TIPO DOCUMENTO PNT_ES_02 NOMBRE DEL DOCUMENTO. GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE v_oo3

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1 TIPO DOCUMENTO PNT_ES_02 NOMBRE DEL DOCUMENTO GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE v_oo3

2 DATOS DE IDENTIFICACION DEL DOCUMENTO TITULO DISTRIBUCION RESPONSABLE GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE INTRANET Procedimientos Normalizados de Trabajo Ascensión Rodríguez Nieto, Paloma Trillo López, Susana del Rio Urenda VERSION Versión 003 FECHA VERSION Enero 2015 DOCUMENTOS VINCULADOS PNT_ES_003 - PROCEDIMIENTO DE GESTION DE INCIDENTES / EVENTOS ADVERSOS LEVES Y MODERADOS PNT_ES_004- PROCEDIMIENTO DE GESTION DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES Y CASO CENTINELA CONTROL DE LAS MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO VERSION FECHA VERSION DESCRIPCION DE MODIFICACIONES 2 04/2013 Inclusión PNT gestión Incidentes 3 01/2015 Revisión y actualización AMBITO DE APLICACION HOSPITALES UNIVERSITARIOS REGIONAL DE MÁLAGA Y VIRGEN DE LA VICTORIA DESTINATARIOS Todos los profesionales que desarrollan su actividad asistencial en el Hospital Regional Universitario regional de Málaga y Hospital Virgen de la Victoria. REVISION MARISA DOTOR GRACIA Subdirectora de Enfermería Responsable Unidad de Evaluación y Resultados APROBACION Dirección Área Asistencial 3

3 INDICE 1. JUSTIFICACIÓN 2. OBJETIVOS 3 ALCANCE 4. GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 4.1 Qué es un incidente? 4.2 Quién gestiona un incidente? 4.3 Dónde se notifica un incidente? 4.4 Cómo se gestiona un incidente? Notificación de incidentes de seguridad en el OSP Planificación de las actuaciones relacionadas con la notificaciones de las UGC 5. DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS 6. EVALUACIÓN 7. ENLACES DE INTERES ANEXO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO DE GESTION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS LEVES Y MODERADOS ANEXO 2. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO DE GESTION DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES Y CASOS CENTINELAS 4

4 1. JUSTIFICACIÓN Cualquier día del año, a cualquier hora, en cualquier unidad de nuestro Hospital puede ocurrir un INCIDENTE/EVENTO ADVERSO (en adelante EA), capaz de causar daño a uno o más pacientes, a sus familias, a los profesionales responsables, a la comunidad en la que ocurre, al centro sanitario concreto en el que tiene lugar, y/o al conjunto de toda nuestra organización. Responder de una forma adecuada en tiempo y forma a este tipo de situaciones catastróficas es un reto para cualquier organización. Los riesgos de no hacerlo son muy altos: pérdida de confianza en la organización, debilitamiento del liderazgo de los equipos directivos y de los profesionales sanitarios, pérdida de la oportunidad de aprender para mejorar y de la ocasión de lanzar mensajes institucionales sobre lo que realmente es importante para el centro, aumento de las posibilidades de acciones legales y de la magnitud de sus consecuencias, y un punto de partida muy desfavorable en relación con la responsabilidad social. Para ello la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía a través de la Estrategia para la Seguridad del Paciente (SP) define las acciones y las estrategias para garantizar la SP, y pone a disposición de los profesionales una herramienta que facilita la gestión de los incidentes para el Sistema Sanitario Publico de Andalucía (SSPA) poniendo en marcha el Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP). El propósito fundamental de un sistema de gestión de incidentes es aprender de la experiencia. Aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran, analizan y planifican las mejoras. 2. OBJETIVOS Realizar la gestión de riesgos, potenciando preferentemente la metodología proactiva y en su defecto reactiva. Promover entre los profesionales una adecuada GESTIÓN de incidentes de SP. Compartir conocimientos e intercambiar información entre profesionales (foros, enlaces, documentos de interés). 3. ALCANCE Este documento ha sido elaborado para su utilización por todos los profesionales que desarrollan su actividad asistencial en Hospital. 5

