Aportes de la Reforma de Salud de El Salvador al Desarrollo del Sistema de Salud y los Objetivos de la Cobertura Universal en Salud

El Salvador Aportes de la Reforma de Salud en El Salvador al desarrollo del Sistema de Salud y los objetivos de la Cobertura Universal y Diálogo Político para la Sostenibilidad de los logros. Septiembre 2013 1

Aportes de la Reforma de Salud de El Salvador al Desarrollo del Sistema de Salud y los Objetivos de la Cobertura Universal en Salud Con el propósito propiciar la construcción de una política pública de salud de mediano y largo plazo, basada en los avances y los desafíos del sistema de salud, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS, ha realizado evaluaciones del desempeño del sistema de salud y de la contribución de la reforma de salud a los objetivos de cobertura, acceso y protección financiera de la población ante las necesidades de salud; además, con la participación del Sistema de Naciones Unidas, BID, Banco Mundial y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo, propicia espacios de dialogo social y análisis técnico-político, sobre los avances y logros alcanzados, junto con los desafíos a enfrentar por los próximos gobiernos, para consolidar un Sistema Nacional de Salud equitativo, que garantice a todas las personas el acceso a los servicios de salud necesarios, integrales, con suficiente calidad para ser eficaces y sin exponer a las personas a riesgos financieros. Un análisis comparativo realizado por la Organización Panamericana de la Salud, 2002-2010, de exclusión social en salud, reveló que entre las principales causas que se evidenciaron fueron el déficit en el número y distribución inequitativa de los recursos médicos y enfermeras por cada 1,000 habitantes, la disponibilidad de camas hospitalarias y las barreras geográficas de acceso a los servicios de salud. Desde el punto de vista económico se identifica la informalidad en el empleo. El Índice compuesto de exclusión social en salud: FGT (Foster, Greer y Thorbecke, 1984) estimado fue de 0.28, lo que revela una exclusión alta, ubicándose en un intervalo entre 0.273-0.282 con un 95% de confianza. Los departamentos de Cabañas, Morazán, La Unión y Ahuachapán son los que presentan mayores niveles de exclusión. Adicionalmente, los departamentos de Cabañas, Morazán y La Unión, son para el 2010, los departamentos con el más bajo Índice de Desarrollo Humano. Los menores valores de FGT, lo presentaron San Salvador (0.2308), San Determinantes de la salud para los tres departamentos con mayor índice de exclusión en salud, El Salvador, 2011. Departamento IDH 2010 Piso de tierra Porcentaje de población indígena Indicador de Hacinamiento en el Hogar Porcentaje de Hogares con Jefatura Femenina Tasa de Analfabetismo Tasa de Desempleo CABAÑAS 0.704 32.96 0.35 38.12 39.95 24.08 15.54 MORAZAN 0.695 49.73 35.48 53.20 38.85 28.75 15.61 LA UNION 0.698 28.64 2.48 41.43 36.89 27.76 13.35 13,310 EL SALVADOR 0.761 29.48 32.73 35.28 19.52 11.90 casos Fuente: VI Censo de Población y V de Vivienda, 2007 e Informe sobre Desarrollo Humano 2010 (PNUD). 2

