GUIA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

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1 GUIA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL ESE

2 MACRO GUIA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Sistema Integrado de Gestión SIG-AGA CARGO ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Psiquiatra hospitalización UPA La estrella Subgerente de Servicios de Salud Gerente Página 2 de 19

3 1. OBJETIVO MACRO 1.1 OBJETIVO GENERAL Documentar las características fisiopatologícas, epidemiológicas y manejo de la Depresión Mayor, para facilitar su identificación mediante la estandarización del conocimiento clínico, con miras a disminuir la variabilidad diagnóstica de los casos con patología o condición clínica similar y ofrecer recomendaciones al profesional para la atención a los pacientes con sospecha y/o diagnostico de esta patología. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Facilitar la labor del personal médico para la atención, que permita una primera aproximación terapéutica. Establecer pautas de detección temprana del paciente con trastorno o episodio depresivo mayor. Señalar lineamientos de tratamiento. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en lo referente a los tratamientos. Lograr un óptimo control del paciente que ingresa a la institución con el diagnóstico de trastorno o episodio depresivo mayor. Detectar el riesgo de suicido en pacientes con trastorno o episodio depresivo mayor. Promover la búsqueda de factores comórbidos que puedan contribuir al desarrollo o al empeoramiento del cuadro depresivo. Suministrar bases para el diagnóstico diferencial de las patologías del ánimo. 2. ALCANCE La presente guía se utilizará en el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento individual al paciente con diagnóstico de Depresión Mayor que asiste a atención por medicina general y/o medicina especializada en los servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa en el Hospital Vista Hermosa I Nivel E.S.E. 3. A QUIEN VA DIRIGIDO Las recomendaciones de este protocolo clínico están dirigidas a médicos generales y psiquiatras, así como profesionales que se desempeñan en el campo de la salud mental, como psicólogos, trabajadoras sociales, terapeutas, auxiliares de enfermería, y otros como los promotores en salud mental. Página 3 de 19

4 MACRO 4. CONTROL DE CAMBIOS FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN 6 de abril de Creación y aprobación del documento Resolución 093 de /12/ /12/ Cambio Modelo Operativo 19/08/ Actualización del Documento 5. RESPONSABLES Subgerencia de Servicios de Salud Profesionales de La Salud 6. POBLACION OBJETO La población objeto de la atención y tratamiento para las alteraciones del afecto que cursan con síntomas depresivos, son los pacientes mayores de 18 años que los presenten, valorados en nuestros servicios de hospitalización, urgencias y consulta externa. 7. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES. EPISODIO: Incidente, suceso enlazado con otros que forman un todo conjunto. TRASTORNO: Hace referencia al acto de trastornar un sistema. DEPRESION: Hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afecta principalmente la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. SOMATICO: Se dice del síntoma cuya naturaleza es eminentemente corpórea o material, para diferenciarlo del síntoma psíquico. SINDROME: Conjunto de síntomas que caracterizan una enfermedad. FISIOPATOLOGIA: Estudio de la relación entre las funciones del organismo y sus posibles alteraciones. NEUROTRANSMISION: La Neurotransmisión es la transmisión de impulsos de una neurona a otra. Página 4 de 19

