Farmacología de los trastornos de ánimo y de la conducta

Transcripción

1 Farmacología de los trastornos de ánimo y de la conducta Cecilio Álamo González. Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá. Grado de enfermería Cecilio.alamo@uah.es

2 PRINCIPALES TRASTORNOS AFECTIVOS TRASTORNOS DEPRESIVOS DEPRESIÓN MAYOR DISTIMIA TRASTORNOS AFECTIVOS TRASTORNOS BIPOLARES T. BIPOLARES CICLOTIMIA

3 ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL DE LA DEPRESIÓN FACTORES GENÉTICOS FACTORES SOMÁTICOS FACTORES PSÍQUICOS FACTORES SOCIOCULTURALES OTROS FACTORES PERSONALIDAD CON PREDISPOSICIÓN DEPRESIÓN

4 DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DEPRESIVO D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual) DEPRESIÓN = HUMOR DISFÓRICO y => 4 síntomas 1. Pérdida apetito o peso (o aumento) 2. Trastornos del sueño (o hipersomnia) 3. Pérdida de energía o fatigabilidad 4. Agitación o enlentecimiento motor objetivo 5. Pérdida de interés o placer por actividades habituales o disminución de la líbido 6. Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados 7. Dificultad para concentrarse (enlentecimiento del pensamiento o indecisión) 8. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o ideación suicida

5 se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado? ha perdido el interés por sus actividades habituales o el placer de hacer cosas con las que solía disfrutar?

6 ,8 3,96 Depresión Mayor Largo vida 4,1 1,49 Distimia último año ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD Project). Acta Psychiatr Scand 2004; 109 (Suppl. 420): 21-7

7 PAUTAS POSOLÓGICAS Y NOMBRES COMERCIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (I). Fármaco Nombre Rango de dosis Comercial (mg / día) ADT Imipramina Tofranil Clomipramina Anafranil Amitriptilina Tryptizol / Deprelio Nortriptilina Paxtibi / Norfrenazin Trimipramina Surmontil Lofepramina Deftan Doxepina Sinequan Dosulepina Prothiaden IMAO y RIMA Tranilcipromina (IMAO) Parnate Moclobemida (RIMA) Manerix

8 PAUTAS POSOLÓGICAS Y NOMBRES COMERCIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (II). Fármaco Nombre Rango de dosis Comercial (mg / día) Antidepresivos heterocíclicos o atípicos Mianserina Lantanon Maprotilina Ludiomil Amoxapina Demolox Viloxacina Vivarint Trazodona Deprax ISRS Fluvoxamina Dumirox Fluoxetina Prozac / Reneuron / Adofen / EFG Paroxetina Seroxat / Motivan / Frosinor / Casbol Sertralina Besitran / Aremis / Sealdin Citalopram Seropram / Prisdal Escitalopram Cipralex/Esertia 10-20

9 PAUTAS POSOLÓGICAS Y NOMBRES COMERCIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (III). Fármaco Nombre Rango de dosis Comercial (mg / día ) Nuevos antidepresivos Venlafaxina Vandral /Dobupal Desvenlafaxina Pristiq Duloxetina Cymbalta/ Xeristar Mirtazapina Rexer Reboxetina Norebox / Irenor 4-12 Agomelatina Valdoxan 25-50

10 R. Khun Imipramina Iproniazida Fenelzina Nialamida ADT IRNA + ISRS; bloqueo receptores Amitriptilina Nortriptilina Dosulepina Desipramina Trimipramina Clomipramina Doxepina IMAO Isocarboxazida Tranilcipromina Pargilina AD 2ªG Mianserina Maprotilina Nomifensina Viloxazina Lofepramina Trazodona Amoxapina ISRS zimelidina Fluvoxamina Fluoxetina Citalopram Bupropion Moclobemida Paroxetina Sertralina Mirtazapina Venlafaxina ISRN Reboxetina Duloxetina Escitalopram Agomelatina N. Kline

11 ISRN Terminal NA ADT VENLAFAXINA DULOXETINA Terminal 5HT ISRS a 2 a 2 Mirtazapina a 1 5HT 2 5HT 1A inhibición

12 Fluoxetina Fluvoxamina ISRS Sertralina ADT IRSN NASSA IRDN ISRN Paroxetina Citalopram Imipramina Amitriptilina Desipramina Amoxapina Clomipramina Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina Bupropion Reboxetina DA 5HT NA Adaptado de Kupfer DJ. 2005Dialogues Clin Neurosci.;7: Dwoskin et al CNS Drug Reviews. 12, ( 3 4):