Miguel (0.2527) y Santa Ana (0.2619). Dentro de los factores por componente que más peso presentaron en el FGT, fueron: en el componente económico (pobreza, ingreso, desempleo), componente social y espacial (tiempo de traslado, saber leer, acceso a agua potable y alcantarillado) y en el componente del sistema de salud (número de médicos y enfermeras por cada mil habitantes, partos institucionales). Abordaje Metodológico de las evaluaciones: Se aplicó un abordaje cuali-cuantitativo y contempló las dimensiones de: a) gobernanza y rectoría, b) cobertura y acceso de la población a servicios de salud integrales, c) estrategias para reducir barreras de acceso, el desarrollo del modelo de atención familiar y comunitario, y d) la protección financiera y el financiamiento del sector. Adicionalmente, el análisis ha considerado los ejes transversales de la equidad e integralidad de la cobertura universal en salud utilizando el marco de análisis que ilustra la figura 1, procurando documentar el impacto de estos esfuerzos en la mejoría de la equidad en salud y la reducción de las diferencias sociales. Para la dimensión de gobernanza y rectoría: Se realizaron entrevistas con actores clave provenientes de varios sectores (institucionales tanto del sector público como privado, académico y sociedad civil), además de la revisión y sistematización de la información histórica sobre proceso de reforma en El Salvador. El método de análisis fue de contenido y se aplicó el punto de saturación para la colecta de la información. Para las restantes dimensiones se construyeron alrededor de 55 indicadores a través de un proceso participativo entre técnicos de la Organización Panamericana de la Salud y del Ministerio de Salud (MINSAL). La construcción de indicadores se hizo con dos fuentes esenciales: las bases de datos del Ministerio de Salud en aquellos indicadores definidos (consultas preventivas, consultas curativas, datos hospitalarios, morbi-mortalidad, etc.); un segundo grupo de indicadores provino de oficinas específicas como la Dirección de Planificación, Dirección de Apoyo a la Gestión, la Gerencia de Recursos Humanos y otras dependencia del MINSAL. Los denominadores para los indicadores de acceso, cobertura e impacto fueron generados a partir de datos de población proyectados por la Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC). Las bases de datos fueron generadas en 3

formato de Excel y se utilizó SPSS ver 20 para los principales outputs de análisis. Técnicas, desagregación y temporalidad del análisis: Los indicadores se estratificaron por equidad (pobreza extrema) y cobertura (densidad de cobertura de ECOS familiares). Se utilizó diagramas de dispersión (cuadrantes) para determinar el progreso de los indicadores por departamento comparando 2009 y 2012. Para el análisis de desigualdades e inequidades se utilizó el método de la pendiente, así como la generación de la curva de concentración y la determinación del coeficiente de regresión, lo cual permitió determinar los niveles de desigualdades entre los años 2009 y 2012. El nivel de desagregación de los datos fue el Departamento para mantener la comparabilidad entre los denominadores. Validación de los resultados: Se realizó con el apoyo y la participación de un grupo de expertos, especialistas en cada una de las áreas estudiadas. Posteriormente los resultados fueron expuestos en reuniones y foros de discusión, análisis y validación con personal técnico del Ministerio de Salud y especialistas. La reforma de salud y la gobernabilidad del Sistema de Salud: El Sistema de Salud de El Salvador es altamente fragmentado y segmentado, condiciones que producen alta ineficiencia, profundizan las desigualdades y dificultan su gobernabilidad. Durante la actual gestión ha sido generada una importante producción de políticas, leyes y otros instrumentos de política, dirigidos en su mayoría a mejorar la regulación en salud y al desarrollo de las funciones esenciales de la salud pública. Sus objetivos incluyen la reducción de barreras de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos, garantizar ambientes más saludables, favorecer la participación social y el trabajo intersectorial coordinado, la atención oportuna y de calidad para las víctimas de tránsito, el financiamiento y la ampliación del esquema de vacunación, la protección del niño y de los adolescentes, entre otros notables esfuerzos por el desarrollo de la salud colectiva. Determinantes Sociales de la Salud PROYECTO DE GOBIERNO EN SALUD Marco Legal (intencionalidad) y Marco Regulatorio (capacidad) Políticas, Planes, Estrategias (intencionalidad) GOBERNABILIDAD GOBERNANZA CUS DEL SNS VOLUNTAD, TRANSPARENCIA, EVALUACIÓN, RENDICIÓN DE CUENTAS DIÁLOGO POLÍTICO, PARTICIPACIÓN Y COORDINACIÓN CAPACIDAD DE GOBIERNO EN SALUD 4