5 MACRO NEURONA: Las neuronas son las células del tejido nervioso. Son muy especializadas y poseen prolongaciones: las dendritas (extensiones cortas) y el axón (de mayor longitud). Las neuronas se relacionan a nivel de la sinapsis, que es la relación de contigüidad entre sí. Entre el axón de una neurona y las dendritas de la neurona contigua media un espacio denominado espacio intersináptico. MEDICAMENTO: Es un fármaco más elaborado, al que se le agregan excipientes y otras sustancias que sirven de vehículos, para disminuir su metabolismo a nivel gástrico, mejorar su absorción, y permitir una acción farmacológica duradera, que minimice los efectos secundarios. Se produce con fines comerciales y con finalidades terapéuticas debidamente formuladas para el tratamiento de las enfermedades. 8. DESCRIPCION CLINICA 8.1 ESTADISTICAS Y EPIDEMIOLOGIA El estudio nacional de Salud mental realizado en Colombia en el año 2003, pretendió dar respuesta a: Que tan extendida esta la enfermedad mental en el país. Cuáles son los trastornos más importantes y quienes lo padecen. Existen variaciones regionales. Como se distribuye en los diferentes grupos de edad. De acuerdo a este estudio se demostró que el 40% de la población nacional, alguna vez en su vida ha presentado cualquier trastorno mental, cifra bastante preocupante. Entre estos trastornos se destacan los trastornos de ansiedad con un 19%, seguido por trastornos afectivos (principalmente episodios depresivos) por un 15% en mayor porcentaje en mujeres, en tercer lugar los trastornos por abuso de sustancias con un 10%, principalmente en hombres. De acuerdo a las zonas de origen se ven más propensas las personas a presentar algún tipo de trastorno mental. En cuanto a las edades de origen de las patologías mentales son similares con respecto a otros países con condiciones similares, entre los que se destacan, trastornos de atención a los 5 años, la fobia especifica a los 7 años y la ansiedad de separación a los 8 años, son los tres padecimientos más tempranos. El trastorno de conducta y el trastorno desafiante surgen a los 10 años, la fobia social y la agorafobia a los 14 y 16 años respectivamente. A los 19 años la dependencia de las drogas y a los 21 la dependencia a alcohol. En general los trastornos de ansiedad son los que aparecen a edades más tempranas, seguidos por trastornos por uso de sustancias y por último los trastornos afectivos. Además, cerca del 21% de la población ha tenido alguna vez en su vida o ideación, planeación o intentos suicidas no consumados, cifras bastante elevada con respecto a la presentada en otros países, y en las cuales hay que hacer énfasis en la detección temprana de esta problemática. Página 5 de 19

6 MACRO Las depresiones son prevalentes en la población general (3 al 5%) y muy comunes en la consulta de medicina general (12.2 al 25% de los pacientes). Según Watts solo el 0.2% de los pacientes deprimidos consulta al Psiquiatra, un 9% al médico general y aproximadamente un 89% nunca acuden a consulta por esta razón. Si a la magnitud del problema contrastamos la disponibilidad y efectividad de los tratamientos existentes, se hace claro que es responsabilidad del medico general aprender a sospechar, diagnosticar y en algunos casos tratar adecuadamente a este inmenso número de pacientes deprimidos. Además, el medico general y de familia bien entrenado en el tratamiento del síndrome depresivo, estará en una posición ventajosa para diagnosticarlo precozmente y ayudar a la aceptación por el paciente temeroso de la estigmatización que culturalmente conlleva la consulta psiquiátrica. De lo anterior puede depender la disminución de la cronicidad, de las consecuencias funestas tanto familiares como económicas (ausentismo laboral, discapacidad a corto plazo, disminución de la productividad, etc.) y posiblemente de los suicidios, como la que se ha registrado en otros países como Inglaterra al implementar programas con este tipo de aproximación. Los estudios de prevalencia puntual realizados en Norteamérica, reportan un 2.2% de casos de depresión mayor y de Distimia del 3%. El riesgo que un individuo tiene de sufrir un episodio depresivo mayor durante su vida es de 4.4% y de Distimia es del 6%. La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno depresivo mayor (TDM) es de 10-25% para mujeres entre 5-12% para hombres (DSM-IV) De los pacientes hospitalizados en salas medicas aproximadamente un 20-25% padecen básicamente un trastorno depresivo. La Depresión mayor puede producirse en cualquier momento de la vida, con una edad promedio de diagnostico a los 20 años. Parece que la edad de inicio ha disminuido y la frecuencia a aumentado, en los nacidos después de 1945, lo cual ha atribuido a que la cultura actual es depresiva por aumento de las situaciones de desvalimiento. Los cambios en la estructura familiar y la urbanización creciente, también aumentan la vulnerabilidad a la depresión. Otros factores que contribuyen a este aumento según la OMS son la longevidad, los rápidos cambios psicosociales, el aumento de las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cerebro vasculares, neurológicas y del colágeno), el exagerado consumo de ciertas drogas, sin la indicación médica, como los sedantes, los antidepresivos y los anticonceptivos que frecuentemente producen depresiones secundarias. En el curso de las enfermedades crónicas la incidencia de TDM se eleva significativamente: Patología crónica Cáncer 18-39,2% Enfermedad coronaria 18-19% Artritis reumatoide 12,5% Enfermedad de Parkinson 21-37% Accidente cerebro-vascular 30-54% Página 6 de 19

