarse. Si se despierta, NUNCA debe tomar una segunda dosis en una misma noche. Cuánto y cómo utilizar los ansiolíticos/hipnóticos: La duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible, sin exceder 8-12 semanas, incluyendo el periodo de disminución de dosis. 64

65 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos El uso prolongado puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica, AUMENTANDO su riesgo con el incremento de la dosis y la duración del tratamiento. Existe un incremento en la tolerancia a la acción hipnótica después de varias semanas de tratamiento. Es su médico el que deberá evaluar su situación de forma periódica si considera necesario que su tratamiento dure más de 2 semanas. Reduzca el tratamiento de forma gradual, siguiendo las instrucciones de su médico o farmacéutico. En cuanto a la seguridad: El alcohol aumenta considerablemente la toxicidad de los ansiolíticos, por lo que NO ES ACONSEJA- BLE consumir bebidas alcohólicas. Los ansiolíticos producen alteraciones psicomotoras, tales como pérdida de memoria, alteración del nivel de concentración y de la función muscular, por lo que la capacidad para conducir o utilizar maquinaria puede verse alterada especialmente al comienzo del tratamiento. Si toma un hipnótico de acción larga como Rohipnol, Dormodor o Quiedrom puede haber sedación residual al día siguiente. Puede darse el caso de comportamiento complejo y sonambulismo (conducir dormido, llamar por teléfono, tener relaciones sexuales, etc.), sin conciencia de ello; en este caso consulte con el médico o farmacéutico para suspender el tratamiento. 65

66 10 Consejos para el paciente Qué debe saber el paciente de la depresión y de su tratamiento? La depresión es una enfermedad que tiene cura, aunque esté poco diagnosticada. Es muy importante diferenciar la tristeza de una enfermedad depresiva, son problemas diferentes y que requieren de distintos agentes sanitarios. Intente evitar las ideas de culpa e inutilidad ante determinadas situaciones que se pueden dar en un entorno social/ familiar de desconocimiento de la enfermedad: estás así porque quieres..., porque no pones de tu parte... Recuerde que su implicación en el plan de tratamiento es fundamental para su cura, reforzará el cumplimiento y estimulará la relación con su médico. Durante las primeras semanas de tratamiento, evite tomar decisiones importantes o que afecten a su futuro, ya que podrán estar influenciadas por su bajo estado de ánimo. A largo plazo, aprenderá a identificar los signos de recaída y acudirá al médico sin demora. Para qué sirven los antidepresivos: Son los medicamentos indicados para tratar la depresión. Siempre ha de advertir al médico si está embarazada o pretende estarlo o está en periodo de lactancia. Si va a tomar otra medicación, incluyendo aquellos fármacos que no precisan receta, consulte con su médico o farmacéutico. Cuánto y cómo utilizar los antidepresivos: Es necesario utilizar de 4 a 6 semanas el tratamiento para alcanzar una mejoría significativa de la depresión. Puede que aparezcan algunos efectos adversos antes que la mejoría, por lo que si no son muy incapacitantes debe continuar con el tratamiento. Recuerde consultar con su médico o farmacéutico. El tratamiento de la depresión aguda suele precisar al menos 6 meses de tratamiento continuado tras la mejora de los síntomas. En cuanto a la seguridad: No interrumpa de forma brusca el tratamiento sin el consentimiento del médico, ante el riesgo de síndrome de retirada. Si presenta una conducta agresiva, euforia desmedida, nerviosismo, pensamientos autodestructivos o empeoramiento de la depresión, acuda rápidamente al médico. No conduzca o maneje maquinaria peligrosa hasta comprobar que el medicamento no afecta a su capacidad de conducción. Evite el consumo de bebidas alcohólicas. 66