Cobertura universal, acceso con equidad e integralidad de la atención: Los datos evidencian un incremento significativo en la ampliación de la oferta y dotación de recursos humanos e infraestructura de servicios de salud, especialmente en los municipios de mayor pobreza y con población más vulnerable y crónicamente desatendida, en los cuales se alcanzaron mayores coberturas. El Salvador presenta hoy un importante incremento del número total de establecimientos en el primer nivel de atención, pasando de 337 (2009) a 692 (2012). Estas inversiones responden al principio de equidad y se acompañan de un incremento en la eficiencia y producción de servicios, en la calidad e integralidad de la atención, en la continuidad de los cuidados a través de las redes integradas de servicios de salud, y a unos costos muy eficientes. 100 2009 2012 % Pobreza Extrema 2009 % Cobertura ECOS 2012 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención pobreza extrema y cobertura de ECOS por Departamentos. El Salvador. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Densidad de Recursos Humanos por 10,000 hab., según departamentos y Pobreza Extrema. El Salvador 2009-2012. A nivel de país, se aprecia un aumento de la densidad de recursos humanos en salud (RHUS) de 12.2 a 19.4 por cada 10,000 habitantes, del año 2009 al 2012. No obstante, en los municipios con mayor porcentaje de pobreza extrema, se aprecia un aumento general de la densidad de recursos humanos, sobresaliendo Ahuachapán, Cabañas y Morazán, históricamente excluidos. Meta 1: Todos los países de la región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos de 25 profesionales por 10,000 hab. 5

La organización de las RIISS (Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud), ha permitido mejorar la dotación y distribución de los RHUS, especialmente en las poblaciones de extrema pobreza, por tanto mayor equidad de acceso y cobertura de primer nivel de atención. 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 PORCENTAJE MEDICOS PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, EL SALVADOR, 2012 48.05 63.59 33.99 46.37 64.48 66.73 33.75 64.32 59.64 62.58 51.47 48.81 46.86 80.39 68.24 Cumpliendo Metas Regionales: Meta 2: Las proporciones regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la Al analizar la proporción de médicos en el primer nivel (meta 40%), se identifica que, a excepción de dos departamentos (Santa Ana y San Salvador), ya todos alcanzaron la meta. Acceso a servicios integrales y reordenamiento de la atención: En el año 2009 se eliminan las cuotas voluntarias, una especie de copago identificado como barrera de acceso, especialmente para las familias de bajos recursos. Esta decisión ministerial da como resultado un inmediato incremento en la demanda de atención, principalmente de las consultas por morbilidad y en todos los niveles de prestación, poniendo en evidencia la demanda históricamente reprimida. Se identifica un segundo incremento en la demanda de atención a partir de 2010, especialmente en el primer nivel, el cual coincide con la implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud, situación que parece reflejar mayor acceso y oportunidad por la reducción de barreras geográficas, mayor coordinación entre niveles y la efectividad de las estrategias del enfoque territorial y la dispensarización de las personas y familias, y el registro individual de toda la población de responsabilidad. 6

El aumento total de consultas, es a expensas de las consultas preventivas, que crecieron un 10,3%, lo que representan 258,544 consultas preventivas más en el 2012 que en el año 2009. Las atenciones curativas se concentran en los niveles de mediana y baja complejidad de las RIISS, siendo mínimo en los hospitales de tercer nivel, situación que insinúa el inicio del ordenamiento de la demanda de acuerdo a niveles de complejidad. Hacia un nuevo modelo de atención en salud con énfasis en prevención: A medida que se consolidan los ECOSF y se desarrolla el modelo de atencion integral en las Redes, se produce un incremento en las consultas preventivas en el primer nivel de atención. En 12 de los 14 departamentos del país se aprecia un incremento positivo del índice de variación en las consultas preventivas sobresaliendo Cuscatlán, Morazán, San Vicente y Cabañas. La mayor variación se observa en los departamentos con mayor cobertura de ECOSF, que a su vez son los más pobres, lo cual pone en evidencia el impacto de la política de cobertura universal en salud con equidad. 7

