TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS

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1 TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS OFICIALES: INDICACIONES: Depresión Mayor, Distimia, Depresión Bipolar (Asociados a eutimizantes), Trastorno Afectivo Estacional, Depresión Atípica, etc. T. de Ansiedad: TOC, T. Fóbicos, T. de Angustia, T. Ansiedad Generalizada, Otros: Bulimia, Dolor Neuropático etc. NO OFICIALES: T. Somatoformes, T. Disociativos, T. de Conducta, Impulsividad, Psicosis, etc. 1

2 Conceptos Básicos de la Depresión La depresión es neurotóxica: Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona con la duración de depresión sin tratamiento adecuado. Disminución del BDNF en la depresión como responsable entre otros de la atrofia Reversión del descenso del BDNF con tratamiento: 1º TEC 2º Psicofarmacológico. 3º Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc. Una rápida respuesta inicial correlaciona con un buen pronóstico y viceversa. Los síntomas residuales pronostican recurrencias y resistencia. Debemos tratar la depresión como el cáncer. Conceptos Básicos de la Depresión Un tratamiento antidepresivo consigue: Un % de respuesta. Un % de remisión. Los que presentan una respuesta parcial (Con síntomas residuales), tienen más riesgo de: Tener recaídas o recurrencias. Presentar resistencia a los tratamientos. Cronificarse. Presentar disfunción social, laboral o interpersonal. Ciertas formas no responden bien a la psicoterapia: Depresión del Trastorno Bipolar. Formas endógenas, melancólicas o con síntomas somáticos, o psicóticas. 2

3 Tratamiento de la Depresión Buscar la remisión desde el inicio. Usar el antidepresivo más potente y mejor tolerado. Usar las dosis necesarias para la remisión. Ir a por todos los síntomas residuales. Dosis completa hasta fin de tratamiento. Reducción gradual 20 % cada 2-4 semanas, para suspender en unos 3 meses. Volver a tratar si reaparecen síntomas. Recomendaciones de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (2015): La duración del tratamiento tras la remisión deberá ser de: 6-9 meses tras un primer episodio. 3 años a toda la vida en función de: Gravedad Peor pronóstico (síntomas residuales, recurrencias). 3 años es apropiado para pacientes recurrentes años a toda la vida en los pacientes con mayor riesgo especialmente si ha habido recurrencias en menos de un año tras 2 o 3 intentos de retirada del tratamiento. 3

4 El tratamiento farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la remisión La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo Prevenir Nuevos Episodios: EN EL CASO DE QUE NO FUERA EL PRIMER EPISODIO CUANTO TIEMPO DEBERIAMOS MANTENER EL TRATAMIENTO? INTERACTIVIDAD: Un paciente con un episodio previo: 12 meses tras la remisión Un paciente con 2 episodios previos: 2 años tras la remisión Una depresión recurrente 3 o > episodios previos o Un episodio especialmente grave, o ha supuesto un elevado riesgo para la salud (Tentativas suicidas) o Más de 75 años. Se deberá mantener el tratamiento durante periodos de 5 años a toda la vida, para prevenir nuevos episodios. Se debe ofrecer al paciente la posibilidad de terapia psicológica dirigida a disminuir su vulnerabilidad. 4

5 Criterios para el Tratamiento: Depresión en mayores de 75 años, formas graves, elevado riesgo suicida o en depresiones recurrentes: Deben tratarse toda la vida. Es preferible mantener un tratamiento con una buena respuesta y tolerabilidad que arriesgarse a volver a tener un episodio grave o que pone en riesgo la vida, el trabajo, la familia u otras circunstancias personales. USO RACIONAL DE LOS ATD EL OBJETIVO ES LA REMISION Tratar siempre los síntomas residuales, con especial atención a: Insomnio Anhedonia Síntomas cognitivos Dosis eficaces. Duración suficiente. Dosis de mantenimiento: La misma que consiguió la remisión. MANTENIMIENTO CONTINUO: Dep Recurrente, ancianos, riesgo elevado de suicidio etc. 5

