REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE: A PROPÓSITO DE UN CASO

Transcripción

1 Martí Martínez, A.B.1; García Bouza, R.2; Danis, R.G.3; Baeza Alemán, J.V.4. 1MIR de Psiquiatría, 2MIR de Psiquiatría, 3MIR de Psiquiatría, 4Psiquiatra adjunto. Hospital General Universitario de Elche (Alicante) Depresión resistente, Tratamientos farmacológicos, Antidepresivos, Potenciadores antidepresivos. RESUMEN: La patología depresiva puede presentar un curso variable, con remisión parcial, completa, recaídas o recurrencias. Las depresiones resistentes al tratamiento son una complicación importante y de difícil manejo. Se deben tener en cuenta opciones terapéuticas tanto farmacológicas como psicoterapéuticas y otras alternativas. Se presenta un caso clínico: mujer de 33 años, diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.(cie-10 F33.2), en la que existían antecedentes familiares (padre) de T. Depresivo recurrente en tratamiento farmacológico. Se instauran diversos perfiles de antidepresivos, distintos potenciadores, así como otras técnicas. La posible comorbilidad con Trastorno de personalidad mixto nos hace plantearnos otras estrategias psicoterapéuticas más específicas. El presente caso nos ayuda a revisar la literatura existente hasta el momento sobre tratamientos aplicados a patología depresiva resistente y a valorar los protocolos publicados y usados en esta paciente. 1

2 CASO CLÍNICO Mujer de 38 años con historia de varios episodios depresivos, sin existencia de episodios maníacos o hipomaníacos, y diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente. Presenta un antecedente familiar de trastorno depresivo (padre), en tratamiento con venlafaxina mg/día, asintomático desde hace más de 10 años. Tiene dos hermanas menores, sus padres viven y están sanos. Es soltera, con pareja estable, con quien convive. Sin antecedentes médicos de interés. El inicio de los episodios depresivos es desencadenado por problemas de relación de pareja de larga duración. Según sus familiares, es una persona sensible, inestable emocionalmente, impulsiva, con baja tolerancia a la frustración, perfeccionista y que necesitada de afecto y atención. Impresiona de sobreprotección por partes de sus progenitores. Ha presentado ideación recurrente sobre la muerte tras circunstancias estresantes, con gestos autolíticos en varias ocasiones, de características manipulativas. El tratamiento inicial fue fluoxetina 20mg/día, prescrito por su médico de atención primaria que abandonó tras un año. El siguiente tratamiento fue venlafaxina 150mg/día y clomipramina 75mg/día con mejoría en 3 meses, que también abandona. A los tres meses, nuevo episodio depresivo tras ruptura sentimental como desencadenante. Presenta varios ingresos hospitalarios por sintomatología depresiva asociada a ideación suicida. La clínica depresiva es similar en todos los episodios: ánimo depresivo, episodios de llanto, intensa angustia, apatía, desmotivación, hiporexia, rumiaciones obsesivas entorno a su expareja, insomnio de conciliación, episodios de inhibición psicomotriz que alternan con episodios de irritabilidad y agresividad frente al personal sanitario y familiares. En ocasiones negativista y desafiante, muy demandante, llegando a tal agresividad que se hace precisa contención física. Se asocia sentimientos de minusvalía personal, desesperanza y de culpa tras infidelidad durante su anterior relación de pareja, junto con idealización de su ésta. A lo largo de la evolución de su enfermedad destacan en mayor medida sus rasgos de personalidad, y en menor medida, los rasgos clínicos de endogenicidad (depresión endógena). Se evidencian rasgos de personalidad de varios tipos: de dependencia, a destacar la excesiva valoración de la opinión de los otros; obsesivos: perfeccionismo y rigidez cognitiva; incluso de tipo límite: inestabilidad emocional, impulsividad y baja tolerancia a la frustración. Durante las entrevistas muestra una escasa elaboración de temas emocionales, con una actitud negadora y defensiva. Los episodios depresivos siempre paracen ser consecuencia de algún tipo de situación estresante -2-