5 4. GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 4.1 QUÉ ES UN INCIDENTE? Un Incidente relacionado con la seguridad del paciente es cualquier o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente. De que hablamos: caídas, Infección nosocomial, error medicación, cirugía en sitio equivocado, error identificación de pacientes, confusiones de historias clínicas, reingresos, etc. Los incidentes se clasifican en: Eventos adversos: incidentes que producen daño al paciente (daño relacionado con la atención sanitaria que no se corresponde con una complicación propia de la enfermedad). Ejemplo: Paciente erróneamente identificado que se le administra medicación de otro paciente causándole lesión o daño. Incidentes sin daño: También llamados Casi errores o evento adverso potencial. Error serio que tiene el potencial de originar un evento adverso, pero que no se ha producido ya sea por azar o porque es interceptado. Ejemplo: Paciente erróneamente identificado que no se le llega a administrar medicación de otro paciente, porque la enfermera lo detecta previamente. Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte, graves daños físicos o psicológicos, o tiene riesgo de causarlo y que causen prolongación de la estancia hospitalaria o incremento de consumo de recursos asistenciales. Se llama centinela porque su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar respuesta para controlar la aparición de nuevos casos. Todo evento centinela es un evento adverso. Ejemplo: Paciente erróneamente identificado que se le administra medicación de otro paciente, y que le produce lesión irreversible y/o muerte. 6

6 4.2 QUIÉN GESTIONA UN INCIDENTE? Cualquier PROFESIONAL SANITARIO Y NO SANITARIO que identifique un incidente/ea relacionado con la SP en el entorno Hospitalario. 4.3 DÓNDE SE NOTIFICA UN INCIDENTE? Las Notificaciones se realizan en el Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP) en el siguiente enlace: /es/index.html También existe un acceso directo al formulario de las Notificaciones de Incidentes del OSP en las páginas Web del HRU Carlos Haya y H.U. Virgen de la Victoria (área de profesionales); y en la mayoría de los PC de las Unidades de Gestión Clínica (UGC) del Hospital, está el siguiente icono también con acceso directo al formulario: 7

7 4.4 CÓMO SE GESTIONA UN INCIDENTE? El OSP pone a disposición de los profesionales la aplicación informática donde se Notifican los incidentes de SP y el espacio para la Planificación de las actuaciones y la obtención de las Notificaciones de la UGC/datos estadísticos UGC. A continuación describimos las dos áreas: NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD EN EL OSP Accedemos al cuestionario a través del icono Notificación para profesionales aceptando la información que se describe: Seleccionamos el Tipo de incidente a notificar: 8

8 Es siguiente paso consiste en establecer el grado del daño según la gravedad y probabilidad de que ocurra: A continuación rellenamos el formulario detallando el incidente siguiendo los diferentes apartados: 9

9 Una vez cumplimentado todo el formulario, el OSP nos dará un código localizador que podemos anotar o imprimir para el seguimiento de la gestión del incidente notificado. UNA ADECUADA GESTIÓN DE INCIDENTES: IDENTIFICAR EL INCIDENTE NOTIFICARLO (en el OSP) ANALIZARLO PLAN DE ACTUACIÓN / MEJORA IMPLANTAR LAS ACTUACIONES EVALUARLAS SEGUIMIENTO Y CIERRE DEL INCIDENTE PLANIFICACION DE LAS ACTUACIONES RELACIONADAS CON LAS NOTIFICACIONES EN LA UGC El grupo de trabajo en Seguridad del Paciente de la UGC será el encargado de analizar las Notificaciones, planificar las actuaciones e implantar las áreas de mejora utilizando el ciclo PDCA, espiral de mejora continua: Plan, Do, Check, Act (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar), adaptado al proceso de gestión y mejora de la Seguridad del Paciente. 10

10 5º SEGUIMIENTO Y REVISION 1º IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO O EA 4º DESPLIEGUE 2º ANALISIS Y EVALUACION 3º PLANIFICAR RESPUESTAS 1º Identificar el riesgo o el EA. Proactivamente VS reactivamente Fuentes de riesgo. Herramientas para identificar riesgos. 2º Análisis y evaluación Análisis reactivo: Análisis de Causa Raíz (ACR) Análisis proactivo: Matriz de Riesgos. Análisis de los Modos posibles de Fallos y de sus Efectos (AMFE) 3º Planificar respuestas Evitar el riesgo = eliminándolo Controlar el riesgo o mitigar sus efectos = prevención y/o minimización Transferir el riesgo = externalizar Aceptar el riesgo 4º Despliegue Proceso de comunicación. Asignación y delegación de responsabilidades, tareas, procedimientos, objetivos e indicadores relacionados con la gestión de riesgos o el EA. Trabajo en Equipo, cooperación multisciplinar. Alinear actividades con riesgos Sistematizar la mejora continua 5º Implementación seguimiento y revisión (OSP) Evaluar las acciones implantadas, monitorizar las buenas prácticas y cumplimiento de las especificaciones. Monitorizar la aparición y frecuencia de EA. Elaborar informe de la gestión de riesgos y/o EA Comunicar las conclusiones y redefinir el Plan. 11