Mayor eficiencia hospitalaria: A nivel hospitalario, durante los últimos 10 años la mayor inversión ha sido dirigida a la rehabilitación y reposición de infraestructura, mayormente afectada por los terremotos del 2001 y por la obsolescencia de su equipamiento, sin incrementos en el número total de camas. A pesar de ello, se produce un importante aumento en los egresos hospitalarios, especialmente de cirugías y partos hospitalarios, lo cual demuestra mayor demanda de servicios y mayor productividad, aunque aún Total de Egresos Hospitalarios. MINSAL 2007-2012. se observan brechas en eficiencia y calidad que 410,000 deben ser atendidas. 400,000 Número de egresos 390,000 380,000 370,000 360,000 350,000 340,000 330,000 320,000 310,000 300,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Respuesta Hospitalaria en Red: La distribución por años de las cirugías mayores electivas según tipo de hospital, muestra un incremento global del 17.01%, lo que implican 9,668 intervenciones más en el 2012 que en el 2009. Este incremento estuvo dado en los hospitales de nivel básico, regional y departamental. Hubo un comportamiento similar con las cirugías de emergencias. Este reajuste de las cirugías hospitalarias, según tipo de hospital es coherente con los esfuerzos de articulación de las redes, de los mecanismos de referencia y retorno entre el primer y segundo nivel de atención y con la capacidad técnica instalada especialmente con los hospitales departamentales que Cirugías Mayores Electivas, según tipo de hospital. MINSAL 2009-2012 8

han absorbido el 40,5% de toda la demanda de la Red de las cirugías de emergencia. Cirugías Mayores de Emergencia, según tipo de hospital. MINSAL 2009-2012 Equidad en Salud y Respuesta Integral de los Servicios: Atención a grupos específicos. Consulta por 100 adulto mayor Las consultas al adulto mayor aumentaron en los estratos de más bajo IDH, lo que es coherente con los principios de búsqueda de equidad en el sector salud y consecuencia del aumento de la cobertura en salud y el acceso a servicios integrales logrados a través de la estrategia de RIISS. 40 35 30 25 20 15 10 5 Consultas preventivas Adulto Mayor, según IDH. MINSAL 2009-2012. Alto IDH Mediano IDH Bajo IDH El modelo de atención familiar y comunitaria privilegia la atención preventiva, la identificación y abordaje temprano de los riesgos y determinantes de la salud, facilita la captación temprana y la continuidad de la atención. El viraje del modelo tradicional hacia el nuevo modelo, se refleja en el incremento de las consultas preventivas en el primer nivel mientras que se reducen en otros niveles de mayor complejidad (ordenamiento de la demanda). 0 2009 2010 2011 2012 Las atenciones hacia la madre y el niño(a), presentan importantes cambios. Acciones domiciliares a Embarazadas (*). 2009-2012. El Salvador Entre el 2009 y 2012, se observa 44000 incremento notable del 27,6% de 42000 las acciones domiciliares 40000 38000 (promoción y prevención) en 36000 embarazadas. En el 2010, está el 34000 mayor incremento, coincidiendo con 32000 la implementación de la estrategia 30000 de RIISS y establecimiento de los ECOSF, desencadenando un mejor trabajo y coordinación de los 2009 2010 2011 2012 promotores de salud (ejecutores de estas acciones) a nivel comunitario. 50000 48000 46000 Gratuidad RIISS Fuente: Sistema de Vigilancia Sanitaria, Primer Nivel de Atención MINSAL 2012 (Tabulador de Promotor de Salud). * Atenciones Domiciliares (educación, entrega de micronutrientes y signos vitales) brindadas por promotores de la salud, parte de las acciones de promoción de la Salud brindada a nivel comunitario. 9

