Tabla 3: Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

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1 Tabla 1: Transiciones psicosiciales. Riesgo de Depresión Infancia Adolescencia Adultos jóvenes Adultos ancianos Pérdida o separación de los padres. Pérdida del contacto con el hogar familiar por: ingreso en un hospital o internado en una escuela. Separación de los padres, del hogar o de la escuela. Ruptura matrimonial. Embarazo (especialmente el primero). Aborto. Pérdida de trabajo. Pérdida de un progenitor. Emigración. Jubilación. Pérdida de funciones físicas. Duelo. Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos). Enfermedad o incapacidad de familiar próximo. Tabla 2: Manifestaciones clínicas de la depresión Emocionales Cognoscitivas o del pensamiento Conductuales Somáticas Tristeza Indiferencia, apatía Anhedonía Disforia, irritabilidad Pesimismo Ideas de culpa, de ruina Falta de concentración, Baja autoestima Curso lento del pensamiento Ideación suicida Inhibición Psicomotriz Llanto Aislamiento social Intentos de suicidio Insomnio/ Hipersomnia Adelgazamiento/ Aumento de peso Múltiples algias Alteraciones menstruales Disfunciones sexuales Tabla 3: Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV) A Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido: 1. Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día. 2. Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades. 3. Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito. 4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás). 6. Fatiga o pérdida de energía. 7. Sentimiento de culpa o de inutilidad. 8. Disminución de la concentración o indecisión. 9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. B Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto. C Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo. D Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

2 Tabla 4: Escala de Depresión de Hamilton 1. Humor deprimido: 1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente 2 Estas sensaciones las relata espontáneamente 3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto) 4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea 2. Sentimiento de culpa: 1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente 2 Tiene ideas de culpabilidad 3 Siente que la enfermedad actual es un castigo 4 alucinaciones visuales amenazadoras 3. Suicidio: 1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 2 Desearía morirse 3 Ideas de suicidio o amenazas 4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4. Insomnio precoz: 0 No tiene dificultad 1 Dificultad ocasional para dormirse 2 Dificultad para dormir cada noche. 5. Insomnio intermedio: 1 Esta desvelado e inquieto durante la noche 2 Está despierto durante la noche 6. Insomnio tardío: 1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse 2 No puede volver a dormirse 7. Trabajo y actividades: 1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación) 3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad 4 Deja de trabajar por la presente enfermedad. 8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora): 0 Palabra y pensamiento normales 1 Ligero retraso en el habla 2 Evidente retraso en el habla 3 Dificultad para expresarse 4 Incapacidad para expresarse 9. Agitación psicomotora: 0 Ninguna 1 Juega con sus dedos 2 Juega con sus manos, cabello, etc. 3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios 10. Ansiedad psíquica: 1 Tensión subjetiva e irritabilidad 2 Preocupación por pequeñas cosas 3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla 4 Expresa sus temores sin que le pregunten 11. Ansiedad somática 1 Ligera 2 Moderada 3 Severa 4 Incapacitante 12. Síntomas somáticos gastrointestinales: 0 Ninguno 1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen 2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales 13. Síntomas somáticos generales: 0 Ninguno 1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. 2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales): 1 Débil 2 Grave 15. Hipocondría: 1 Preocupado de sí mismo (corporalmente) 2 Preocupado por su salud 3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda 16. Pérdida de peso: 0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana 1 Pérdida de más de 500 gr en una semana 2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana 17. Perdida de la introspección: 0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo 1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 3 No se da cuenta que está enfermo