7 MACRO Diabetes 31% Desde 1986 la mayoría de los estudios acerca de la incidencia de TDM en enfermedad crónica son corregidos para el sesgo de comorbilidad, en consecuencia las incidencias anotadas reflejan en forma muy precisa la realidad. 8.2 FISIOPATOLOGÍA La etiología sigue siendo terreno de hipótesis. El hecho de que la depresión se presenta en determinadas familias es conocido desde hace 120 años. El no haberse identificado el mecanismo genético preciso que subyace al TDM impide la validación completa de las alteraciones en términos de la interrelación de neurotransmisores y receptores. La presencia de alteraciones neuroquímicas se sugiere por los siguientes hallazgos: Los medicamentos que favorecen la neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica y serotoninérgica suelen controlar la sintomatología de la enfermedad y su continuación por un tiempo pertinente impide las recaídas. El rol de la serotonina parece particularmente importante dado que los fármacos que favorecen exclusivamente esta forma de neurotransmisión (por lo menos primariamente), logran favorecer a cerca de 66% del total de los pacientes. El hallazgo de que la incidencia de TDM sea el doble en el género femenino y que dicha diferencia no exista en pacientes prepúberes parece indicar cierta influencia de las hormonas femeninas (particularmente los estrógenos) en la etiología del trastorno. Algunos fármacos, como los esteroides córticosuprarrenales, pueden inducir depresión. Además, 75% de los pacientes con TDM presentan alteraciones en la prueba de supresión del cortisol plasmático inducido por dexametasona. Un marcador importante para TDM es la presencia de un ambiente familiar inadecuado. Se ha identificado que la pérdida de uno de los padres antes de los 10 años se correlaciona con una incidencia mayor de TDM. Se ha encontrado también que cerca de la mitad de los primeros episodios del TDM han estado precedidos en los 6 meses anteriores por una pérdida : ya sea de un ser querido o de un rol. Otros medicamentos que alteran la dinámica de las neurotransmisiones (la reserpina, por ejemplo) o la función de los ionóforos de los receptores de la superficie celular (algunos moduladores del canal de calcio) también pueden actuar como gatillo disparador de un episodio depresivo. 8.3 SIGNOS Y SINTOMAS La depresión, o trastorno depresivo mayor (TDM), es un cuadro clínico que se asocia con pérdida de peso, alteraciones de la conducta social e ideas de muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la padecen acuden con frecuencia a los servicios de urgencia, generalmente llevados por familiares o allegados. Página 7 de 19

8 MACRO Es una alteración que puede acompañar a enfermedades graves de base, y el médico general o de urgencias debe conocer sus fundamentos etiopatológicos para darle un manejo inicial y poder referir el paciente a cuidado especializado. A pesar de que la depresión está claramente definida desde los escritos hipocráticos, las definiciones del hoy llamado trastorno depresivo han sido muy cambiantes a lo largo de la historia debido a que usualmente contenían opiniones etiológicas dentro de las mismas. Esta circunstancia condujo a que, primero, la misma definición sufriera cambios de importancia, y segundo, a que los límites necesarios en un diagnóstico médico fueran borrosos. Desde 1980 se logró definir la depresión como uno de los trastornos del estado de ánimo, alejándose de connotaciones etiológicas y basándose en la presencia o ausencia de determinados síntomas, lo que permitió delimitar el diagnóstico. En su forma más común, la historia natural de un episodio depresivo se inicia con un ánimo progresivamente más bajo, asociado a pérdida de la motivación e incapacidad de obtener agrado de las actividades que a lo largo de la vida lo habían causado (Anhedonia). Es de destacar que la ansiedad puede presentarse en forma progresiva y es frecuente que se manifieste en forma intensa y paroxística, de manera muy similar a un ataque de pánico. La ansiedad muy frecuentemente es intolerable y es la que induce al paciente a consultar. Únicamente 10-15% de los episodios depresivos son únicos. La inmensa mayoría restante muestra una tendencia a recurrir. Las características de las recurrencias son progresivamente más fuertes y el espacio entre ellas se acorta en la medida en que se presentan nuevamente. Únicamente el tratamiento apropiado y por el tiempo pertinente impide la presencia de múltiples recurrencias. Página 8 de 19