67 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Si utiliza ADT es probable que aparezcan sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, sequedad ocular, retención urinaria; para aliviarlos, es recomendable utilizar medidas higiénico-dietéticas. Restringir el consumo de café, refrescos con cafeína y bebidas alcohólicas. Beber frecuentemente pequeños sorbos de agua a lo largo del día o incluso masticar pequeños trozos de hielo. Masticar chicle también ayuda a segregar saliva (sin azúcar para evitar el riesgo de caries dental). Cuidar la higiene dental y efectuar visitas frecuentes al odontólogo. Utilizar estimulantes de la saliva o sustitutivos de saliva artificiales (entre los estimulantes se encuentra el clorato potásico, que actúa como un agente irritante de las glándulas salivares). Con el empleo de ADT es muy frecuente el AUMENTO de peso. Evite la exposición prolongada al sol, sin protección solar, ante el incremento del riesgo de fotosensibilidad. Para evitar la sensación de mareo al levantarse de la cama en el inicio del tratamiento, intente incorporarse lentamente, eleve la cabecera de la cama 20º y realice las tareas de mayor riesgo acompañado, como el baño. Si utiliza ISRS, administre el medicamento con alguna comida para evitar las molestias gastrointestinales, que pueden producir. Con el empleo de ISRS es muy frecuente LA DISMINUCIÓN de peso. Si utiliza IMAO, Duloxetina o Venlafaxina, vigile estrechamente su presión arterial por el riesgo de aparición de reacciones hipertensivas graves. En caso de cefalea, palpitaciones y rigidez de nuca, acuda inmediatamente al médico. Si utiliza Cymbalta y Xeristar, las cápsulas se deben tomar enteras, no debe dividirlas, aplastarlas, masticarlas o disolverlas en agua. Las formas retard deben administrarse una vez al día, aproximadamente a la misma hora de la mañana o de la tarde. Si utiliza Mirtazapina/Mianserina y aparece fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección, advierta a su médico o farmacéutico. El tratamiento con Bupropión con dosis superiores a 300 mg/día comporta riesgo de convulsiones, advierta a su médico o farmacéutico. 67

68 11 Consejos para el farmacéutico RECUERDE que es aconsejable: Respecto a los ansiolíticos/hipnóticos Cómo se administran y qué dosis se emplea de benzodiazepinas? Las benzodiazepinas y compuestos relacionados son administrados, generalmente, por vía oral. La vía parenteral se reserva para pacientes muy agitados, en convulsiones o para inducir sedación y reducir la ansiedad en preanestesia, generalmente se utilizar la vía iv. La sensibilidad a benzodiazepinas varía considerablemente entre pacientes (edad, género, estados patológicos, toma concomitante de otros medicamentos, etc.), por lo que la dosis debe ser ajustada de forma individualizada, utilizando la menor dosis efectiva. Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente en el hígado con formación de metabolitos activos (excepto lorazepam, loprazolam y lormetazepam que no presentan metabolitos activos), por lo que deberá reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Las benzodiazepinas son útiles para mejorar la ansiedad generalizada y aliviar trastornos por angustia administradas de forma esporádica y de inmediato al comienzo de los síntomas durante un periodo no superior a 4-6 semanas, aunque son los antidepresivos el tratamiento de primera línea. Cuánto ha de durar el tratamiento? Es muy importante la revisión periódica del tratamiento. La duración del tratamiento debe ser la más corta posible: no debe exceder 4 semanas, extendiéndose a 8-12 semanas si se incluye el tiempo necesario para proceder a la retirada gradual de la medicación. La interrupción brusca de tratamientos de varios meses puede conducir a un síndrome de abstinencia. En el caso de Triazolam, con una semivida plasmática muy corta, se ha descrito síntomas de retirada (ej., insomnio de rebote), incluso después de periodos de tratamiento tan cortos como 1-2 semanas. Se deberá reevaluar al paciente a intervalos regulares, incluyendo la necesidad de continuar el tratamiento especialmente en aquellos pacientes libres de síntomas. Resulta útil informar al paciente al comienzo del tratamiento de que éste es de duración limitada y explicarle de forma precisa cómo disminuir la dosis progresivamente, para evitar la aparición de un fenómeno de retirada. 68

