Sobre el Buen Gobierno de los Servicios Públicos Integrados de Salud Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional
El buen gobierno es un reto universal Del B Mundial a Enron à WorldCom Todas las organizaciones tienen problemas y retos de buen gobierno El gobierno de las organización complejas es complejo El diseño organizativo adecuado, las normas de buen gobierno y códigos son necesarios, pero no suficientes Es preciso una base sólida de principios éticos Los valores éticos son críticos para el buen gobierno No confundir valores éticos con códigos de ética (riego de falsa seguridad) Importancia del liderazgo ético y de promover valores en las organizaciones
La medicina
Provisión Pública de Servicios Sanitarios Cómo gestionar bien/mejor lo público? Cómo mejorar la eficiencia / calidad /servicio /equidad en la provisión pública de servicios sanitarios? Con buena gestión! pero la buena gestión requiere buen gobierno. Qué formas de gobierno y organización son las más adecuadas para lograr una buena gestión? Qué diseño organizativo aporta los mecanismos de gobierno, gestión y motivación adecuados para corregir los supuestos fallos del sistema del público actual en muchos países?
El Gobierno de la sanidad Servicios de Salud > Servicio-Prestación pública: Delegación de ejercicio de los derechos de propiedad: Parlamento, Gobierno y Ministerio, Agencia, Centros de Prestación de Servicios. Delegación de los derechos de propiedad en Órganos de gestión: control público democrático con amplia representación social) Órganos de control Exigencias de buen funcionamiento: Organización y normas de funcionamiento que respondan a su misión y especificidad: Autonomía de organización, de decisión, de gobierno, de gestión
Sistemas Públicos Integrados (Brasil, España, Italia, RU, Portugal, P.Nordicos, IMSS, ASSE, etc.) El gobierno en relación con la sanidad: Regula Financia Produce Cómo funcionan / se gobiernan / se gestionan los mejores sistemas públicos integrados?
Europa: Tradiciones nacionales en economía política, gobierno y administración pública. Dos grandes culturas político-económicas y de gobiernoadministración pública en Europa. Gobierno-administración pública: Europa continental (Alemania, Francia, España, otros): Estructura del Estado, Constitución; Derecho y tribunales administrativos; Reino Unido (en algunos aspectos Holanda, Países Nórdicos): Public Interest, Papel del parlamento; No derecho administrativo, gerencialismo público, Orden económico, tipología de dos tipos de capitalismo (Albert (1993): Anglosajón: papel preponderante del capital y del accionista (shareholder s value /profit maximisation), globalización, políticas neoliberales >> entorno favorable a un modelo de estado regulador independiente ( prototipo?); Renano: economía social de mercado, visión integrada de la economía en la que el Estado tiene un papel >> estado regulador más ligado al Estado Peso e importancia de estas tradiciones y valores: son un dato de la realidad, poco dado a cambiar Fuerzas convergentes: Retos internacionales y cambios tecnológicos y económicos comunes. Impacto y tensiones de esta dualidad.
Europa: Servicios de Salud Sistemas de Seguridad Social (Bismarck) Alemania, Francia, Austria, Bélgica, Holanda, etc. Sistemas financiados por impuestos (Beveridge) Reino Unidoi, Países Nórdicos, España, Italia, Portugal
Europas sanitarias
Servicios de Salud en Europa: Coordenadas Básicas IMPUESTOS Sistemas Públicos INTEGRADOS AJENA Sistemas de SEG.SOCIALES Financiación R Unido, Países Nórdicos, Italia, España, Portugal Provisión PROPIA Alemania, Francia, Bélgica Austria, Holanda, Suiza SEGURIDAD
Los servicios de salud en Europa Lo común (e importante): Valores comunes: solidaridad, universalidad, equidad, eficiencia, libertad; Compartido: financiación publica, cobertura universal; Lo distinto (menos importante): Sistema de financiación y organización-compra de servicios: Impuestos e integrados (total o parcialmente) Reino Unido, P.Nórdicos, España, Italia, Portugal. Seguros Sociales y proveedores no propios (contratos): Alemania, Austria, Francia, Bélgica.