9 MACRO Tomado de D8M IV TR. ED MASS ON. Página 9 de 19

10 MACRO 8.4 FACTORES DE RIESGO Acontecimientos estresantes: Muerte de un familiar o amigo, por ejemplo en los estudios realizados por Lloyd, se ha encontrado que la pérdida de un padre duplica o triplica el riesgo de padecer depresión y esto a su vez se relaciona con la gravedad de la depresión y las tentativas de autolisis. Divorcio o separación, problemas legales, cambios o problemas laborales, desempleo, dificultades económicas, malas relaciones intrafamiliares, salida del hijo del hogar, cambio de residencia. Otros eventos estresantes que pueden ocurrir principalmente en la infancia son: abuso sexual, abuso físico, pobre percepción del niño en el entorno familiar y el estilo educacional. Género: Diferente a lo que sucede en la enfermedad bipolar, el predominio de depresión mayor es dos veces mayor en mujeres que en hombres (21.3% y 12.7% en el National comorbidity Survey). Algunos estudios han encontrado vulnerabilidad genética localizada en el cromosoma 2 para el desarrollo de depresión recurrente y de inicio temprano en mujeres. Personales: Antecedentes de depresión previa, se ha observado mayor incidencia de enfermedad depresiva en personas que viven solas, abuso de SPA, enfermedad médica crónica, presencia de otros trastornos psiquiátricos (Trastorno de ansiedad, Trastorno de personalidad), épocas de cambios hormonales (embarazo, menopausia), sedentarismo, historia de intentos suicidas. Genética: Han sido identificadas varias posibles influencias de genotipos específicos en el desarrollo de la enfermedad depresiva, sin embargo ninguno de estos tiene una relación causa efecto con la enfermedad. Se han encontrado en estudios de ligamiento genético una asociación entre los cromosomas 12 y 21 y la vulnerabilidad a sufrir depresión bipolar. Historia familiar: Es importante indagar por antecedentes familiares de depresión ya que hay un componente heredo familiar importante en este padecimiento. Tipo de personalidad: El neuroticismo (Kendler) se ha visto asociado con un mayor desarrollo de depresión que otros rasgos de personalidad como podrían ser la introversión/extroversión y la baja tolerancia a la frustración. 9. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION. La institución cuenta con la tecnología acorde a su nivel de complejidad en cuanto a: equipos biomédicos, dispositivos, insumos y medicamentos, que permite brindar un manejo seguro y de calidad durante la atención a nuestros usuarios en los diferentes servicios ofertados. 9.1 DIAGNOSTICO El diagnóstico del TDM es fundamentalmente clínico. Existen sin embargo dos tipos de ayuda diagnóstica: Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolución del tratamiento. Exámenes de laboratorio para realizar el diagnóstico diferencial. Página 10 de 19

11 MACRO Se debe sospechar el diagnóstico de depresión en cualquier paciente mayor de 18 años que presente síntomas físicos inexplicables por otra causa, dolor crónico, insomnio, fatigabilidad, ansiedad y uso de sustancias psicoactivas. En el proceso del diagnóstico clínico el médico debe considerar el diagnóstico diferencial con enfermedades como Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Demencia, Cáncer pancreático, Tumores cerebrales, Enfermedad de Addison, Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, Trastorno afectivo bipolar, Abuso de psicoactivos, Trastornos adaptativos o de ajuste, Avitaminosis y Desnutrición. Sin embargo no debe descartarse la posibilidad de la existencia concomitante de alguna de estas patologías con un trastorno depresivo. Una vez hecho el diagnóstico de depresión debe clasificarse su severidad y la presencia o no de síntomas asociados y recurrencia. Tomado de D8M IV TR. ED MASS ON. Página 11 de 19