69 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Una o varias dosis al día? Suele comenzarse con varias dosis al día. Cuando el cuadro se ha estabilizado, si se está utilizando una benzodiazepina de acción larga y no se observa sedación residual al día siguiente, algunos médicos optan por administrar una dosis, preferentemente a la hora de acostarse. Para el tratamiento del insomnio siempre se administrará en una dosis única diaria, a la hora de acostarse. Con o sin alimentos? Los alimentos no interfieren la absorción de las benzodiazepinas y compuestos relacionados. En caso de molestias gástricas es mejor tomarlos con alimentos. Se aconseja evitar el zumo de pomelo por riesgo de interacciones con algunas benzodiazepinas. Respecto a los antidepresivos La depresión mayor ha de tratarse de forma combinada con psicofármacos y psicoterapia. Debido al perfil favorable de efectos adversos, los ISRS y los IRSN se consideran el tratamiento de elección en depresión de intensidad leve o moderada. En depresiones graves y refractarias a los ISRS, suelen emplearse los ADT. En depresiones atípicas, los IMAO pueden ser una alternativa válida. Cuánto ha de durar el tratamiento? La duración del tratamiento dependerá de si se va a tratar el primer episodio depresivo o si ya ha habido episodios previos. En caso de un primer episodio, el tratamiento se mantendrá al menos 6 meses desde la recuperación. Si existen episodios depresivos previos, la duración del tratamiento estará condicionada por factores como el número de episodios depresivos previos, la edad del paciente, historia familiar de depresión, gravedad de los síntomas. El tratamiento de la depresión para todos los pacientes debe durar al menos 6 meses desde la recuperación del episodio depresivo, en total 8-9 meses (2-3 para la desaparición de los síntomas y 6 más para lograr la recuperación). En pacientes con dos o más episodios previos puede durar desde varios años a ser de por vida. El mayor riesgo de recaídas se produce a los 4-6 meses de haber desaparecido la sintomatología. 69

70 11 Consejos para el farmacéutico Cuándo se reconoce efectivo y seguro un tratamiento antidepresivo? La aparición de la máxima actividad terapéutica suele demorarse entre 2-6 semanas. Por tanto, la efectividad del tratamiento no se someterá a valoración hasta pasado este periodo, nunca antes. Es muy importante informar al paciente de que los efectos indeseables al fármaco aparecen antes que la mejoría clínica, por lo que si estos no son incapacitantes se debe continuar con el tratamiento. Si un paciente ha respondido positivamente a un tratamiento, es muy probable que lo siga haciendo en posteriores recaídas. Si se sospecha suicidio se puede limitar el número de comprimidos prescritos, debido a la elevada toxicidad de los ADT en sobredosis. Se ha informado de depresión de la médula ósea reversible con Mirtazapina y Mianserina, por lo que la aparición de fiebre, dolor de garganta, estomatitis u otros signos de infección aconsejan interrumpir el tratamiento. Realizar controles periódicos del cuadro hemático. Cómo llevar a cabo la interrupción del tratamiento? Los síntomas de retirada del tratamiento son frecuentes, particularmente si la interrupción es brusca. Esquema orientativo de régimen de reducción: ADT: 10-25% de la dosis cada 1-2 semanas. Citalopram: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Escitalopram: disminuir 5 mg cada 1-2 semanas. Fluoxetina: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Fluvoxamina: disminuir mg cada 1-2 semanas. Paroxetina: disminuir 5-10 mg cada 1-2 semanas. Sertralina: disminuir mg cada 1-2 semanas. Venlafaxina: disminuir mg cada 1-2 semanas. Bupropión: disminuir 50 mg cada 1-2 semanas (algunos autores la consideran innecesaria). 70