3 (noticias de su expareja, conflictos laborales, situación de inactividad laboral, rupturas sentimentales de nuevas parejas, etc.). En los distintos ingresos se ensaya con los siguientes fármacos en distintos estados evolutivos: - Como antidepresivos: escitalopram hasta 60mg/día asociado a 8 mg/día de reboxetina, Sertralina 300 mg/día, Duloxetina 90 mg/día, Venlafaxina hasta 300 mg/día, Bupropion mg/día, Clomipramina vía intravenosa combinada con vía oral hasta 250 mg/día, Imipramina mg/día, trazodona 250 mg/día, amitriptilina 12 mg/día, maprotilina 75 mg/día, Nortriptilina 100 mg/día. Algunos de estos antidepresivos fueron usados en combinación, otros como potenciadores. En último recurso en su último ingreso, se inicia con fenelcina (IMAO) hasta 60 mg/día, asociada a Carbonato de litio hasta 600 mg/día, benzodiacepinas y quetiapina hasta 100 mg/día. - Como potenciadores: sales de litio hasta 1200 mg/día vía oral, lamotrigina hasta 100mg/día y ademetionina 200mg intramuscular 1 ampolla/día (desabastecido desde 2006), Metilfenidato 18 mg/día vía oral. - Otras técnicas: terapia electroconvulsiva (8 sesiones) con mejoría parcial. - Se asocian distintas benzodiacepinas, incluso olanzapina y quetiapina en baja dosis como ansiolítico. La introducción de estos tratamientos en la paciente se hizo eligiendo el perfil de antidepresivo ante la clínica presentada por la paciente y valorando la eficacia de anteriores antidepresivos usados. Se ensayó con otras estrategias terapéuticas (antidepresivos tricíclicos, IMAOs, TEC) al no objetivar mejoría de síntomas depresivos de carácter endógeno en el mismo episodio. En la segunda parte del trabajo, se estudiarán estas estrategias según lo publicado en las guías clínicas para el tratamiento farmacológico en depresión resistente. Durante los ingresos no existen reacciones adversas importantes, salvo temblor distal con sales de litio. También presenta aumento de peso y estreñimiento con algunos antidepresivos. En el Inventario de depresión de Beck (BDI) presenta una puntuación de 26 (depresión moderada). Con el tratamiento farmacológico se llega a conseguir mejorías parciales durante el ingreso que llegan a una recuperación casi total durante el control ambulatorio. Durante este tiempo realiza algún tipo de trabajo, de duración intermedia, con buena adaptación inicial. Mantiene relación de pareja estable y de larga evolución. La paciente refiere haber consultado a otros profesionales en varias ocasiones y realizársele cambios de fármacos en cada cita por no presentar mejoría. Se añade a esto, el abandono frecuente de la medicación por parte de la paciente, expresando como principal motivo del abandono, el aumento -3-

4 de peso. En cuanto al tratamiento psicológico, no disponemos de suficiente información, sólo tenemos conocimiento de que ha recibido tratamiento psicoterapéutico durante un año. Por otro lado, durante los ingresos hospitalarios recibe tratamiento psicológico individualizado y de grupo. Las mayores dificultades en el manejo de este caso clínico pueden ser: la discontinuación en el tratamiento (poca conciencia de enfermedad mental, baja adherencia al tratamiento), la imposibilidad de la adquisición de una adecuada alianza terapéutica ante el cambio frecuente de profesionales y con ello el cambio de tratamiento farmacológico en cada ocasión. Por otra parte, parece que no llegó a realizar un tratamiento psicoterapéutico de forma mantenida y con la frecuencia e implicación suficientes para obtener resultados beneficiosos. REVISIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE En primer lugar, comenzaremos por diferenciar distintos conceptos importantes: Depresión resistente: o Depresión que no mejora tras el tratamiento con un fármaco de acción antidepresiva contrastada, en dosis terapéuticas y durante el tiempo adecuado (Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental). o Síntomas depresivos mantenidos tras 2 o más ensayos con antidepresivos (guía NICE). o Con criterios más restrictivos otros autores la definen como: el fracaso en alcanzar la remisión tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y tiempo adecuados. Recaída: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta alcanzar de nuevo criterios de nivel diagnóstico, que ocurre durante la remisión y antes de la recuperación. Recuperación: remisión superior a un determinado periodo de tiempo, en la que el paciente está asintomático o sólo tiene uno o dos síntomas leves. El término suele usarse para designar la recuperación del episodio, no de la enfermedad. Recurrencia: aparición de un nuevo episodio en un paciente recuperado. Remisión completa: periodo de tiempo en que el paciente está asintomático, teniendo en cuenta que no implica ausencia total de síntomas. Como criterios operativos se usan HAM-D 17 menor de 7, BDI menor de 8 y duración inferior a 6 meses. Remisión parcial: periodo en el que se observa una mejoría importante, pero donde persiste la presencia de algo más que síntomas mínimos. -4-