12 MACRO 9.2 EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA Durante la evaluación del paciente el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos suicidas o comportamientos auto agresivos, y de hallarse alguno de los anteriores el paciente debe ser remitido inmediatamente a valoración y manejo por el Psiquiatría. Debe explorarse también si el paciente cuenta con medios a su alcance para concretar suicidio, como posesión de armas, medicamentos o sustancias altamente tóxicas. No se recomienda el uso de escalas para evaluación del riesgo suicida, su valoración es clínica. Factores de riesgo suicida: Antecedentes médicos: Intentos suicidas previos, intentos previo violento o de alta letalidad, abuso o dependencia de SPA, trastorno de personalidad, historia familiar de suicidio, comorbilidad con trastornos de ansiedad, antecedente de hospitalización psiquiátrica. Síntomas: Anhedonia, desesperanza, insomnio, ansiedad severa, ataques de pánico, pobre concentración, síntomas psicóticos. Factores sociales: Vivir solo, pobre red de apoyo, estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado), pérdida de algún ser querido. Debe explicarse siempre al familiar o cuidador el riesgo suicida existente en el paciente 9.3 MANEJO DEL PACIENTE DEPRIMIDO EN ATENCIÓN PRIMARIA Los pacientes adultos pueden ser manejados en atención primaria en caso de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente con primer episodio leve. El manejo del paciente con depresión leve consta de: Psicoeducación Exploración y abordaje de estresores vitales recientes. Programación de citas de seguimiento cada 15 días por 3 meses. Contacto telefónico en caso de inasistencia a las citas programadas. Promoción de higiene del sueño. Recomendar mantenimiento de hábitos saludables y rutina cotidiana. Recomendar ejercicio durante minutos, 3 veces por semana por semanas. NOTA: No se recomienda el uso rutinario de antidepresivos para el manejo de síntomas depresivos leves. El uso de benzodiacepinas e inductores de sueño no debe ser rutinario y debe estar bajo la supervisión del Psiquiatra. INDICACIONES DE REMISIÓN A PSIQUIATRÍA: Evidencia de ausencia de mejoría o empeoramiento de síntomas durante las citas de seguimiento. Episodio depresivo moderado o grave. Episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente con riesgo suicida actual, intento suicida reciente, consumo de SPA o síntomas psicóticos. Página 12 de 19

13 MACRO Deterioro del estado general. Ausencia de red de apoyo. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN: Intento de suicidio. Ideación suicida estructurada y/o plan suicida. Síntomas psicóticos o ansiedad severa. Compromiso de estado de salud general. Conductas autolesivas con ideación suicida presente. Estresores psicosociales o consumo de sustancias que pongan en riesgo la vida. Paciente que vive solo o con pobre red de apoyo y tiene dificultades para el auto cuidado. 9.4 TRATAMIENTO: INDICACIONES MANEJO FARMACOLÓGICO Y PSICOTERAPÉUTICO. Indicaciones de antidepresivos: Adultos con episodios depresivos únicos o recurrentes moderados y graves. No deben usarse de manera rutinaria en depresiones leves, excepto si el paciente tiene antecedente de depresión moderada o grave, o si hay persistencia de síntomas a pesar de otras intervenciones. En ambos casos debe ser manejado por el Psiquiatra. Indicaciones de psicoterapia: Adultos con episodios depresivos únicos o recurrentes moderados y graves. En caso de contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia, enfermedad medica severa con polifarmacia, interacciones medicamentosas). Alteraciones psicosociales o estresor desencadenante. Síntomas cognitivos predominantes. Antecedente de buena respuesta a psicoterapia en episodios anteriores o ausencia de respuesta a monoterapia con antidepresivo. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CRITERIOS PARA ELIGIR LA MEDICACIÓN Si ha habido una buena respuesta a una determinada medicación en el pasado volver a utilizarla. Sin el paciente es de edad avanzada o tiene otra enfermedad orgánica, utilizar tratamientos con pocos efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares. Si el paciente está ansiosos o es incapaz de conciliar el sueño, prescribir medicamentos con mayores efectos sedantes. Página 13 de 19