11 Para comenzar la fase de análisis y seguimiento, el OSP nos permite ver el registro de las Notificaciones realizadas por la UGC a través del enlace Acceso para Responsables de Centro y Unidad. Una vez accedemos con nuestro usuario y contraseña, la aplicación se divide en las siguientes áreas: En el apartado Gestión de Incidentes se puede buscar una Notificación en concreto con el número localizador, o por tipo de incidente o ver un listado de todas las notificaciones: 12

12 También, el OSP da la posibilidad de utilizar un registro adicional pinchando sobre la palabra gestionar, donde aparece un formulario que incluye una matriz de riesgo y un espacio para el análisis, reflexión y observaciones respecto al incidente notificado y otro formulario para registrar áreas de mejora creadas. Se va cambiando el estado a: -Es estudio -Implementación mejoras -Resuelto Y en el apartado de Estadísticas, obtenemos los datos generales de Notificaciones de Incidentes para la UGC en representación gráfica y también en formato Excel: 13

13 5. DIFUSIÓN E IMPLANTACION DE BUENAS PRÁCTICAS El objetivo de la difusión es que los profesionales de la UGC conozcan y participen activamente en la prevención y gestión de incidentes de SP de su ámbito de actuación. Es recomendable que la UGC establezca regularmente mecanismos de comunicación y trabajo en equipo con sus profesionales: briefing de seguridad, cambios de turnos estructurados, establecimiento de medidas concretas para potenciar la notificación de riesgos e incidentes, promoviendo la gestión participativa de los mismos y la prevención de riesgos sobre la SP, etc. 6. EVALUACIÓN La Unidad de Gestión Clínica (UGC) constituirá un grupo de trabajo para la Seguridad del Paciente que elaborará un informe anual del análisis y la evaluación de las áreas de mejora implantadas. La UGC formulará indicadores para evaluar la aplicación de las medidas implantadas. 14

14 7. ENLACES DE INTERÉS Estrategia para la Seguridad del Paciente , Consejería de Salud de Andalucía ites/portalobservatorio/estrategia/descargas/estrategia_para_la_seguridad_del _Paciente_ pdf Observatorio para la Seguridad del Paciente- Agencia de Calidad Servicio Andaluz (ACSA) /es/index.html Marco Conceptual Internacional para la Seguridad del Paciente (MCISP) Establecimiento Sistema Nacional Notificación tema_nacional_notificacion.pdf Glosario resumido sobre el marco conceptual internacional para la seguridad del paciente (MCISP) 2 Indicadores sistema notificación de incidentes MSC 15

15 ANEXO 1

16 Procedimiento Gestión de un Incidente y Evento Adverso leve o moderado 1 INCIDENTE Evento Adverso Menor Resumen Guía del procedimiento de Gestión Incidentes evento Adverso Daño menor 1. Acciones Inmediatas 2 Comunicación y soporte a los profesionales afectados 3. Análisis, difusión de resultados, implantación y evaluación 4.Evaluación y cierre del caso Garantizar la seguridad del paciente y el soporte a la familia en relación daño en caso de que se produzca Articular la comunicación interna/ Externa Notificar los hechos al Observatorio Sistema Notificación Incidentes antes 48 horas Proporcionar soporte al personal implicado Evaluar el impacto del Incidente/EA sobre los profesionales sanitarios implicados Planificar soporte adecuado Constitución grupo Análisis del caso (ciclo PDCA) Aplicación AMFE Difusión Plan de accion de resultados / mejora Difusión de resultados Implantación de Mejoras detectadas Evaluación de Impacto de Mejoras implantadas

17 ANEXO 2

18 Procedimiento Gestión de un Evento Adverso Grave y Eventos Centinela 2 Evento Adverso Centinela Evento Adverso Grave 1. Acciones Inmediatas Garantizar la seguridad del paciente y el soporte a la familia Articular la comunicación interna NOTIFICAR DE INMEDIATO Proporcionar soporte al personal implicado Convocar el Equipo de Gestión del evento 2. Comunicación y soporte al paciente y/o familia afectados Inicio inmediato comunicación y soporte a la famila Preparación de la estrategia de comunicación con la familia Elaboración del contenido de la comunicación a la familia 3. Comunicación y soporte a los profesionales afectados Evaluar el impacto del EA sobre los profesionales sanitarios implicados Planificar soporte adecuado 4. Investigación, difusión de resultados, implantación y evaluación Inicio inmediato de la investigación Desarrollo del ACR Difusión de resultados 5. Evaluación y cierre del caso Implantación de Mejoras detectadas Evaluación de Impacto de Mejoras implantadas