5 Respuesta al tratamiento: disminución igual o mayor del 50% en la puntuación base de la depresión medida por escalas de depresión estandarizadas o Respuesta parcial: si la reducción es entre el 25 y 49% de la puntuación inicial o Respuesta nula: si la reducción es menor del 25% Tras la instauración de un tratamiento farmacológico antidepresivo, cabría enumerar unos pasos a seguir para revisar su eficacia y para confirmar si estamos ante un caso resistente al tratamiento farmacológico o no. Los pasos a seguir podrían ser los siguientes (tomado de Vallejo, J. (2006) Árboles de decisión en psiquiatría. Capítulo: Tratamiento de la depresión resistente ): 1. Verificar diagnóstico 2. Verificar dosis y duración del tratamiento 3. Verificar cumplimiento 4. Verificar si la indicación terapéutica y los niveles plasmáticos son correctos 5. Respuesta a estrategias de sustitución 6. Respuesta a estrategias de combinación 7. Respuesta a estrategias potenciación 8. Respuesta al suspender todo el tratamiento 9. Plantear tratamientos experimentales 1. Verificar diagnóstico Habrá que descartar previamente si realmente nos encontramos ante una depresión primaria o ante enfermedades orgánicas, fármacos, otras enfermedades mentales distintas a la depresión u otros factores, que ocasionen síntomas depresivos como pueden ser: 1. Enfermedades médicas: Parkinson, enfermedades desmilienizantes, epilepsia, accidente cerebro-vascular, tumores cerebrales, Addison, hipotiroidismo, demencias incipientes, anemias (ver tabla IV). 2. Fármacos: antihipertensivos, benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos, antimicóticos, antineoplásicos, esteroides, estimulantes y supresores del apetito, anticolinesterásicos (ver tabla III) 3. Otros trastornos mentales: trastorno adaptativo, trastorno por consumo de alcohol, trastorno de ansiedad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastornos somatomorfo, trastorno de personalidad. 4. Factores ambientales y/o psico-sociales -5-

6 2. Verificar dosis y duración del tratamiento Hay que revisar si los pacientes han llegado a recibir la dosis óptima del fármaco y valorar un aumento de dosis debido a las peculiaridades que pueden influir en cada paciente (interacciones farmacológicas, metabolismo, etc.) y la duración de éste. El último aspecto se puede consultar en distintas guías: -6-