14 MACRO Aumentar la dosis paulatinamente hasta encontrar la más eficaz Explicar al paciente que la medicación debe ser tomada a diario, que la mejoría la notara unas 2-3 semanas después del inicio y que pueden presentarse pequeños efectos secundarios que normalmente desaparecerán a los 7-10 días. Hay que avisar al paciente que tiene que consultar al psiquiatra antes de dejar la medicación. Todos los medicamentos antidepresivos comparten las siguientes características: Suelen ser eficaces en el control de los síntomas depresivos en una proporción entre 55-65%. No existen diferencias significativas en la eficacia de un medicamento sobre otro, pero sí existen diferencias individuales en los sujetos. Todos los antidepresivos presentan una latencia de entre 3-4 semanas entre el inicio de la administración y el inicio de la acción. Los grupos de antidepresivos más recomendados para el tratamiento de la depresión en atención primaria son el de los tricíclicos y heterocíclicos y el de los inhibidores de recaptura de serotonina. La adherencia al tratamiento psicofarmacológico con antidepresivos es de importancia capital pues se recomienda que su duración sea de entre 6 y 12 meses, pero la tasa de abandono del mismo es de aproximadamente 30% durante el primer mes y de más del 40% en los primeros 3 meses; siendo estos porcentajes similares para todos los antidepresivos sin importar dosis, presentación o efectos secundarios. Debe tenerse siempre en cuenta el perfil de efectos adversos, las potenciales interacciones medicamentosas y las preferencias del paciente al momento de prescribir el tratamiento con antidepresivos, indistintamente de la fase de manejo en la que se encuentre el paciente. Los principales efectos adversos a tener en cuenta incluyen: Hipertensión arterial: se presenta usualmente con antidepresivos duales, en especial con Venlafaxina a dosis altas. Hipotensión postural, taquicardia sinusal o alteraciones de la conducción cardiaca: asociadas usualmente a ATC especialmente en adultos mayores, cardiópatas o que toman múltiples medicaciones. Disfunción sexual: usual con ISRS y antidepresivos duales. El mayor riesgo existe con Paroxetina y el menor con Bupropión. Aumento de peso: más frecuente con la Mirtazapina. Somnolencia: comúnmente asociada a Trazodona, ATC, Mirtazapina y Agomelatina. Insomnio y ansiedad: usual con ISRS. Náuseas y vómito: común con ISRS y antidepresivos duales, especialmente Venlafaxina. Diarrea: presente a menudo con los ISRS, especialmente Sertralina. Página 14 de 19

15 MACRO Hemorragia digestiva: se presenta más a menudo con ISRS, sobre todo en ancianos o en combinación con otros medicamentos. Si se usan en pacientes con alto riesgo de sangrado formular con protectores de la mucosa gástrica. Sequedad ocular y bucal: a menudo presente con ATC. Crisis epilépticas: leve incremento del riesgo con el uso de ATC y en sobredosis de Bupropión. Retención urinaria: común con los ATC. Toxicidad en sobredosis: Ocurre con todos los antidepresivos pero el riesgo es más alto con ATC y antidepresivos duales, por eso deben tomarse precauciones o elegir otro antidepresivo en pacientes con alto riesgo suicida. TRATAMIENTO FASE AGUDA La primera línea de tratamiento farmacológico para adultos con depresión incluye la Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina (ATC) o Mirtazapina (NaSSA), excepto para pacientes adultos mayor, eso con contraindicaciones para el uso de Antidepresivos Tricíclicos (ATC) en quienes la primera línea de tratamiento son Fluoxetina, Sertralina o Mirtazapina. En caso de necesitar una segunda línea de tratamiento debe recurrirse al uso de algún otro de los antidepresivos mencionados en primera línea que no haya sido usado inicialmente. Como tercera línea de tratamiento se considera la formulación de Imipramina, Clomipramina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina, Bupropión y Trazodone. La cuarta línea de tratamiento está constituida por los Inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa (I PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Mantener la misma dosis de antidepresivo una vez lograda la remisión sintomática durante 6-12 meses. Considerar el uso continuo de antidepresivos hasta por dos años en caso de: o Antecedente de tres o más episodios depresivos previos. o Presencia de síntomas residuales. o Presencia de comorbilidad de cualquier tipo. o Episodio grave con o sin psicosis asociada. o Comorbilidad psiquiátrica asociada. o Vulnerabilidad por estresores psicosociales. En adultos deprimidos el tratamiento por un periodo mayor a dos años será personalizado, realizado únicamente por el médico psiquiatra y con evaluación del riesgo-beneficio. La suspensión del tratamiento antidepresivo debe realizarse siempre de manera gradual para evitar los síntomas de discontinuación que se dan especialmente con Paroxetina y Venlafaxina, debe realizarse evaluación posterior al primer y tercer mes para detectar la posible reaparición de síntomas. Página 15 de 19