6 Nuevas Recomendaciones: Tratar la depresión INTENSAMENTE desde el inicio, hasta obtener la remisión. No hay depresiones leves que no ameriten un tratamiento psicofarmacológico. Prevenir recaídas y recurrencias. Minimizar el tiempo de duración de la depresión no tratada y de los síntomas. Eso requiere el empleo de los antidepresivos más eficaces AL INICIO (DUALES O COMBINACIONES). EMPLEO EN SITUACIONES ESPECIALES Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos) Niños y Adolescentes: No está demostrada su eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina para TOC). Uso cauto, control sobre ideación suicida emergente. Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces, aumento paulatino, evitar heterocíclicos. 6

7 Cambios en el volumen del hipocampo asociado a la depresión Atrofia del hipocampo en la depresión 1 Normal 2 Depresión 2 1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1): Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University. Los síntomas residuales son el principal predictor de recaídas Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50: Survival Distribution Function Sint. Resid. Nº Ep. Previos no symptoms 1-3 no symptoms mild symptoms mild symptoms Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic) Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval 7

8 Tipos de Antidepresivos Heterocíclicos: Tricíclicos, tetracíclicos etc. IMAOs: Inhibidores de la Monoamino-oxidasa. ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. ISRNa: Inh. Selectivos de la Recaptacion de Na. IRSNa: Duales (5ht-Na): Venlafaxina, duloxetina. Inh. Recap. Na-Da: Bupropion. Alfa-2 bloqueantes presinápticos: Mirtazapina- Mianserina. Otros: Trazodona, agomelatina etc. ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)- CÍCLICOS (ATC) Antidepresivos Tricíclicos Nombre comercial -Imipramina -Amitriptilina -Clomipramina -Nortriptilina -Maprotilina -Doxepina -Trimipramina -Dosulepina -Tofranil -Tryptizol -Anafranil -Paxtibi -Ludiomil -Sinequan -Surmontil -Prothiaden 8

9 Efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, sedación, síndrome confusional, temblor, taquicardia, hipotensión ortoestática. Efectos adrenolíticos: hipotensión ortoestática, bloqueo cardíaco, arritmias graves, sedación Efectos antihistamínicos: sedación, ganancia de peso, síntomas psicóticos. Otros efectos adversos: Disfunción sexual Ictericia colostática Aumento de peso Contraindicaciones: Infarto reciente. Glaucoma de ángulo estrecho. Adenoma Prostático. Toxicidad cardiaca (Amytriptilina). Arritmias (Tienen un efecto quinidínico). 9

10 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) IMAO IMAO clásicos -Iproniazida -Nialamida -Fenelcina Inhibidores de la MAO A -Moclobemida Inhibidores de la MAO B -Selegilina -Rasagilina Nombre comercial -Marsilid -Niamid -Nardelzine -Manerix -Plurimen -Azilect Efectos secundarios de los IMAO Hipotensión ortoestática Hepatotoxicidad Hipomania Edema de extremidades resistentes al tratamiento con diuréticos Disfunción sexual Alteraciones del sueño Alucinaciones Polineuropatía Crisis hipertensivas graves si interacionan con alimentos ricos en tiramina o determinados fármacos. 10

11 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) -Fluoxetina -Fluvoxamina -Sertralina -Paroxetina -Citalopram -Escitalopram ISRS Nombre comercial -Adofen -Reneuron -Prozac -Dumirox -Aremis -Besitran -Motival -Frosinor -Seroxat -Casbol -Prisdal -Seropran -Cipralex -Esertia Efectos secundarios de los ISRS Nerviosismo, ansiedad, insomnio Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas, boca seca. Cefaleas Anorexia, perdida de peso o Aumento del peso Mareos, vertigos, temblores Somnolencia Hipersudoración Disfunción sexual 11

12 INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN NORADRENALINA (NARI) Reboxetina Irenor Norebox E.A.: Insomnio y agitación ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y SEROTONINA (NaSSA) Mirtazapina (*) Rexer/Rexer Flas Vastat Flas E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreñimiento (*) análogo de la mianserina MIANSERINA Antidepresivo tetracíclico. Antagonista de la serotonina y de los receptores adrenérgicos alfa2. Efectos secundarios: sedación, aumento de apetito y peso, edemas periféricos, hipotensión, en raros casos neutropenia. Contraindicaciones: I. Renal, hepatopatía grave. Interacciones: benzodiacepinas (sedación), alcohol y Anticoagulantes Orales. 12