7 Según la guía NICE (2009): 1. Ante no mejoría tras 2-4 semanas con un primer antidepresivo: a. Asegurar cumplimiento b. Optimizar dosis c. Valorar interacciones 2. Si la respuesta es nula o mínima pasadas 3-4 semanas con un antidepresivo a dosis óptimas: a. Aumentar el nivel de atención médica. b. Considerar aumento de dosis de antidepresivos a niveles tolerables. c. Considerar cambio de antidepresivo si existen efectos secundarios o por preferencia del paciente. Según la Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto publicada por el Plan Nacional para el Sistema Nacional de Salud (2008): 1. Ante no mejoría con el tratamiento farmacológico inicial: a. Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo b. Verificar el cumplimiento del tratamiento c. Confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas 2. Si es nula la respuesta a las primeras 4 semanas de tratamiento a dosis correctas, considerar al paciente como no respondedor para ese fármaco. 3. Si la respuesta es parcial a las 6 semanas, es probable que responda de forma satisfactoria a las 8-12 semanas. 4. Si la respuesta es parcial a las 3-4 semanas de tratamiento: a. Esperar la evolución clínica hasta la octava semana b. Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica 5. Si la respuesta es nula a las 3-4 semanas de tratamiento: a. Cambiar de antidepresivo b. Combinar antidepresivos c. Potenciar el tratamiento iniciado 3. Verificar cumplimiento Debemos asegurar que no haya errores en la dosificación, pautas y vía de administración prescritas, y valorar la automedicación. 4. Verificar indicación terapéutica Según la Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto (2008) las indicaciones de tratamiento de la depresión según su grado de afectación sería: 1. Depresión moderada o grave: antidepresivos como tratamiento de primera línea. -7-

8 2. Depresión leve: considerar otras estrategias terapéuticas antes que los fármacos antidepresivos. 3. Depresión leve: se recomienda el empleo de fármacos si hay: a. antecedentes de episodios moderados o graves b. presencia de otras enfermedades médicas o comorbilidad asociada 4. Se recomienda citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión que no reciba tratamiento farmacológico. En cuanto a los síntomas asociados, los fármacos más indicados serían: Síntomas de melancolía: paroxetina, venlafaxina y moclobemida son más efectivos en los metaanálisis que placebo. Amitriptilina y clomipramina son tan efectivos como venlafaxina en otros estudios. Síntomas atípicos: fenelzina y tranilcipromina son más efectivos que imipramina. Síntomas psicóticos: a los 3-4 meses de la remisión total de la combinación de antidepresivo y antipsicótico, habría que valorar la reducción de dosis del antipsicótico. Considerar terapia electroconvulsiva. Alto riesgo suicida: se recomienda ingreso hospitalario y antidepresivos que no aumenten agitación. En la guía WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry ) recomiendan añadir benzodiacepinas o antipsicóticos en las primeras semanas para reducir este riesgo. Cabe recordar algunos de los factores a tener en cuenta en la elección de un antidepresivo como son: Eficacia Tolerabilidad Interacciones farmacológicas Comorbilidad orgánica Respuesta previa a tratamiento Subtipo de depresión Comorbilidad psiquiátrica Historia de adherencia a tratamiento Experiencia del clínico con el tratamiento Familiares de primer grado con respuesta a un antidepresivo específico Coste y disponibilidad del antidepresivo Factores de recaída Los factores de recaída a destacar son: Antecedentes familiares -8-

9 Sexo femenino Edad menor de 25 y mayor 40 años Elevado número de episodios previos Gravedad del episodio Duración de la enfermedad previa al tratamiento Recuperación lenta e incompleta del episodio Persistencia de síntomas Patrón estacional Comorbilidad psíquica y somática La determinación de los niveles plasmáticos sólo se realiza con algunos antidepresivos, no siendo una prueba de rutina y sin presentar evidencia clara en la correlación de los niveles plasmáticos y su eficacia. Las estrategias farmacológicas posibles a realizar ante una depresión resistente serían: Sustitución o cambio: modificar a un antidepresivo de igual o distinto mecanismo farmacológico. Combinación: mantener el primer fármaco más el segundo fármaco iniciado, el cual se puede usar como antidepresivo en monoterapia. Potenciación o augmentation : añadir un segundo fármaco que no es usado en monoterapia para la depresión. 5. Respuesta a estrategias de sustitución Según la guía de la Federación Mundial de sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP), no hay evidencias decisivas respecto a la eficacia o rapidez de acción de un antidepresivo sobre otro. Los ISRS son mejor tolerados, lo que asegura mayor adherencia al tratamiento. Se recomiendan incluso en depresiones severas si el paciente se sigue a nivel ambulatorio o si tiene problemas cardíacos. No hay diferencias significativas respecto a respuesta clínica entre los ISRS y los tricíclicos. Los meta-análisis demuestran que los tricíclicos son más efectivos en pacientes con síntomas graves. Se ha hallado en un estudio que los tricíclicos y la venlafaxina son más efectivos que los ISRS en pacientes con depresión grave y en pacientes hospitalizados. Los pacientes con síntomas atípicos se benefician más del uso de IMAOs. Según el tipo de cambio de antidepresivo: -9-