Adicionalmente, las atenciones prenatales relacionadas con inscripciones y controles para el año 2012 reportan un total de 50,631 más que en el año 2009, lo que representa un incremento del 9.03%. Entre el 2009 y 2012, hay un incremento del 7.2% en el total de partos y más del 94% de los partos son institucionales. Atenciones Prenatales / Atención Materna (inscripciones + controles) mujeres de 10-49 años. El Salvador 2009-2012 570000 560000 550000 540000 530000 520000 510000 Se demuestra el 500000 funcionamiento de la red 2009 2010 2011 2012 en la oferta de servicios obstétricos, donde el mayor incremento se ve en los hospitales departamentales o Partos Institucionales, según tipo de hospital, municipales, mientras El Salvador. 2009 2012 que se reducen en el hospital de maternidad permitiendo o liberando la capacidad instalada para la atención de casos de mayor complejidad. Paralelo a estos aumentos de acciones domiciliares de controles prenatales y de partos institucionales se observa un descenso de la Razón de Mortalidad Materna de 57.3 a 42, para el período 2007 2012. Parto institucional y mortalidad materna. MINSAL 2007-2012 10

El cambio del modelo es consecuente con el principio de equidad, pues al analizar las consultas preventivas por curso de vida y relacionarlas con cobertura de ECOSF y Pobreza extrema, se constata que el incremento se produce mayoritariamente en las poblaciones históricamente más vulnerables y pobres. La atención de enfermedades crónicas también muestra un incremento importante, lo cual habla de un mayor y mejor control. Número de Consultas Preventivas x 10 Habitantes Consultas Preventivas x 10 hab y proporción de familias cubiertas por ECOs, a nivel Departamental. Comparando 2009 y 2012. El Salvador. % Cobertura ECOS Fuente: Sistema de Vigilancia Sanitaria y Primer Nivel de Atención MINSAL 2012 y Proyecciones de Población DIGESTYC. Consultas por ECNT en establecimientos de salud MINSAL. El Salvador. 2007-2012 Fuente: Informe de Labores del MINSAL del 2012-2013 Al relacionar estas atenciones con el número de ECOSF se constata una relación directa: Los Departamentos priorizados por pobreza, ruralidad y por exclusión social son los que logran mayor cobertura de ECOS y también son los que presentan mayor atención preventiva. Igualmente, se identifica un menor aumento en aquellos departamentos y municipios que aún no alcanzan una cobertura adecuada de ECOS, y que tradicionalmente mantenían la concentración de personal de salud. Las consultas preventivas brindadas a este grupo vulnerable están en consonancia con la respuesta de servicios con las coberturas de ECOSF alcanzadas en los territorios. Se puede observar, como las más altas coberturas se obtienen en los territorios con mayores índices de pobreza y son a su vez estos los que registran la mayor proporción de consultas preventivas. Esto es Número de Consultas Preventivas x 10 Habitantes Consultas Preventivas x 10 hab y proporción de Pobreza Extrema, a nivel Departamental. Comparando 2009 y 2012. El Salvador. % Pobreza Extrema Fuente: Sistema de Vigilancia Sanitaria y Primer Nivel de Atención MINSAL 2012 y Encuesta de Hogares de Propositos Multiples (EHPM). DIGESTYC. consistente con la meta de mejoramiento de la equidad del proceso de planificación de los servicios de nivel primario y la ubicación del recurso humano en salud, enfocado a las poblaciones más socialmente más excluidas. 11

