Proceso de Gestión de Riesgos Unidad de Seguridad del Paciente Hospital Can Misses
Procesos de la Gestión de Riesgos IDENTIFICACIÓN RIESGOS SEGUIMIENTO RESULTADOS SGR ANALISIS RIESGOS INFORMACIÓN COMUNICACIÓN REGISTRO ACTIVIDADES SGR EVALUACION RIESGOS TRATAMIENTO RIESGOS
Proceso de Gestión de Riesgos Identificación de Riesgos Potenciales y Reales Qué ha ido mal? Qué le ocurrió a los pacientes? Identificación de Riesgos Qué puede ir mal? Qué le puede ocurrir a los pacientes Estudios epidemiológicos Bases datos S. Notificación Reclamaciones Indicadores Experiencia ACR Mapa de procesos Diagramas de flujo Diagrama causa-efecto Mapa de riesgos AMFE Riesgos Reales Visión Reactiva Listado de riesgos Listado de causas Consecuencias para los pacientes Riesgos Potenciales Visión Proactiva
Proceso de Gestión de Riesgos Evaluación y Priorización de Riesgos Definir Criterios para medir riesgos Nos preocupan más los riesgos cuyo IMPACTO sea mayor Y también los que tengan mayor PROBABILIDAD de ocurrir Y, los que más tardo en DETECTAR Cómo se mide la frecuencia Cómo se define la capacidad de detección Cómo se determina la gravedad Nivel de riesgo que exige tratamiento y priorización Criterios para la aceptación del riesgo
Proceso de Gestión de Riesgos Análisis de Riesgos Criterios para medir riesgos Listado de riesgos Listado de causas Consecuencias para los pacientes Análisis de Riesgos Gravedad Probabilidad Detección Nos preocupan más los riesgos cuyo IMPACTO sea mayor Y también los que tengan mayor PROBABILIDAD de ocurrir Y, los que más tardo en DETECTAR Medición del nivel del riesgo
Escala de Gravedad Puntuación 1 Gravedad Molestia leve No aumento de la estancia ni necesidad de mayor atención. 2-3 Moderado problema para el sistema 4-5 6 7 8-10 Problema importante para el sistema Aumenta estancia y atención en algún paciente. Daño leve / moderado al paciente Aumenta estancia y atención en todos pacientes Daño importante al paciente Intervención quirúrgica. Algún tipo de secuela Muerte o pérdida de función de un órgano Evento centinela
Ocurrencia 1 2-4 5-6 7-8 9-10 Casuística Remota No se conoce existencia Baja Posible, pero sin datos conocidos Moderada Documentado pero infrecuente Alta Documentado y frecuente Muy Alta Documentado como frecuente Probabilidad 1 en 10,000 (> 5años) 1 en 5,000 (2-5 años) 1 en 200 (<2años) 1 en 100 (1 año) 1 en 20 (< 1 año)
Detección Probabilidad de Detección Ejemplo de Probabilidad 1 2-3 4-5-6 7-8 9-10 Muy alta El error se detecta siempre 9 de 10 casos Alta Muchas probabilidades de detección 7 de 10 casos Moderada Moderadas probabilidades detección 5 de 10 casos Baja Bajas probabilidades detección 2 de 10 casos Remota La detección es improbable 0 de 10 casos
Criterios para la evaluación del riesgo Gravedad Probabilidad de que ocurra Capacidad detección Extremo o catastrófico Muy grave Grave Baja gravedad Casi cierto Probable Posible Improbable Raro Siempre se detecta Moderada Algunas veces Poco probable Insignificante Nunca se detecta
Evaluación de Riesgos Gravedad Probabilidad Detección Evaluación de Riesgos Riesgos Priorizados Riesgo aceptable Riesgo no aceptable Prioridad de tratamiento Criterios para la aceptación del riesgo AMFE Matriz de nivel de riesgos Matriz de aceptación del riesgo
Matriz de nivel de riesgo
Tratamientos del riesgo Riesgos Evaluados No Aceptables Identificar alternativas de tratamiento Seleccionar la más adecuada Implementar una o más Riesgos tratado Riesgo residual Nuevos riesgos Evitar Reducir Controlar
Posibles tratamientos del riesgo Evitar el riesgo Gestionar el riesgo -Reducir la probabilidad de ocurrencia -Mitigar consecuencias -Aumentar su capacidad de detección Compartir el riesgo Mantener el riesgo
Evitar el riesgo Cuándo? Cómo? Hay una mala relación riesgo beneficio No iniciar o interrumpir la actividad que da origen al riesgo Cartera de servicios compleja no adecuada a los recursos, capacidad resolutiva y/o cualificación disponible Cirugía cardiaca con menos de 300 intervenciones anuales Traumatismo craneoencefálico severo en hospital comarcal
Controlar el riesgo o mitigar su efecto Cómo? Reduciendo la probabilidad de que ocurra Reduciendo su impacto o alcance si ocurre Aumentando la capacidad de detectarlo Rediseñar procesos Formar a los profesionales en las habilidades relacionadas con mayores riesgos Comunicar los riesgos y desplegar su gestión a toda la organización etc..
Controlar el riesgo o mitigar su efecto Cómo? Reduciendo la probabilidad de que ocurra Reduciendo su impacto o alcance si ocurre Aumentando la capacidad de detectarlo Alerta de dosis máxima en el programa de prescripción de medicación Sustituir la heparina al 5% por la presentación del 1%. Si se produce un error de dosificación el efecto sobre el paciente será menor Al iniciar el turno, enfermería realiza el checklist de las alarmas del respirador
Transferir el Riesgo Cuándo? La prestación debe ser realizada y la mitigación del riesgo es inaceptable por coste o complejidad En caso de producirse el riesgo el impacto es catastrófico Cómo? Seguro de responsabilidad civil El coste del seguro es asumible La ley o la norma lo exige
Plan de Tratamiento del Riesgo Documentar la implementación del tratamiento Riesgos que se quieren evitar Los beneficios esperables Definir: Objetivos Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador
Registro de las actividades de los procesos de gestión de riesgos Los procesos deben ser trazables Se deben establecer registros Demuestran que verdaderamente se hace lo que se dice. Los registros NO se pueden modificar.
FICHA DE RIESGO
Seguimiento y revisión del procesos de gestión de riesgos Asegurar la efectividad de las acciones realizadas Aprender las lecciones derivadas de las actividades Detectar cambios en los riesgos que deberían requerir una revisión de los tratamientos o de la priorización Identificar y valorar los riesgos sobrevenidos y residuales a causa de las medidas implantadas. La información debe REMITIRSE a servicios, unidades y profesionales involucrados