DEPRESIÓN: Diagnóstico y manejo en el paciente ambulatorio. Cuándo referir?

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "DEPRESIÓN: Diagnóstico y manejo en el paciente ambulatorio. Cuándo referir?"

Marcos Vera Vega
hace 6 años
Vistas:

1 DEPRESIÓN: Diagnóstico y manejo en el paciente ambulatorio. Cuándo referir? Dra. Daniela González Astorga Psiquiatra Departamento Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Problemas frecuentes Existe una moderada tasa de curación (real) de la depresión. Presenta una alta tasa de recaídas y de recurrencia. Importante comorbilidad con otros trastornos psíquicos que afectan la evolución y el pronóstico. (posible bipolaridad, trastornos de personalidad ) Se presenta en compleja relación con otras problemáticas, como patologías crónicas lo que empeora la evolución de ambos cuadros. Existe una enorme variedad de fármacos antidepresivos potencialmente útiles para un mismo caso, con una amplia gama de efectos adversos asociados a su uso.

3 Dolor: predice tiempo a la remisión 25 Without pain 100 Without pain

4 Dolor: predice tiempo a la remisión Median Time to Remission Without pain Pain 17% Remission Without pain Pain 79% 68% 15 12% (n=136) (n=85) (n=136) (n=85) 0 Higher levels of pain and somatization predicted longer time to remission. Remission defined as HAMD-17 Total Score 7. Figures are based on Kaplan-Meier estimates. HAMD-17=17-item Hamilton Depression Rating Scale. Karp et al. J Clin Psychiatry 2005;66(5):

5 Consecuencias Estudios prospectivos muestran consistentemente una asociación entre depresión e incremento de mortalidad: Su presencia aumentaría la morbimortalidad porque : Disminuye la adherencia a tratamientos médicos y autocuidado en enfermedades como diabetes y enfermedades cardiovasculares Aumenta el tabaquismo Disminuye actividad física Mecanismos biológicos que ligan la depresión con condiciones médicas como: CV, inmunidad, inflamación, metabólicas y neuroendocrinas; configurándose un estado inflamatorio de bajo grado.

6 Depresión a lo largo de la vida

7 Dilemas y Decisiones frecuentes Tamizaje y diagnóstico: - Preguntar por depresión? Sí - A quiénes? Grupos de riesgo, o sospecha clínica (ojo minsal) - Cómo afinar dg Preliminar? Aplicando criterios dg CIE y/o DSM - Es suficiente? Sí, aunque dado que son sensibles pero altamente inespecíficos tenderemos a sobre diagnosticar, pero con menos falsos negativos.

8 MINSAL (GES AUGE) Preguntas para pesquisa de trastornos depresivos: - Se ha sentido triste, deprimida (o) o pesimista casi todos los días? - Se ha sentido cansada (o) o decaída (o) casi todos los días? - Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? Cuestionario de salud de Goldberg (GHQ 12) a todo 15 años Escala depresión postparto Edimburgo en 2º y 6º mes puerperio

9 MINSAL (GES-AUGE) Diagnósticos incorporados en la garantía: Diagnóstico Leve Moderado Grave Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivo actual Grave con síntomas Psicóticos F 31.2 F 31.3 F 31.4 F 31.5 Episodio depresivo F 32.0 F 32.1 F 32.2 F 32.3 Trastorno depresivo recurrente F 33.0 F 33.1 F 33.2 F 33.3 Distimia F 34.1

10 Dilemas y Decisiones frecuentes Tamizaje y diagnóstico: - Cuándo mejor derivo antes de tratar? Cuando diagnostico depresión severa; o depresión moderada pero sospecho comorbilidad psiquiátrica o algo me huele raro, también presencia de antecedentes psiquiátricos muy nutridos, incluidos los de familiares directos. MINSAL: Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo actual en trastorno bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria. - Si me parece tratar, hay algo más que tener presente antes? Sí, (no podía ser tan fácil cierto?) tener presente mi red de trabajo, no es recomendable iniciar tratamiento sin un equipo de trabajo y una red donde derivar.