Consultas Preventivas x cada niño(a) menor de 1 año y proporción de familias cubiertas por ECOS, por Departamentos. 2009-2012. El Salvador con mayor índice de pobreza extrema. Las gráficas anteriores son un indicativo del proceso de fortalecimiento de la gobernanza intrasectorial, a partir de un cambio sustancial en el enfoque de prestación de curativo hospital céntrico a preventivo basado en Atención Primaria de Salud y Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud. Si comparamos las tasas de acciones domiciliares realizadas a embarazadas entre el 2009 y el 2012, observamos un incremento en todos los departamentos de estas acciones. Al cruzar las acciones domiciliares con la cobertura de ECOSF en los departamentos, vemos que en aquellos con mayor cobertura de ECOSF, es donde más se realiza este tipo de acciones y a su vez, estos son los departamentos Acciones domiciliares a Embarazadas (*) (x 100 embarazadas) y proporción de Pobreza Extrema por Departamentos. 2009-2012. El Salvador Los datos demuestran que los esfuerzos de reforma están cerrando las brechas históricas de exclusión social y reduciendo la inequidad. Efectos sobre indicadores de EQUIDAD: Para la exploración de los efectos de la reforma de salud en cuanto a la equidad se dividió en terciles a los departamentos de acuerdo a la pobreza extrema. En el tercil menos pobre está San Salvador, Santa Ana, La Libertad, que son los municipios más urbanos y se realizó un análisis con respecto a la tasa de distribución de Recursos Humanos (RHUS). 12

Uno de los esfuerzos de reforma va orientado al incremento de la oferta y la calidad de los RHUS. Se observa que los RHUS se concentraron antes del 2009 en los departamentos de menor pobreza y había menos recursos en los de mayor pobreza. Ya para el 2012, observamos reducción de la brecha y reducción de la gradiente. Mientras más plana la curva, mayor equidad. RHUS y Cobertura de ECOSf: El análisis ha sido realizado por cuartiles, de acuerdo a la priorización en los departamentos hechos por el MINSAL, tomando en cuenta criterios de pobreza y exclusión social extrema encontrados en el 2009 para decidir y priorizar la intervención en las redes. Encontramos que en San Salvador, la cobertura de ECOSF es de 5.3 en relación a su población; mientras que Chalatenango tiene de 83.9. Los Departamentos priorizados por factores de pobreza, exclusión, desnutrición crónica, tenían menos densidad de recursos humanos al inicio de esta reforma. El índice de desigualdad de la pendiente entre cuartiles cae de 26.4 a 10. 2, lo que resulta impresionante para solo tres años de gestión. Para el análisis de equidad de una enfermedad catastrófica se tomó como ejemplo la Enfermedad Renal Crónica (ERC). Este análisis revela que se reduce solamente la razón intercuartil de Kuznets de 0.9 a 0.5. Esto indica, que en el caso de la ERC, aún queda un camino a transitar para manejar exitosamente en cuanto a la 13

cobertura, acceso y calidad de los servicios en respuesta a esta enfermedad. No obstante, en la comparación con respecto a la tasa de consultas para esta enfermedad, entre los años 2009 y 2012, se observan aumentos ostensibles de las tasas de consulta en los estratos más pobres (de 26.5 a 68.9) y medios (de 53.4 a 79.9), lo que indica el esfuerzo en la generación de equidad y protección social en salud priorizando a las personas con bajos recursos. En el caso de la mortalidad Infantil intrahospitalaria (MII), de acuerdo a la priorización establecida para la primera etapa de implementación de los ECOSF, se logra reducir de manera notable la mortalidad y el gradiente de desigualdad en los municipios que se priorizaron. La diferencia intercuartil (brecha absoluta de la desigualdad de Kuznets) al inicio de la reforma era de 3.6, mientras que al finalizar cayó a -1.9. El índice de desigualdad de la pendiente (gradiente absoluta) pasó del -4.2 a 1.2. Todos estos datos muestran importantes progresos en estas áreas de intervención que deberán continuar profundizándose, en la medida en que se estabilicen los procesos de reforma y se amplíen las coberturas con calidad. Sobre la Protección financiera y el financiamiento del Sistema de Salud, se destaca una reducción importante del gasto privado y del pago de bolsillo, concomitante con un aumento en el gasto público. Evolución del Gasto de Bolsillo, El Salvador Gasto de bolsillo / Gasto total Gasto de bolsillo / PIB 14