13 IMPLICACIÓN DE LAS MONOAMINAS EN LA FISOPATOLOGÍA SINTOMATOLÓGICA DE LA DEPRESIÓN Noradrenalina Alerta Activación Ansiedad Irritabilidad Estado de Ánimo Emoción Impulsividad Sexo Serotonina Energía Interés Cognición Sueño Apetito Agresividad Placer Volición Euforia Dopamina Stahl SM. En: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3ª ed. Cambridge University Press 2008 Kennedy SH et al. Treating Depression Effectively. Applying clinical guidelines. 2d edition Ed. Informa UK limitated

14 Adaptado de Richelson E Sedación / Somnolencia Aumento de peso H1 antagonismo Visión borrosa Boca seca Estreñimiento Taquicardia Retención urinaria Alt. De la memoria Ach antagonismo a 1 antagonismo Priapismo Activación Activation psicomotora Psicosis Adicción DA inhibición ó n recaptación ó n Antidepresivos Antidepresivos Tradicionales a2 antagonismo Hipotensión Postural Mareos Taquicardia refleja Disfunción Sexual EA de activación 5 - HT2 agonismo 5 - HT3 agonismo 5-HT 5 - inhibición ó n recaptaci recaptación ó n NA inhibición ó n recaptación ó n Boca seca Retención urinaria Activación Alt. cardiovasculares Temblor Alt. cardiovasculares Temblor Nauseas Trastornos GI Activación

15 INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN DE MONOAMINAS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS IRN Noradrenalina Serotonina IRS Reboxetina (++++) ADT (+++) Maprotilina (+++) Duloxetina (+++) Paroxetina (++) Fluoxetina (++) Venlafaxina (+) Taquicardia sinusal, Hipertensión Sudoración, retención urinaria, Temblores, Disfunción sexual Nerviosismo, insomnio, ansiedad. Náuseas, vómitos. Disfunción sexual. Extrapiramidalismos. Disminución agregación plaquetaria ISRS (+++++) Duloxetina (++++) ADT (+++) Trazodona (++) Venlafaxina (++) IRD Dopamina Sertralina (+++) Bupropion (+) Trimipramina (+) Paroxetina (+) Duloxetina (+) Activación psicomotora Agravación psicosis

16 5HT 5HT 5HT 5HT 5-HT 1B 5-HT 2A Cefaleas, migrañas, mareos G. Basales: Acatisia, parkinsonismos, distonías Tronco cerebral: Despertares, mioclonias, disminución fase lenta del sueño N. Accumbens: Inh. DA Disminución libido. 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5-HT 2C 5-HT 3 CPF: Insomnio, ansiedad, agitación, pánico M. espinal: D. Sexual (orgasmo, eyaculación) Hipotálamo y tronco cerebral: Disminución del apetito Náuseas, vómitos, diarreas

17 % pacientes Con disfunción sexual Disfunción sexual inducida por El tratamiento antidepresivo

18 Ach H M H1 Visión borrosa, estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria, Taquicardia sinusal, alteración ECG, Trastornos de la memoria, confusión Sedación, somnolencia, Aumento apetito de hidrocarbonados y de peso, Mareos, hipotensión ADT (+++) Trazodona (+++) Sertralina (++) Mirtazapina (+) Mirtazapina (+++++) ADT (++++) Mianserina (+) Citalopram (+) NA 5HT a1 a2 5HT2 Hipotensión ortostática, Taquicardia refleja, Vértigo, mareos, sedación, anorgasmia. Priapismo Aumento de peso ADT (+++) Maprotilina(+++) Paroxetina (++) Mirtazapina (+) Mirtazapina (++++) Trazodona(++++) Mianserina (+++) Maprotilina(++) Bupropion(++) ADT (+++) Maprotilina(++) Trazodona(++) Mianserina (+) Agomelatina (+)

19 PERFIL BIOQUÍMICO DE LOS ANTIDEPRESIVOS Y TRADUCCIÓN CLÍNICA EFECTO AGENTES IMPLICADOS EFECTOS TERAPÉUTICOS Y ADVERSOS INHIBICIÓN MONOAMINOXIDASA INHIBICIÓN RECAPTACIÓN NORADRENALINA IMAOs RIMAs ADTs Reboxetina Venlafaxina ANTIDEPRESIVO Crisis hipertensiva, hepatotoxicidad, irritabilidad, Insomnio, edemas,. ANTIDEPRESIVO Taquicardia sinusal, ortostatismo Temblor, agitación, insomnio Sudoración, retención urinaria INHIBICIÓN RECAPTACIÓN SEROTONINA ADTs ISRSs Venlafaxina Nefazodona ANTIDEPRESIVO Nerviosismo, insomnio,anorexia. Nauseas, vómitos, Disfunción sexual.