13 INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALI (IRSN) Venlafaxina Duloxetina Vandral Dobupal Cymbalta Xeristar E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensión arterial y estimulación FARMACOS DE ACCIÓN DUAL: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5- HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SARI) Trazodona Deprax E.A.:Somnolencia y náuseas INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE Da Y Na Bupropion: único representante. Acción antidepresiva similar a ISRS y Venlafaxina. Acción específica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de interés o motivación. Ef 2º: Insomnio, cefaleas, nerviosismo. Riesgo de Crisis Convulsivas. Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios (AN, BN), uso con IMAOs, epileptógenos. 13

14 Uso antidepresivos en pacientes somáticos Cardiopatía Insuficiencia respiratoria ISRS, moclobemida, trazodona Evitar ATC sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina Epilepsia Diabetes Parkinsonismo Demencia Glaucoma Ulcus péptico, colo irritable Estreñimiento crónico Hepatopatías Insuficiencia renal Hipertensión arterial Uropatía obstructiva Alcoholismo IMAO, ISRS, trazodona Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina Evitar ATC. Evitar fluvoxamina Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona, moclobemida. Evitar amoxapina ISRS, trazodona ISRS, trazodona Doxepina, amitriptilina Evitar ATC Dosis bajas de los fármacos ISRS. Precaución: Venlafaxina ISRS, trazodona. Evitar paroxetina ISRS, bupropion Modificado Depresión. semfyc Tratamiento de la depresión resistente Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento ha fallado, se debe: Confirmar el diagnóstico Añadir psicoterapia. Tener en cuenta situación psicosocial. Adición o potenciación: añadir sustancias sin actividad antidepresiva propia que pueden aumentar la del fármaco antidepresivo. Combinación de dos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción. Sustitución: cambiar el grupo de antidepresivo. Pridmore S., Turnier-Shea Y. University of Tasmania. Australia. Abril

15 Cómo Potenciar el Efecto Antidepresivo Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa (Remisión): Considerar primero la adecuación del tratamiento: Dosis, duración, indicación etc. Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, ácido fólico. Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil diferente. Considerar combinación de antidepresivos de perfil complementario. Asociaciones utilizadas en casos resistentes Combinaciones de ISRS con Mianserian, bupropion o Mirtazapina en comparación con combinaciones de IMAOs+Tricíclicos, IMAOs + ISRS, Tricíclicos+Tricíclicos, ISRS+ISRS, ISRS+Tricíclicos. Producen resultados positivos y pocos riesgos y son recomendados para depresiones resistentes y disminución del periodo de latencia. Gandara Martín J.L., Aguera Ortiz L, y col.30 Hospital General Yague, Burgos

16 La combinación de Escitalopram y Bupropion en el tratamiento de la depresión resistente es más efectivo que la monoterapia. Bien tolerado y no presenta más efectos secundarios que la monoterapia. Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia, Vancouver. Canada. Marzo 2004 Otras Combinaciones: Estudio sobre la eficacia de combinaciones de Mianserina + Tricíclicos. Se deben buscar combinaciones de efetos noradrenérgicos y serotoninérgicos, o combinaciones de diferentes mecanismos de acción (Duloxetina + mianserina o mirtazapina). Combinaciones de antidepresivos con dopaminérgicos: Pramipexol (Mirapexin). Selegilina (Riesgo en dosis altas que es un IMAO-B.) Taleb M., Gorwood P. & Co Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise

17 Combinaciones con Antipsicóticos: Se ha aceptado el empleo de ciertos antipsicóticos para el tratamiento de la depresión con respuesta inadecuada (Síntomas residuales): España: Quetiapina prolong. (300 mgr/día). USA: Quetiapina Pr. Aripiprazol y la combinación Olanzapina-Fluoxetina. 17