71 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Respecto a la comunicación farmacéutico-paciente con trastornos en el estado del ánimo Emplear un lenguaje claro y asequible, evitando tecnicismos. Usar frases cortas evitando explicaciones exhaustivas que puedan incrementar la confusión y evitar que el paciente recuerde las recomendaciones o instrucciones. Cuidar la entonación enfatizando en aquello que se considere más importante. Mirar al paciente mientras hablamos y asegurarnos de que nos está entendiendo, y lo va a asumir. Facilitar, mediante preguntas, que el paciente exprese sus dudas. Aprovechar la Dispensación para recordar o transmitir la información que pueda garantizar el adecuado proceso de uso del medicamento, incidiendo en la importancia que tiene el cumplimiento del tratamiento para evitar la dependencia y el síndrome de abstinencia, por la supresión brusca del tratamiento. Apoyar la comunicación con información escrita, si se considera necesario. Incidir en las cuestiones relacionadas con la posible aparición de efectos adversos que generalmente desaparecen tras unas semanas de tratamiento. Insistir en la necesidad de no abandonar los tratamientos de forma precoz por la aparición de efectos adversos, y consultar siempre al médico o farmacéutico. Apoyar el mantenimiento del tratamiento a pesar de que inicialmente, sobre todo con los antidepresivos, el paciente no notará su efecto, hasta pasadas varias semanas. Será frecuente que en los primeros días el paciente tenga la percepción de que su situación global empeora ya que sólo percibe los posibles efectos adversos. 71

72 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Nuevo módulo de AF en base a las recomendaciones de FORO de AF Desde la pantalla inicial del Bot Plus (Figura 1) se puede acceder a cada Servicio, tras confirmar usuario y contraseña (Figura 2). Figura 1 Figura 2 72

73 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Además, existen una serie de iconos que tienen el mismo significado en las diferentes pantallas en las que se pueden presentar: Con el botón podemos añadir algo en una línea o campo Con el botón podemos eliminar el contenido de una línea o campo Con el botón, podremos obtener los resultados a una determinada búsqueda Si pulsamos el botón, eliminaremos todo el contenido existente en el campo anterior al icono. Si pulsamos el botón,es como responder SI a la pregunta realizada Si pulsamos el botón,es como responder NO a la pregunta realizada Si pulsamos el botón y seleccionamos una fila imprimiremos el contenido correspondiente a un determinado paciente en cualquiera de los Servicios asistenciales. La pantalla de inicio al Servicio de DISPENSACION (Figura 3) permite buscar dispensaciones ya registradas, modificarlas o eliminarlas a través de los iconos existentes en la zona inferior de la Figura. Al pulsar sobre el icono, accederemos al interior de la Ficha de Dispensación. Figura 3 73

74 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Específicamente el Bot Plus, en base a los conceptos establecidos en el procedimiento de Dispensación, contiene la siguiente pantalla con cuatro campos claramente diferenciados (Figura 4): Figura 4 1. Identificación de paciente. Se incluye la posibilidad de registrar más información referida por el paciente con el objetivo de verificar las condiciones de no dispensación: enfermedades/alergias, tratamientos activos, embarazo, lactancia y parámetros. 2. Medicamentos a dispensar, tipo de tratamiento (inicio o continuación), alertas, actuación, incidencia, etc. 3. Información farmacológica completa o parcial. 4. Interrelación con otros servicios asistenciales. 74

75 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Identificación del paciente Figura 5 El paciente es la persona destinataria de los medicamentos que vamos a dispensar, quien los va a tomar. En la actividad cotidiana no identificamos al paciente más que por los datos de su tarjeta sanitaria o los datos presentes en la receta. Por ello, la herramienta facilita el registro de una identificación anónima, en la que incluiremos el sexo, la edad aproximada, y si es o no el destinatario de la medicación. Por defecto la herramienta tiene caracterizado a un paciente en genérico: sexo-mujer, edad años, y el sujeto que recibe la dispensación el propio paciente (Figura 5). Por otro lado, nos ofrece la opción de identificar al paciente escribiendo en el campo código, directamente o utilizando el boton, en el campo para el nombre-apellidos, o las iniciales, y otro para un teléfono de contacto. Con el paciente identificado/registrado en el sistema, podremos buscarlo, cuando sea necesario, mediante el código o el nombre del paciente utilizando la lupa. De esta forma y de manera automática, en cada Dispensación personalizada, el sistema nos mostrará todos los datos asociados que tengamos registrados (edad, sexo, código, nombre, teléfono, enfermedades crónicas, tratamientos crónicos y parámetros, si los hubiera, medicamentos dispensados, etc.). En la parte central superior de la pantalla (Figura 5), la herramienta nos facilita el registro de problemas de salud, enfermedades o alergias que el paciente nos puede referir en la Dispensación. Y en la parte derecha de la pantalla (Figura 5) podremos registrar empleando el botón otros tratamientos que está utilizando el paciente, que nos refiere pero que en el momento de la Dispensación no adquiere. 75