20 PERFIL RECEPTORIAL DE LOS ANTIDEPRESIVOS Y TRADUCCIÓN CLÍNICA (I) EFECTO AGENTES IMPLICADOS EFECTOS TERAPÉUTICOS Y ADVERSOS BLOQUEO RECEPTOR a -1 ADTs Sertralina Hipotensión ortostática, taquicardia refleja Mareos, sedación y somnolencia Anorgasmia BLOQUEO RECEPTOR a -2 ADTs Mirtazapina ANTIDEPRESIVO Priapismo BLOQUEO RECEPTOR MUSCARÍNICO ADTs Paroxetina Taquicardia sinusal Sequedad boca, estreñimiento Retención urinaria Visión borrosa, dificultad acomodación Trastornos cognitivos, impotencia

21 PERFIL RECEPTORIAL DE LOS ANTIDEPRESIVOS Y TRADUCCIÓN CLÍNICA (II) EFECTO AGENTES IMPLICADOS EFECTOS TERAPÉUTICOS Y ADVERSOS BLOQUEO RECEPTOR H-1 ADTs Mirtazapina Citalopram Aumento apetito hidrocarbonados y peso Sedación y somnolencia Confusión mental, mareos, Potenciación depresores S.N.C. BLOQUEO RECEPTOR 5HT-2 ADTs Mirtazapina Nefazodona ANTIDEPRESIVO Aumento de apetito, hipotensión BLOQUEO RECEPTOR 5HT-3 Mirtazapina ANTIEMÉTICO Síntomas psicóticos

22 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: CONTRAINDICACIONES infarto miocardio reciente (primer mes) trastornos conducción cardíaca hipertrofia prostática glaucoma ángulo cerrado epilepsia, bajo umbral convulsivo embarazo (primer trimestre) hepatopatía grave antecedentes de alergia a estos compuestos Sáiz e Ibáñez, 1997

23 Fases y evolución del tratamiento de la depresión. Modificada de DJ Kupfer. J Clin Psychiatry, 1991.

24 RIESGO DE RECURRENCIA DE LA DEPRESIÓN MAYOR Primer episodio: 70% Dos episodios: 80% Tres episodios: 90% Intervalo de bienestar entre episodios disminuye al aumentar el número de episodios

25 INDICACIONES Y USO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Cuadros psiquiátricos Depresión mayor, (eficaces en el 70% de los pacientes), Distimia Depresiones orgánicas Fases depresivas de la enfermedad maníaco-depresiva (combinación) TOC (Trastornos obsesivo-compulsivos) (Clomipramina, ISRS) Fobias (agorafobia), Trastorno de pánico, Alcoholismo, Trastornos de la conducta alimenticia (bulimia y anorexia nerviosa). Cuadros no psiquiátricos Dolor crónico, (neuralgia postherpética; migraña), Enuresis, Colon irritable, Apnea del sueño, Narcolepsia, Accesos de risa o de llanto de la esclerosis múltiple.

26 INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS (A NIVEL DE MISMO RECEPTOR O SISTEMA FUNCIONAL) EFECTO DEPRESOR DEL SNC ALCOHOL HIPNÓTICOS SEDANTES CANNABIS TRANQUILIZANTES ANTIDEPRESIVOS OPIÁCEOS METILDOPA ANTIEPILÉPTICOS ANTIHISTAMÍNICOS CLONIDINA SÍNDROME SEROTONINÉRGICO LITIO, ISRSs, IMAOs (Selegilina), ADTs, CARBAMAZEPINA

27 % DE MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS METABOLIZADOS POR LAS ISOENZIMAS DEL CITOCROMO P-450 > 40 ISOENZIMAS CYP conocidos en la actualidad en el humano CYP2D6 25% CYP3A4 50% * * CYP2C % 4 isoenzimas CYP son responsables del metabolismo del 95% de los fármacos CYP2E1 2% * CYP2C19 2% CYP2A6 2% CYP1A 4% En el metabolismo de los FAEs intervienen sólo 8 isoenzimas CYP, destacando particularmente 3: CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19