10 1. Cambio a otro antidepresivo de igual clase farmacológica: a. El 40-70% de pacientes que no respondieron a un ISRS responden a otro. b. Respecto a los tricíclicos (ATC), sólo del 9-27% responde a otro tricíclico. 2. Cambio a otro antidepresivo de otra clase farmacológica: a. Aproximadamente el 50% responden a este cambio. b. Si no respondió a tricíclicos, se recomienda cambio a IMAO. c. La WFSBP recomienda un descenso gradual del primer antidepresivo para evitar retraso en la acción del segundo antidepresivo. El tiempo de lavado es muy importante y se ajusta en función del tipo de fármaco. Si se realiza: Paso de fluoxetina a otros antidepresivos: 1 semana. Paso de fluoxetina o paroxetina a tricíclicos: debido a la inhibición del CYP2D6 por fluoxetina o paroxetina, aumentan los niveles de tricíclos, por lo que se recomienda usar dosis menor de estos últimos. Paso a un nuevo antidepresivo serotoninérgico o a un IMAO: valorar el riesgo de síndrome serotoninérgico. Cambio a o desde un IMAO: 2 semanas. 6. Respuesta a estrategias de combinación Se trata de combinar dos antidepresivos de diferente familia. Han sido estudiadas las siguientes combinaciones: Fluoxetina con mianserina se considera efectiva. ISRS con mirtazapina es efectiva. Es imprescindible la supervisión de efectos colaterales y el síndrome serotoninérgico. En cuanto a la mianserina, mantener precaución, particularmente en adultos mayores, debido al riesgo de agranulocitosis. La fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina pueden aumentar niveles de antidepresivos tricíclicos. 7. Respuesta a estrategias de potenciación Litio: Estrategia de potenciación de primera elección Tasas de respuesta: 40-50% Aproximadamente el 20% responden la primera semana Debe mantenerse 2-4 semanas antes de considerar que ha fracasado -10-

11 Dosis recomendada: mg/día Potenciador cuando se asocia a tratamientos con antidepresivos tricíclicos o serotoninérgicos Hormona tiroidea (T3) Origen de su uso: mejoría del estado de ánimo en pacientes con hipotiroidismo Aproximadamente el 50% de los pacientes tratados con tricíclicos sin respuesta, mejoran con la adición de T3 a las 2-3 semanas. Posibilidad de aumentar la velocidad de inicio de acción de antidepresivos. Dosis: mcg/día. No se han hallado mayores beneficios a mayores dosis. Precaución en pacientes con patología cardiovascular, cautela con la asociación con antidepresivos tricíclicos. Los resultados de potenciación de antidepresivos con triyodotironina o litio mostraron resultados similares en las tasas de remisión, aunque los abandonos por intolerancia fueron superiores con el litio. Pindolol: Antagonista de autoreceptores del cuerpo neuronal 5HT1A. Favorece alcanzar la remisión. No existen datos suficientes con respecto a la tolerabilidad. No existen datos claros sobre dosis óptima y duración del tratamiento. Dosis aproximadas: 7.5mg-15mg Triptófano: Potencia efectos serotoninérgicos. Antipsicóticos: En un estudio, la combinación de olanzapina con fluoxetina no fue superior a venlafaxina. En otro estudio en pacientes no respondedores tratados con fluoxetina, se comparó la eficacia de aumentar dosis, combinar con olanzapina, o sólo olanzapina, hallando diferencias significativas en la asociación de olanzapina y fluoxetina, aunque con mayores tasas de abandono. Anticonvulsionantes: No hay datos suficientes respecto a su eficacia. No hay estudios controlados con la carbamazepina, sí alguno observacional, y se encuentran numerosos efectos adversos, por su perfil de inductor enzimático. No hay datos positivos con la lamotrigina, son insuficientes con el valproato y no hay datos con otros fármacos de este grupo, como la gabapentina o el topiramato. -11-