76 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Ninguno de estos accesos, enfermedades y tratamientos activos son campos obligatorios, por lo que el farmacéutico decide, en cada Dispensación, con la información que obtenga del paciente los campos que va a utilizar para su actuación y el registro de la misma. Además, dispone de un check que marca lactancia o parámetros y otro para la opción de embarazo. De esta forma se podrán obtener las alertas en relación a esta situación fisiológica y la utilización de medicamentos, siempre que se cumplan las condiciones de que el paciente es mujer en edad fértil, es decir, se encuentre en un rango de edad joven o adulto. Medicamentos a dispensar - Información farmacológica La zona central de la pantalla de Dispensación (Figura 4) nos facilita el registro de los medicamentos solicitados a dispensar, con o sin receta, pudiendo escribir directamente su nombre o código nacional utilizando los botones o. Después de registrar el/los medicamentos solicitados, el sistema nos facilita de una forma accesible e intuitiva las preguntas y respuestas relacionadas con el procedimiento de actuación en Dispensación de acuerdo con el tipo de tratamiento solicitado Es la primera vez?: inicio o continuación. Se podrá registrar si es o no la primera vez que el paciente toma el medicamento y el grado de conocimiento que tiene sobre el mismo, mediante un sistema de preguntas/respuestas presentes en la zona inferior de la pantalla. Por defecto, el programa (Figura 6) reconoce que los medicamentos son tratamientos de continuación; es decir, NO es la primera vez que los utiliza el paciente, no le han cambiado nada y le va BIEN. 76

77 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos De esta forma, el sistema nos ayuda a recordar la información que tenemos que conocer del paciente y sus medicamentos, para poder ofrecerle la respuesta más adecuada. Además, nos posibilita el completo conocimiento del medicamento a través de los múltiples accesos a través de los botones superiores de la zona de información: indicación, normas de administración, advertencias especiales, embarazo, composición, contraindicaciones, reacciones adversas y posología. Figura 6 77

78 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos En la práctica cotidiana, no siempre vamos a llevar el orden descrito en el procedimiento, pero sí necesitamos conocer la mayor cantidad de información que el paciente disponga para actuar en consecuencia. Figura 7 Si es la primera vez que toma el medicamento (Figura 7) el sistema presenta valores para las preguntas 1, 2, 3 y 4, que se corresponden con lo que el paciente nos ha contestado. Estos datos se trasladarán automáticamente a los números de la pantalla general (Figura 4): si están coloreados en verde, el sistema nos indica que ha contestado AFIRMATIVAMENTE a las preguntas correspondiente y conoce el medicamento; si aparecen en rojo indica que ha contestado NEGATIVAMENTE, porque desconoce alguna cuestión. Si no es la primera vez que toma el medicamento (Figura 8) las preguntas/respuestas relacionadas con el procedimiento de dispensación de un tratamiento de continuación corresponden a las preguntas números 5 y 6 que se trasladarán de igual forma a la pantalla general y con el mismo sistema. El valor de la pregunta 5 aparece en color verde si el paciente comenta que le han modificado algo en el tratamiento y aparece en rojo si no hay cambios. El valor 6 se coloreará de verde si el paciente refiere que le va Bien el medicamento. Figura 8 Y en rojo si refiere que Mal o comenta algún valor biológico que haga sospechar falta de efectividad o efectividad y si comprobamos que hay algún problema (incidencia) que vamos a estudiar, en ese o en otro momento, registraremos en el 6 una. Con ello el sistema nos indica que tenemos pendiente una Incidencia que hemos seleccionado. 78