16 MACRO TRATAMIENTO EN DEPRESIÓN REFRACTARIA Los pacientes con depresión resistente al tratamiento deben ser siempre vistos por el Médico Psiquiatra y debe considerarse: Cambiar el manejo por un ISRS. Si ya venía recibiendo un ISRS cambiarlo por un antidepresivo de nueva generación de los bien tolerados. En caso de no lograrse mejoría considerar el inicio de cualquier otro antidepresivo así no sea de los mejor tolerados. De requerir potenciación farmacológica, se realizará con: un antipsicótico atípico como Risperidona, Olanzapina, Quetiapina o Aripiprazol; Carbonato de Litio, o algún otro antidepresivo. Puede llegar a considerarse el uso de hormona tiroidea como potenciador en pacientes con depresión e hipotiroidismo subclínico. No se recomienda el uso rutinario de la potenciación farmacológica con: Benzodiacepinas, Buspirona, Carbamazepina, Valproato, Lamotrigina ni Clonidina. Considerar el uso de Terapia Electro-Convulsiva bajo Anestesia y Relajación (TECAR) para tratamiento agudo de la depresión grave cuando hay peligro para la vida y se requiere una respuesta rápida o han fallado otros tratamientos. Puede considerarse el uso de TECAR en pacientes con depresión moderada en quienes otros tratamientos han fracasado. No se recomienda el uso rutinario de la estimulación magnética trans-craneal ni la estimulación del nervio vago en pacientes con depresión refractaria. TRATAMIENTO EN DEPRESIÓN PSICÓTICA Estos pacientes siempre deben ser manejados por el Médico Psiquiatra y se recomienda: Combinar antipsicótico y antidepresivo teniendo en cuenta posibles efectos secundarios, evitando el uso de antidepresivos en monoterapia. Preferir el uso de ATC en los pacientes adultos sin contraindicación para ellos. Usar la TECAR como tratamiento de primera línea en pacientes con contraindicaciones al manejo farmacológico o como segunda línea en pacientes que no respondan a la medicación formulada. PREDICTORES DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL Trastornos de personalidad concomitantes. Antecedente de intento suicida. Depresión crónica. Comorbilidad con ansiedad y/o presencia de dolor físico. Índice de Masa Corporal elevado. Desempleo. Página 16 de 19