12 Benzodiacepinas: Insuficientes datos para determinar si existe efecto potenciador en términos de eficacia y tolerabilidad. En guía NICE: se restringe el período de asociación a no más de 2 semanas, por riesgo de dependencia. Buspirona: Agonista parcial 5HT1a, como tratamiento de ansiedad. Dosis: 20-60mg/día. Mecanismo similar al pindolol. Se comparó la potenciación de fluoxetina más buspirona frente a placebo. No se observó un efecto potenciador de la buspirona y los datos respecto a diferencias en la tolerabilidad eran insuficientes. Metilfenidato No hay diferencias significativas frente a placebo. Atomoxetina No evidencias de eficacia y mayor número de abandonos por efectos secundarios. Terapia electroconvulsiva (TEC) Según la guía NICE: La TEC es más eficaz que la farmacoterapia a corto plazo. No se ha asociado a mayor eficacia si se asocia antidepresivos. Los tricíclicos mejoran el efecto de la TEC. Uso en depresiones severas y si necesidad de respuesta rápida o fallo de otros tratamientos. Uso en depresiones resistentes. Según el Textbook of Mood disorders, se considera la posibilidad de alcanzar la respuesta farmacológica en monoterapia a las semanas, la remisión a las 1-8 semanas tras la respuesta y a los 2-3 meses tras la respuesta, si la depresión es crónica. Debido a esto, respecto al tiempo de uso de los fármacos usados como potenciadores antidepresivos: No se debería iniciar el potenciador hasta las semanas después de inicio de antidepresivo en monoterapia. Cabe esperar la respuesta de la potenciación a las 1-4 semanas tras inicio. Si hay buena respuesta con el potenciador, mantenerlo durante 4-9 meses. -12-

13 8. Respuesta al suspender todo el tratamiento Existen cuadros clínicos en los que los efectos secundarios farmacológicos estarían en primer plano, y podrían llegar a enmascarar la respuesta terapéutica. Algunos autores, indican hacer un ensayo retirando todo el tratamiento, par poder observar y diferenciar el origen de los síntomas presentados en un momento dado y tomar el plan terapéutico más adecuado. 9. Plantear tratamientos experimentales - Farmacológicos: Antidepresivos a altas dosis Precursores de la serotonina Pindolol Combinación de anticonvulsivantes, estrógenos o agentes dopaminérgicos - Deprivación del sueño - Fotoestimulación, sobretodo en los trastornos afectivos estacionales. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Según la guía NICE las recomendaciones respecto al tratamiento de mantenimiento son: Hay que mantener el tratamiento durante un mínimo de 6 meses tras la remisión sintomática. Mantener más de 6 meses valorar según: el número de episodios previos existencia de síntomas residuales presencia de dificultades psicosociales o problemas físicos concurrentes Mantener durante 24 meses si: existencia de dos o más episodios previos existencia de factores de riesgo de recaída Como factores de riesgo de recaída: síntomas residuales, varios episodios previos, historia de episodios severos o prolongados o con inadecuada respuesta farmacológica, consecuencias severas tras recaída (tentativas suicidas, pérdida de funcionamiento, incapacidad laboral) Prolongar el tratamiento a más de 24 meses según: Edad del paciente Comorbilidad Otros factores de riesgo La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión. Si se presentaron múltiples episodios en el pasado: mantener antidepresivo a la misma dosis y -13-