79 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Toda esta información registrada es tratada por el sistema que, por su exclusiva configuración de tablas y codificación única, es capaz de interrelacionarla y ofrecernos una serie de advertencias a modo de Alertas (Figura 9) que nos ayudarán a valorar nuestra actuación ante el paciente, que por defecto siempre será Dispensar con información (IPM), aunque existen muchas otras posibilidades. Figura 9 79

80 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Sistema de alertas: Se trata de un sistema de ayuda para el farmacéutico, que cruza toda aquella información referida por el paciente y que ha sido registrada correctamente en la pantalla de Dispensación. Esta información es digerida y resumida por el sistema ofreciendo un cuadro (Figura 9) con información suficiente, a valorar por el farmacéutico, para establecer una actuación profesional de calidad. Además, permite trasladar lo considerado por el farmacéutico para el estudio de la Incidencia o el Episodio de Seguimiento de forma automática. La pantalla del Sistema de alertas (Figura 10) contiene: La zona de la izquierda, que muestra los conceptos a considerar en las condiciones de No Dispensación presentes en cada caso, a través de una serie de iconos con diferentes colores asociados y ordenados de mayor a menor importancia para el estudio. Al mostrar por primera vez el cuadro aparece el texto de la alerta más prioritaria que está representada por el icono (botón rojo). Figura 10 80

81 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos La zona de la derecha muestra los textos asociados a las alertas, al hacer clik encima de los nombres de cualquiera de los accesos (interacciones, precauciones, etc.) cualquiera de los accesos. Esta información permite al farmacéutico conocer el grado de importancia de la interacción, contraindicación, etc. La zona central sirve para registrar una incidencia, al comprobar que alguna de las alertas mostradas, son las que causan o pueden causar RNM. Para ello, primero marcaremos con un clik la casilla que se corresponde con la alerta, por ejemplo, activándose y pulsando encima pudiendo así acceder al Episodio de Seguimiento. El significado de los iconos que pueden aparecer en el Sistema de alarmas es el siguiente: Interacciones, si existen son botones de colores o con dibujos, como los que aparecen a continuación: círculo rojo: es la interacción más prioritaria en la que trabajar, intentando evitar. círculo amarillo: es una interacción a considerar. círculo verde: es una interacción poco importante. círculo con reloj: indica que ha de intentarse modificar el intervalo de administración. círculo con cubiertos: indica que han de considerarse medidas dietéticas. Contraindicaciones, si existen aparece el icono Precauciones, si existen aparece el icono triángulo rojo. triángulo amarillo. Embarazo, si existe peligro de teratogenicidad aparecerán: el triángulo amarillo cuando el código de teratogenicidad del medicamento sea categoría D, categoría A(C), categoría B (D) o categoría C (D). el triángulo rojo cuando los códigos de teratogenicidad del medicamento sea categoría X, categoría A (X), categoría C (X), categoría X (C) o categoría X (B). Lactancia: Igual que en el caso de Embarazo ( triángulo amarillo o triángulo rojo, siendo este último el más prioritario). Duplicidad: Si existe la posibilidad de duplicidad entre medicamentos (por principios activos), aparecerá el icono triángulo amarillo. Reacciones adversas: Si existe la posibilidad de que alguna enfermedad referida por el paciente puede ser una reacción adversa de algún medicamento registrado, aparecerá el icono triángulo amarillo. 81

82 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Episodio de Seguimiento: El Bot Plus preguntará (Figura 11) siempre al farmacéutico si desea acceder al Episodio de Seguimiento una vez identificada una incidencia o si por el contrario la desea guardar para evaluar más tarde, en otro momento, y continuar con el proceso de Dispensación. Figura 11 Si el farmacéutico confirma que desea continuar el estudio de la incidencia, aparecerá la pantalla correspondiente (Figura 12) para que pueda evaluar y registrar los PRM/ RNM reales o en riesgo, identificados. Esta pantalla contiene: Toda la información del paciente, datos personales, enfermedades, tratamientos activos y embarazo/lactancia. Figura 12 El motivo que ha creado la incidencia (medicamentos que interaccionan, etc.). Siempre se podrán añadir otros medicamentos implicados al hacer clik sobre el botón. 82