11 Etapas y metas del tratamiento TRATAMIENTO DE FASE AGUDA Metas: Remisión Restitución funcional TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN/MANTENCIÓN Metas: Retorno al nivel de funcionamiento basal y calidad de vida. Tratar síntomas residuales y comorbilidad. Evitar/retrasar un nuevo episodio depresivo

12 Dilemas y Decisiones frecuentes Tratamiento: - Algo más??? *Sí, exámenes generales: función hepática, renal, hemograma, orina, TSH y T4. *Según caso: EKG, EEG, ELP, HCG, TAC cerebral, psicodiagnóstico, otras evaluaciones profesionales (equipo de salud mental) - Comienzo con fármacos solamente? NO. Siempre es mejor asociar la farmacoterapia con psicoterapia (cognitivo-conductual, interpersonal, intervención en crisis) o consejería (case management: que incluya al menos seguimiento programado y una estrategia de apoyo a la adherencia).

Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.

13 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente. 5.- Experiencia propia con un fármaco. En general: 1ª elección: ISRS

14 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco En general: 1ª elección: ISRS

15 Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica - Depresión típica + síntomas ansiosos significativos: * Sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram - Depresión típica + insomnio severo y anorexia +++ * Mirtazapina, mianserina - Depresión atípica y/o muy inhibida * Moclobemida, bupropión - Depresión en adulto mayor + insomnio * Trazodona como 1ª elección o potenciador

16 Criterio 1: Perfil sintomatológico y situación clínica - Depresión típica + dolor (o síntomas somáticos): * Duloxetina - Depresión en embarazo y lactancia * Sertralina, nortriptilina - Depresión + tto. Cáncer mama (tamoxifeno) * Desvenlafaxina

17 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco En general: 1ª elección: ISRS

18 Criterio 2: Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. Seguridad en sobredosis: *Primera elección ISRS Perfil efectos adversos: - Agudos: Aumento gradual de dosis, retroceder a dosis previa, apelar a la paciencia por unos días o cambiar de fármaco. - Largo plazo: Disfunción sexual, temblor distal y sudoración; evaluar impacto en la vida del paciente, teniendo en cuenta que el tto. durará mínimo 9 meses. Considerar derivar.

19 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco o grupo de antidepresivos en el paciente y/o su familia. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia propia con un fármaco

20 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente, potenciando efecto placebo 5.- Experiencia propia con un fármaco

21 Dilemas y Decisiones frecuentes - Cómo elegir el antidepresivo? Tomando en cuenta 5 criterios eje : 1.- Perfil sintomatológico y situación clínica. 2.- Perfil de seguridad, en efectos adversos y sobredosis. 3.- Buena respuesta previa a un fármaco. 4.- Preferencia del paciente 5.- Experiencia satisfactoria propia con un fármaco, la idea es ir conociendo una selección de ellos y hacernos viejos conocidos.

22 Depresión Refractaria En aquellos casos en que hemos tratado: De modo adecuado (F+P) Con dosis adecuadas Por el tiempo necesario Manejando otras problemáticas Y no responden Derivar en modo asistido

23 Recomendaciones generales El tiempo de tratamiento indicado es: Mínimo 8 meses, desde el momento de alcanzar la remisión sintomatológica ojalá completa (usted es así como está ahora o le falta aún?), si se suspende antes el tratamiento hay importante riesgo de recaída (metáfora del arbolito ) Al intentar retirar la farmacoterapia: *Hacerlo de forma programada y en acuerdo con el paciente *Hacerlo de forma gradual a lo largo de varias semanas, especialmente en tratamientos largos. *No olvidar que puede haber recaídas (del mismo episodio) desde unas pocos días, más frecuentemente semanas, hasta 6 meses después de suspendido el tratamiento. *Adultos mayores se recomienda mínimo un año desde remisión completa y también tratamiento permanente.

Documentos relacionados

Problemas y decisiones frecuentes. Problemas frecuentes

DEPRESIÓN: Problemas y decisiones frecuentes Psiquiatra - Red Salud UC Problemas frecuentes Existe una moderada tasa de curación (real) de la depresión. Presenta una alta tasa de recaídas y de recurrencia.