14 potenciador o combinación si es tolerable. Si se necesita retirar un fármaco, retirar el potenciador. No usar litio como agente único para prevenir recurrencias. RECOMENDACIONES DE LA GUÍA NICE Podemos hacer un resumen de las recomendaciones de la guía NICE en relación al tratamiento antidepresivo en casos resistentes: 1. Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor. 2. En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse por otro fármaco del mismo grupo. 3. A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricíclico y no lo toleren se les deberá prescribir un ISRS. 4. Los ATC son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos de ese grupo o es alérgico a los mismos. 5. Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose por el perfil de sus efectos adversos. 6. Perfiles concretos de pacientes podrían aconsejar diferentes fármacos, guiándose más por los efectos adversos que por su eficacia. 7. La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea en pacientes con depresión mayor. 8. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento. 9. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor grave y sean tratados ambulatoriamente con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 8 días tras la instauración del tratamiento. 10. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres semanas de tratamiento no se produce respuesta. 11. La asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina podría ser también una opción recomendable, pero teniendo en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos. 12. No se dispone de suficiente información para poder recomendar el aumento de dosis de antidepresivos tricíclicos en no respondedores. 13. En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente, valorar la utilización de IMAO. 14. Potenciación posible y efectiva con Litio. -14-

15 15. No existen datos suficientes para recomendar la potenciación con valproato, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina o topiramato, pindolol, benzodiacepinas, buspirona, suplementación tiroidea, metilfenidato o antipsicóticos atípicos. INDICACIONES DE PSICOTERAPIA EN TRASTORNOS DEPRESIVOS RESISTENTES 1. De elección en depresiones leves 2. En combinación con antidepresivos: En depresión moderada y severa En pacientes poco respondedores al tratamiento En baja adherencia al tratamiento farmacológico 3. Ha demostrado eficacia la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia interpersonal breve y la terapia comportamental. 4. Deben ser limitadas en el tiempo (6-20 sesiones, según WFSBP). 5. Con respecto a la depresión recurrente: Se ha visto que incrementando la duración de la TCC puede reducirse la recaída y la recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo, independientemente de si la TCC se proporciona sola o en combinación con medicación o si la combinación se aplica de manera simultánea o secuencial. En otro ensayo clínico, se informa de una reducción de la tasa de recaída/recurrencia del 72% al 46% (en el plazo de 2 años) en pacientes con múltiples episodios previos, añadiendo 16 horas de TCC al tratamiento habitual, tras la remisión. Terapia cognitivo-conductual (TCC) Según la Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto se establecen los siguientes puntos: En general, la terapia TCC es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el abordaje de la depresión mayor. En la depresión leve, los formatos de TCC breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan efectivos como los más prolongados. La combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresión crónica o grave. La terapia TCC parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en los casos más graves. La terapia TCC tiene un efecto protector independiente y acumulable a la medicación de mantenimiento contra las recaídas/recurrencia, siendo los casos con múltiples episodios previos o con síntomas residuales los que más se benefician por su alto riesgo de recaída. -15-

16 Terapia interpersonal (TIP) Según la Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto : Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión mayor respecto al placebo, si bien la adquisición de la mejoría puede ser más lenta que con antidepresivos. El tratamiento con TIP podría estar asociado con mejoras adicionales en el funcionamiento social al finalizar la terapia. El tratamiento combinado TIP y medicación ofrece mejores resultados que la TIP sola en la reducción de las tasas de recaída. Otras terapias psicológicas Según la Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto : No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresión la psicoterapia dinámica. Los estudios de calidad son raros y los que hay ofrecen resultados insatisfactorios o no concluyentes. La terapia de solución de problemas ha demostrado su eficacia ante placebo en la depresión leve y en el contexto de la atención primaria, si bien no existen resultados fiables a largo plazo. A considerar el Counselling y la Terapia de pareja. BIBLIOGRAFÍA Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06. The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults, National Clinical Practice Guideline 90, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence), octubre Textbook of Mood disorders. Tomo II. Edición en español, Dan J. Stein, M.D., PH. D, David J. Kupfer, M.D., and Alan F. Schatzberg, M.D. J. Vallejo: Árboles de decisión en psiquiatría, 2006, 3ªedición. JC ediciones medicas. -16-