83 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos El listado de PRM (se pueden elegir más de uno), la clasificación de RNM (real o riesgo) y un sistema de ayuda automático en forma de árbol de decisión con las preguntas relativas a la identificación correcta de RNM. El farmacéutico podrá acceder a este sistema, que le ayudará a identificar RNM, presionando el botón (Figura 13), apareciendo la siguiente pantalla: Figura 14 Figura 13 La intervención propuesta para resolver la incidencia y el tipo de comunicación establecido, para ello: Si la intervención propuesta fuera la notificación a farmacovigilancia, el farmacéutico podrá acceder automáticamente a la tarjeta amarilla, mediante el botón. Si la intervención propuesta fuera comunicar con el médico, se podrá acceder a un formulario automático (Figura 14), con el que se podrá seleccionar el motivo de la comunicación, los medicamentos implicados y el informe que desea generar el farmacéutico. El resultado obtenido en la salud del paciente, si mejora, empeora, sigue igual o se desconoce. 83

84 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Una vez finalizado el registro del Episodio de Seguimiento, para que éste se grabe y permanezca toda la información guardada, el farmacéutico pulsará Fin de Incidencia. De esta forma podrá volver a la Dispensación correspondiente (Figura 15), y registrar la actuación que va a llevar a cabo, manteniendo el resumen del estudio realizado en la misma línea. Figura 15 Veamos algunos ejemplos 1. Dispensación anónima: a) Tratamiento de Inicio Mujer, joven (15-29 años) que solicita la dispensación de una receta de Fluoxetina Cinfa 20 mg 28 comprimidos dispersables ( ). Respondiendo a la información solicitada por el farmacéutico refiere que es para ella, es la primera vez que va a utilizar el medicamento y no sabe cómo ni qué dosis ha de emplear. 84

85 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos El farmacéutico podrá dar a la paciente la información relacionada con el proceso de uso del medicamento, ya que no sabe cómo ni qué dosis ha de emplear, y así lo registrará. b) Tratamiento de Continuación con efecto adverso referido Hombre mayor de 70 años que solicita la dispensación de una receta de Alprazolam Cinfa 1 mg ( ). Respondiendo a las preguntas del farmacéutico comenta que es para él, que lleva utilizándolo 1 mes. Comenzó empleando la mitad del comprimido y como no notaba efecto, a los 15 días utilizó el comprimido entero. Refiere que ahora duerme muy bien con algunas pesadillas de más, aunque pasa casi toda la mañana dormitando, y nota que está perdiendo memoria, esto último lo achaca a la edad. 85

86 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos Figura 1 Tras registrar la información del caso (Figura 1), el Bot Plus nos señala la existencia de alarmas relacionadas con precaución y reacciones adversas (Figura 2). 86 Figura 2

87 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos El farmacéutico podrá valorar la información suministrada y registrar la incidencia al considerar posible la presencia de efectos adversos al haber incrementado la dosis prescrita sin conocimiento del médico, facilitando información personalizada (IPM). (Figura 3). Figura 3 87

88 12 Sistema de registro en Bot Plus: ejemplos La actuación podrá ser la dispensación y el ofrecimiento del seguimiento farmacoterapéutico (Figura 4) para, intentando ajustar la dosis utilizada a la prescrita, evitar un RNM de inseguridad. Figura 4 88

89 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos 2. Dispensación con paciente identificado Mujer, adulta, que solicita su tratamiento para la depresión como cada mes desde hace dos años. Le va bien, aunque comenta que se ha quedado embarazada y no sabe si tomarlo o no. El farmacéutico considera adecuado no dispensarle el tratamiento crónico y llamarla después de ponerse en contacto con el médico, para lo cual recoge la información indispensable, teléfono e iniciales. Figura 5 89