Evolución del Gasto Público en Salud, El Salvador Si bien en término de recursos corrientes el nivel de gasto público va en ascenso, al trasladar el gasto a USD constantes se constata que la inversión aún es insuficiente y que se requieren mayores esfuerzos. Para extender y consolidar el modelo de atención familiar y comunitaria en las Redes Integradas de servicios de Salud y avanzar hacia la cobertura universal en salud, es necesario aumentar el gasto público en salud, el cual, en términos del PIB, no debería ser inferior al 6%. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 El Sistema Nacional requiere nuevos y mejores mecanismos de financiamiento y marcos legales apropiados que reduzcan sustantivamente la fragmentación y segmentación, favorezcan la eficiencia y el financiamiento solidario ampliando la base contributiva, mejorando la recaudación fiscal, mancomunando riesgos y recursos para generar equidad y eficiencia, manteniendo un flujo estable y suficiente de recursos para la salud. Población según Esquema y gasto per capita (USD ctes 2007), El Salvador 2007-2012 269 USD/hb 236 USD/hb Eje 1. Cobertura del acceso a los servicios Con conjuntos comprehensivos Acceso para 81 USD/hb de prestaciones garantizadas 101 USD/hb (15) toda 32% la los pobres 36% los población 30% de lo no pobres Sin un conjunto garantizado pobres de 30% de lo no prestaciones (20) pobres Focalizados en poblaciones vulnerables (13) Poblaciones de acceso difícil como trabajadores informales, inmigrantes o poblaciones rurales alejadas (8) 222 USD/hb 469 USD/hb 222 USD/hb 3% de los pobres 11% de los no pobres 2007 2012 211 USD/hb 2% de los pobres Fuente: OPS, 2013 11% de los no pobres 15

Construyendo el diálogo político y social. El proceso de evaluación y análisis de los avances de la Reforma en salud y sus posibles contribuciones a la extensión de la cobertura universal en salud, incluye el desarrollo de espacios y metodologías que favorezcan el Dialogo social en salud, como herramienta útil para reunir actores clave del ámbito político, administrativo y social, con el objetivo de identificar, definir y acordar estrategias de combate a la exclusión en salud y extender la protección social y la cobertura universal en salud. Permite alcanzar altos niveles de reflexión en un ambiente inclusivo y plural, propiciando el intercambio de información necesaria para avanzar hacia acuerdos de entendimiento mutuo de los participantes. Los gobiernos reconocen que los llamamientos para que se fortalezcan los sistemas de salud deben materializarse en políticas, estrategias y planes de salud. Estos son procesos complejos y lentos, no lineales, de abordaje multicausal que involucran a actores sectoriales y extrasectoriales, actores gubernamentales y no gubernamentales, del Estado y la sociedad civil. Requieren de espacios para la construcción del dialogo y de consensos, acuerdos de gobernabilidad y gobernanza. La inclusión de la salud como un derecho humano fundamental y el compromiso del Estado para abordarlo desde una visión de los determinantes de la salud justifican la necesidad de tratar el tema desde una perspectiva de mediano y largo plazo. La sostenibilidad del proceso de cambio en salud necesariamente trasciende los horizontes de una gestión gubernamental y debe convertirse en política de Estado. La sociedad salvadoreña reconoce la salud como derecho y bien público. Existe consenso y fundamento jurídico para reconocer al Ministerio de Salud como Autoridad Sanitaria Nacional responsable del ejercicio de la Rectoría y el desarrollo de las Funciones Esenciales de la Salud Publica. El Salvador avanza hacia los objetivos de la Cobertura Universal en Salud y profundiza esfuerzos para desarrollar redes de atención que integren y potencialicen las capacidades individuales de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. 16