3 Tabla 5: Escala de ansiedad-depresión de Goldberg (EADG) Escala "A" (ansiedad) 1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2. Ha estado muy preocupado por algo? 3. Se ha sentido muy irritable? 4. Ha tenido dificultad para relajarse? (continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas) 5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. Ha tenido dolores de cabeza? 7. Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8. Ha estado usted preocupado por su salud? 9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? Escala "D" (depresión) 1. Se ha sentido con poca energía? 2. Ha perdido usted su interés por las cosas? 3. Ha perdido la confianza en sí mismo? 4. Se ha sentido usted desesperado? (continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores) 5. Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. Ha perdido peso por su falta de apetito? 7. Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. Se ha sentido usted enlentecido? 9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie-dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9). La puntuación es independiente para cada escala. El punto de corte para "probable ansiedad" es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2. Tabla 6: Diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales Trastornos afectivos Trastorno bipolar Trastorno de adaptación Trastorno mixto ansioso-depresivo Reacción de duelo Distimia Otros trastornos Trastornos de la personalidad Esquizofrenia (fase residual) Trastorno delirante Trastorno esquizoafectivo Trastornos de la alimentación Trastorno somatomorfos Tabla 7: Enfermedades médicas asociadas a depresión Enfermedades neurológicas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Enfermedad cerebrovascular Demencias subcorticales Lesiones ocupantes de espacio Traumatismo craneoencefálico Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Epilepsia Enfermedades oncológicas Cáncer de páncreas Tumores cerebrales Enfermedades cardiovasculares IInfarto Agudo de Miocardio Miocardiopatías Enfermedades infecciosas Sida Encefalitis Tuberculosis Mononucleosis infecciosa Cuadros virales. Enfermedades endocrinas Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperparatiroidismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hipogonadismo Diabetes mellitus Hipoglucemia Enfermedades reumatológicas lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Fibromialgia Otras enfermedades Anemias Déficit vitamínico (grupo B) Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Tabla 8: Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva Fármacos cardiovasculares Reserpina Propranolol a-metildopa Clonidina Digital leca Calcioantagonistas Hipolipemiantes Diuréticos (tiazidas) Hormonas Anticonceptivos orales Corticoides Esteroides anabolizantes Antiinfecciosos. Antiinflamatorios AINE Interferón Psicofármacos Neurolépticos Benzodiazepinas Sustancias de abuso Alcohol Cocaína Opiáceos Anfetaminas Cannabis Antineoplásicos Otros Anticolinérgicos Metoclopramida L-DOPA Ranitidina

4 Tabla 9: Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento, efectos secundarios y contraindicaciones más importantes Fármacos y mecanismo de acción ISRS#: Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^: Amitriptilina Imipramina Clomipramina Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos: Nortriptilina Maprotilina ISNR: Venlafaxina Bloqueo selectivo de NA: Reboxetina Bloqueo de adrenoreceptores _2 No selectivo: Mianserina Bloqueo de adrenoreceptor _2 selectivo: Mirtazapina IMAO: Tranilcipromina Bloqueo de los receptores 5HT2: Trazodona Nefazodona Inhibición reversible de la MAO-A: Moclobemida dosis mg/día adulto anciano Dosis mínima 100 Efectos secundarios Cefalea,náuseas y otros efectos GI, Disfunción sexual, Alteración concentración plasmática de otros fármacos. Raramente acatisia Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Efectos anticolinérgicos Náuseas, mareos, boca seca, cefalea, TA Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, de K+ y sudoración Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia Sedación Somnolencia, peso, rara vez neutropenia. libido Náuseas, taquicardia. Letal con ISRS, insomnio, TA, reacción tiramínica Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona. Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Contraindicaciones combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos Absolutas: Alteraciones de la conducción cardiaca. IAM reciente Relativas: Hipertrofia de próstata. Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia. Estados confusionales. Evitar en niños Enfermedad cardiovascular y epilepsia Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños. IAM, manía y alergia al medicamento. No en embarazo, lactancia y niños. Embarazo, insuficiencia renal. Precaución en ancianos y niños. Alergia al fármaco Evitar en niños. Precaución en insuf. renal y hepática. Insuf. hepática, renal y feocromocitoma. Evitar en lactancia y embarazo. Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas. Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma. Evitar en niños embarazo y lactancia. ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina. ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina. Eficacia

5 Tabla 10: Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en A.P. Cardiopatía Insuficiencia respiratatoria Epilepsia Diabetes Parkinsonismo Demencia ACVA Glaucoma Ulcus péptico, colon irritable Estreñimiento Crónico Hepatopatías Insuficiencia renal HTA Uropatía obstructiva Alcoholismo Embarazo Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG. Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas. Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas). Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos. Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida. Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado. Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales. Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales. Usar amitriptilina Evitar ADT y tetracíclicos. Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina. ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina. Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina. Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina. Usar ISRS. En cuadros leves o moderados de inicio intentar tratamiento psicoterapéutico en primer trimestre. Cuadros graves o antecedentes previos, valorar riesgo/beneficio usando el fármaco que fue útil. Mejor nortriptilina, imipramina, ISRS (paroxetina, sertralina). Disminuir dosis antes del parto para evitar abstinencia en el niño. Si es grave valorar TEC. Tabla 11: Duración del tratamiento antidepresivo Fase aguda: Hasta la total remisión de los síntomas Fase de continuación Fase de mantenimiento 6 a 12 semanas. 6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis. Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años. Tras 3 o más episodios en menos de 5 años (90% riesgo de recaída). Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida. Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio (3-8 semanas). Retirada de tratamiento Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semfyc X X Figura 1. Fases del tratamiento de la depresión (Kupfer, 1991).