90 13 Exportación de datos de Atención Farmacéutica Los datos registrados en el módulo de Atención Farmacéutica se enviarán periódicamente a los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, con la finalidad de agregarlos y remitirlos al Consejo General, para realizar su posterior análisis estadístico, explotación de la información y distribución de resultados. El objetivo de este documento es explicar a los usuarios del BOT Plus cómo enviar los datos registrados con el módulo de Atención Farmacéutica. Para ello hay dos modalidades: A) Automático: cuando se tiene instalado y configurado un gestor de correo (como Microsoft Outlook). Envío automático B) Manual: cuando lo queremos enviar a través de una web (como Portalfarma) o dé algún error el sistema automático. Para ello se va a utilizar una sección del propio BOT Plus y otro pequeño programa para facilitar el envío (también incluido en los CDs del BOT Plus). Importante: para poder realizar este envío automático, es necesario tener instalado Microsoft Outlook (para el caso de Outlook Express, hay que asegurarse que esté como gestor de correo predeterminado), así como tener configurada (predeterminada) una cuenta de correo para enviar mensajes a través de Internet. Recomendaciones: Para que las exportaciones de la base de datos sean completas, es muy aconsejable realizar la exportación a última hora de la tarde (para garantizar que no se registren más datos de atención farmacéutica después) y a continuación de la exportación, proceder al envío. 90

91 Dispensación de psicofármacos: antidepresivos y ansiolíticos Pasos para exportar y enviar la Base de datos de Atención Farmacéutica I. Exportación: Este paso es necesario para preparar los archivos que posteriormente se enviaran por correo electrónico. En esta fase, se van a migrar los ficheros desde el BOT Plus hasta una carpeta del propio disco duro. 1. Abra el BOT Plus y seleccione Administración/Exportación de datos atención farmacéutica: 2. Elija las fechas desde y hasta. La exportación se realizará mensualmente, preferiblemente meses naturales (por ejemplo 22/12/ /01/2009). 1 mes 3. Asegúrese que esté seleccionada la carpeta BOT Plus para guardar la Base de Datos. Por defecto, está ya seleccionada al abrir esta ventana, en caso contrario, haga doble clic sobre ella. Esta carpeta puede ser C:\Archivos de programa\schlumbergersema\bot Plus ó c:\bot Plus. 4. Por último, pulse Comenzar, y una vez haya finalizado el proceso, pulse Aceptar. Entonces se habrá grabado un fichero con los datos a exportar en la carpeta del disco duro que se ha seleccionado anteriormente. A tener en cuenta: Las exportaciones se realizaran SIEMPRE de forma anónima. Es muy importante acordarse o anotar las fechas, ya que para usar el programa de envío es necesario escribir las mismas. 91

92 13 Exportación de datos de Atención Farmacéutica II. Envío: En esta fase, y después de realizar la exportación conforme al punto anterior, es cuando se realiza el envío de datos, propiamente dicho, al Colegio correspondiente. Es importante hacerlo el mismo día. Para ello, deberá ejecutar el programa Envio.exe (que se adjunta en el CD 1 del BOT Plus) ubicado en el directorio C:\Archivos de programa\schlumbergersema\bot Plus\envio.exe o en c:\bot Plus\ envio.exe Se abrirá la siguiente pantalla 1. Seleccione las mismas fechas que introdujo en la pantalla de exportación del BOT Plus. 2. Pulse el botón de enviar. En este caso el histórico de exportaciones está vacío, porque será la primera vez que se envíe la base de datos. Cuando se hayan enviado varias veces bases de datos, el histórico mostrará las fechas que se han utilizado para cada exportación. De esta forma el programa enviará la base de datos al Colegio Oficial de Farmacéuticos correspondiente. Envío manual Debe enviar un correo al Colegio adjuntando el archivo exportado. Importante: Este tipo de envío es para el caso de no tener instalado y/o configurado Microsoft Outlook por ejemplo cuando se utilice el webmail (a través de Portalfarma o a través de páginas de tipo hotmail, yahoo, etc.), o si tiene algún problema al ejecutar envío.exe 92