La cooperación internacional y el intercambio de conocimientos y tecnologías se facilitan cuando el país dispone de una voluntad concertada de cambio con visión de futuro. El propósito del diálogo político y social es el de acercar posiciones políticas y basar en datos probatorios el análisis, los debates y acuerdos, con un balance adecuado de la dimensión política con la dimensión técnica. La hoja de ruta trazada y en desarrollo parte de las capacidades instaladas, considera las posibilidades reales de inversión y sustentabilidad, reconoce la historia en salud y la cultura del país. Referencias bibliográficas: El Camino del Cambio. GOBIERNO DE EL SALVADOR. Impresos Múltiples, 2012. San Salvador Construyendo la Esperanza. Rodríguez, M. I., Diario Oficial, N 33 San Salvador, febrero 2010. MINISTERIO DE SALUD. Informe de Labores 2009-2010.San Salvador MINISTERIO DE SALUD. Informe de Labores 2010-2011. San Salvador MINISTERIO DE SALUD. Informe de Labores 2011-2012. San Salvador MINISTERIO DE SALUD. Informe de Labores 2012-2013. San Salvador MINISTERIO DE SALUD. Bases de Datos (SIMMOW).Varios años MINISTERIO DE SALUD. Sistema Estadístico de Producción de Servicios de Salud. (SEPS). Varios años. DIGESTYC. Datos de Población. Proyecciones 2007-2012 DIGESTYC. Datos de Encuesta de Hogares de propósitos múltiples, 2010-2012. OPS/OMS El Salvador Perfil del Sistema de Salud de El Salvador, 2008. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas Washington, D.C.: OPS, 2010 Análisis de la política pública de salud en El Salvador. Bossert, Thomas J. FUSADES, junio, 2013 Cobertura Sanitaria Universal. 66 Asamblea Mundial de la Salud Punto 17.3 del orden del día OMS, marzo, 2013. Informe sobre la salud en el mundo 2013. Investigaciones para una cobertura sanitaria universal. OMS, 2013. Resolución 66/288 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, El futuro que queremos. Naciones Unidas, septiembre, 2012. 17

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD, documento conceptual, OPS CE152/12, Rev. 1. mayo del 2013. Diálogo Social como Herramienta para la Extensión de la Protección Social en Salud, Experiencias de Diálogo Social en Salud en países de América Latina. WDC: OPS, 2007. Enlaces de interés: Presentaciones y documentos del Foro pueden obtenerse en el link: http://www.paho.org/els/index.php?option=com_content&task=view&id=83 4 Documentos de Reforma de Salud en El Salvador: http://www.paho.org/els/index.php?option=com_content&view=article&id= 643 Producción jurídica y normativa del MINSAL: http://www.salud.gob.sv/institucion/area-interna/centro-virtual-de-docum Estudios de equidad en El Salvador: http://www.paho.org/els/index.php?option=com_content&view=article&id= 192&Itemid=292 http://www.paho.org/els/index.php?option=com_content&view=article&id= 185&Itemid=277 Resumen del Foro Aportes de la Reforma de Salud de El Salvador al Desarrollo del Sistema de Salud y los Objetivos de la Cobertura Universal en Salud, San Salvador, El Salvador, 29 de agosto 2013. Autoridades MINSAL: Dra. María Isabel Rodriguez, Ministra de Salud Dr. Eduardo Espinoza, Viceministro de Políticas de Salud Dra. Violeta Menjívar, Viceministra de Servicios y programas de salud OPS/OMS Dr. José Ruales, Representante en El Salvador Colaboradores: José Ruales, Gerardo Alfaro, Rodolfo Peña, Ramón Granados, Miguel Aragón, Mónica Padilla, Carlos Rosales, Marlon Meléndez, Renato Tasca, Oscar Mujica, Cristian Morales, Xiomara Arriaga, Pedro López, Gloria Miriam Rubio, Julio Armero, Gonzalo Rodríguez, Matías Villatoro, Gilberto Ayala, Miguel Linares, Manuel Beza, David Rodriguez. 18