17 MACRO PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA CLÍNICA Respuesta clínica temprana (menor de 2 semanas). Sensación de alta satisfacción con la vida. Tener estado civil casado. 9.5 CURSO DE LA ENFERMEDAD Si bien puede presentarse en cualquier etapa vital, la edad de inicio habitual de la depresión es la 4ª década de la vida. Los pacientes con inicio más temprano de la enfermedad presentan más episodios, mayor recurrencia y mayor gravedad en los mismos. La depresión recurre en 30-50% de los pacientes en los primeros 10 años y se torna crónica en el 30% de los casos. Kupffer en 1991 propuso la clasificación de estadios de la enfermedad y fases de tratamiento más aceptada hoy en día: Estadios de la enfermedad: Respuesta: disminución significativa de los síntomas y signos clínicos (en los estudios, una disminución del 50% en el puntaje de escalas como HAM-D / MADRS). Remisión: estado sin síntomas ni signos o con mínima intensidad sin recuperación funcional total. Recuperación: estado asintomático o con signos y síntomas mínimos, pero con recuperación funcional total. Recaída: los síntomas emergen nuevamente, empeoran antes de que se haya logrado la recuperación. Recurrencia: reactivación de los síntomas después de un periodo de recuperación. Fases del tratamiento: Aguda: fase inicial, los síntomas y signos están activos. La meta del tratamiento es la respuesta. Continuación: después de la remisión se busca lograr una mejoría funcional. Mantenimiento: el tratamiento continúa hasta que los signos y síntomas hayan remitido por completo y se haya logrado la recuperación funcional. Según este esquema, la continuación del tratamiento previene las recaídas y el mantenimiento, las recurrencias. 9.6 PRONÓSTICO La depresión es una de las patologías mentales más comunes, su incidencia varía entre el 6-20%. Se considera en general como un trastorno crónico pues hasta un 60% de los pacientes presentarán mínimo una recurrencia en su vida, la cual a su vez se asocia con mayor riesgo de suicidio consumado. La recurrencia se asocia con factores clínicos como la aparición temprana, la gravedad del episodio inicial, la comorbilidad psiquiátrica y la recuperación incompleta; así como con mayor severidad sintomática, aunque el tratamiento precoz mejora el pronóstico a largo plazo. Página 17 de 19

18 MACRO La depresión puede además empeorar el curso y pronóstico de patologías orgánicas crónicas como: asma, artritis, diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular y cáncer; aumentando el ausentismo laboral, la pobre productividad y discapacidad a corto plazo. La complicación más temida de la depresión es el suicidio, el cual se encuentra según la OMS entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial en todos los grupos etarios. En Colombia hay una tasa calculada de suicidios de 2 a 4 por cada habitantes de ambos sexos, siendo los grupos más vulnerables las mujeres entre los 15 y 24 años y los hombres mayores de 60 años. 10. EDUCACION EN SALUD Los métodos de divulgación, como lo es ésta guía, se convierten en las principales herramientas de difusión tanto a la comunidad hospitalaria como a la comunidad en general de las características de una enfermedad. En medicina, las guías de manejo, si bien no son moldes inamovibles, si dan el criterio para que el profesional tome decisiones importantes en el momento que se gesta y se desarrolla una enfermedad y brindando así oportunidad para que la evolución y el curso de esta, puedan ser mitigados e iniciado su tratamiento antes que se presenten las consecuencias más graves. La comunidad cuenta con el apoyo de las instituciones para que estos conocimientos les sean trasmitidos logrando ellos la optimización de los mismos y poniéndolos en práctica durante su diario trajinar. Como vimos en los datos epidemiológicos citados en la guía, la asociación entre depresión y conducta suicida es muy alta, por lo cual se hace necesario para disminuir la tasa de suicidios, conocer que síntomas y signos se presentan previo a que una persona tome esta decisión, generando prevención de estos casos. 11. FLUJOGRAMA Página 18 de 19

19 MACRO 12. BIBLIOGRAFIA 1. Sadock, B.J., Sadock, V.A. Kaplan Sadock Psychiatry. 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, American Psychiatric Association, Directrices para la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor American Psychiatric Association. 3. Ruiloba, J. V.; Cercós C. L.; Tratado de psiquiatría. Ars Médica. Barcelona Estudio nacional de salud mental. Ministerio de la protección social Republica de Colombia Bases bioquímicas y farmacológicas de la neuropsiquiatría. Rafael J. Salin Pascual. Ed Mc Graw Hill Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV TR. Masson. Madrid MinSalud, Colciencias, IETS, CINETS. Guía de práctica clínica. Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Sistema General de Seguridad Social en Salud, Colombia Guía No 22. Página 19 de 19