28 Antidepresivos como sustratos ( )o inhibidores ( ) de las isoenzimas del CYP450 CYP2D6 CYP3A4 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 ADT Amitriptilina Clomipramina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trimipramina 2ª Gen Trazodona RIMA Moclobemida ISRS Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Otros Venlafaxina Nefazodona Mirtazapina Reboxetina Bupropion Duloxetina Agomelatina Sustrato; Inhibidor : débil; : Moderado; : Potente. Adaptada de Cuenca et al., 2005; 2010; Richelson, 1997; Cozza y Armstrong, 2001; Spina et al., 2008

29 RIESGO DE HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES ALTAS RELACIONADAS CON EL USO DE ISRS Y VENLAFAXINA ASOCIADOS A AINE CON O SIN ANTIÁCIDOS AINE solos ISRS solos ISRS + AINE AINE solos ISRS solos ISRS + AINE AINE solos ISRS solos ISRS + AINE Todos los pacientes Usuarios de antiácidos NO Usuarios de antiácidos Abajo F, García-Rodriguez L. Arch Gen Psychiatry 2008.

30 INTERACCIONES DE TRASCENDENCIA CLÍNICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Fármaco Interacción Tipo de datos Actuación Antipsicóticos Aumento niveles ADT Estudios in vivo Reducción dosis ADT Verapamil Aumento niveles ADT Estudios in vivo Monitorizar / Reducir dosis ADT ISRS Aumento niveles ADT Estudios in vivo Reducción dosis ADT Cimetidina Aumento niveles ADT Estudios in vivo Reducción dosis ADT Simpaticomiméticos Aumento niveles ADT Estudios in vivo Reducción dosis ADT Disulfiram Aumento niveles ADT Reporte de casos Monitorizar niveles ADT Metadona Aumento niveles ADT Reporte de casos Monitorizar niveles ADT Valproato Aumento niveles valproato Estudios in vivo Reducir dosis valproato Carbamazepina Disminución niveles ADT Estudios in vivo Incrementar dosis ADT Barbitúricos Disminución niveles ADT Estudios in vivo Incrementar dosis ADT Anticolinérgicos Toxicidad anticolinérgicos Estudios in vivo Monitorizar / Reducir dosis ADT IMAO Posible reacción fatal Estudios in vivo Monitorización niveles fármacos

31 INTERACCIONES DE TRASCENDENCIA CLÍNICA DE LOS ISRS ADT Aumento niveles ADT Estudios in vivo Reducir dosis ADT Warfarina Aumento niveles warfarina Estudios in vivo Monitorizar / Reducir dosis warfarina Carbamazepina Aumento niveles carbamazepina Reporte de casos Monitorizar / Ajustar dosis Hipoglucemiantes Aumento glucemia Reporte de casos Monitorizar / Ajustar dosis Teofilina Aumento niveles teofilina Reporte de casos Monitorizar / Reducir dosis teofilina Antiarrítmicos 1C Aumento niveles antiarrítmicos Estudios in vitro Evitar combinación Tioridazina Aumento niveles tioridazina Estudios in vitro Monitorizar / Reducir dosis tioridazina -bloqueantes Aumento niveles -bloqueantes Estudios in vitro Monitorizar presión art. / Ajustar dosis Dextrometorfano Aumento niveles dextrometorfano Caso aislado Reducir dosis dextrometorfano Codeína Aumento niveles codeína Caso aislado Reducir dosis codeína IMAO Síndrome serotoninérgico Estudios in vivo Combinación contraindicada Triptófano Síndrome serotoninérgico Reporte de casos Combinación contraindicada Fenobarbital Disminución niveles ISRS Estudios in vitro Monitorizar / Aumentar dosis ISRS Terfenadina Astemizol Riesgo arritmia ventricular Caso aislado Combinación contraindicada con fluvoxamina

32 BMJ 2009;339:b2880 E:C con ADS en niños y adolescentes: Aumento de conductas e ideas suicidas vs placebo. Estudios epidemiológicos: Menos tasas de suicidio en relación con un mayor consumo de antidepresivos. A mayor edad menos ideas suicidas Mayores riesgos en adolescentes tratados con AD por cuadros NO depresivos.

33 LA SEGURIDAD DE UN MEDICAMENTO PASA NECESARIAMENTE POR LA VALORACIÓN DE UN BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS pharmakon Reacciones adversas Sobredosificación Remedio Veneno Interacciones