uente: Mossialos (2000); Dixon and Mossialos (2001) Country Denmark Finland Austria e Netherlands Luxembourg France Belgium Ireland Germany Satisfaction with the running of health services in the EU Sweden ited Kingdom % Satisfied 1998 Spain Italy % Satisfied 1996 Portugal Greece 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Percentage
Logros del Sistema Nacional de Salud español 1. Cobertura de toda la población (de facto, aun no derecho cívico) 2. Coste global razonable 3. Acceso equitativo a servicios médicos de elevada calidad técnica 4. Gran apoyo social y político al SNS y a sus valores 5. Ser el mejor servicio público de España, a pesar de sus insuficiencias y problemas
Salud de la Población 4,4 78,8 Finland 175 4.1 78.6 Germany 154 4.1 79.0 Greece 175 6.9 77.5* USA 185 5.1 78.4* UK 151 3.1 80,6 Sweden 164 3.5 80,5 Spain 160 4.0 77.2* Portugal 194 4.1 79,2 NL 168 3.2 79.9 Norway 155 2.8 82.1 Japan 171 4.1 80.0* Italy 178 3,9 80,3 France 212 4,4 77,6 Denmark 179 5.3 80* Canada Cancer deaths /100.000 (2000) Infant mortality (2003/4) Life expectancy (2004)
Sanidad publica española (SNSE) vs Suecia y Reino Unido Suecia / Reino Unido Cobertura universal de derecho: igualdad de acceso de todos los ciudadanos; Sistema sanitario publico integrado, pero diferenciado de la Administración Pública británica (civil service) Larga tradición democrática; la sanidad alta en la agenda política; reformas activas; Profesiones sanitarias vertebradas ( contrato social ; sindicatos unitarios, con cultura laboral cooperativa; Gobierno: órganos colegiados de gestión a todos los niveles; Gestores profesionales Cultura política con peso importante de los expertos; Cultura organizativa y de ESPAÑA Cobertura universal sólo de facto: Elites con cobertura diferente Sistema sanitario publico integrado, que es de hecho parte no diferenciada de la Administración Pública Democracia reciente, muy mejorable; SNS bajo en la agenda política; baja presión política de reformas y evaluación. Profesiones sanitarias poco vertebradas; Competencia entre sindicatos; cultura laboral de confrontación en el sector público NO órganos colegiados en el gobierno del SNS (organizaciones y centros); gestores políticos; Cultura política administrativa; improvisación política, con escaso input
SANIDAD ESPAÑOLA: TENSIONES EN LA CULTURA ORGANIZATIVA New Public Management Cultura administrativa (FRANCIA) Gerencialismo (RU/EEUU)
Gobierno y gestión sanitaria: perspectiva histórica 1. INP. La Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) cuenta con sistemas de administración-gestión propios 2. INSALUD (1978-2002). Asimilación progresiva a los procedimientos de la Administración pública común. Gobierno Central: INSALUD CCAA: Servicios de Salud propios 80 s Introducción de Gerentes y de elementos de cultura de gestión 90 s Tensiones entre marco administrativo / cultura gerencial: irrupción de nuevas formas de gestión (referente: reforma M Thatcher, RU)» Ausencia de reformas estructurales generales» Compensación con experimentos en el margen : nuevas formas de gestión de la sanidad pública: Empresas Públicas, Fundaciones, Consorcios, Alcira, etc. 3. A partir de 2002, Transferencia a todas las CCAA. Diversidad creciente de formulas, dentro de un contexto mayoritariamente administrativo.
Organización y Gestión del SNS español: CARACTERÍSTICAS GENERALES Producción de servicios globalmente integrada (producción pública de los servicios) (100% Atenc. Primaria; 70% Hospitales) Transferencia del INSALUD a las CCAA, finalizada en 2002): variedad y uniformidad organizativa y en la gestión: Los Servicios de Salud forman parte relativamente indiferenciada de la Administración pública común
SNSE: Gobierno y Gestión Inadecuación general a los objetivos y servicios que debe prestar un moderno sistema sanitario Integración indiferenciada en una administración pública común poco efectiva y eficiente (gestión económica, de personal) Ausencia de órganos colegiados de gobierno (Consejos de Administración - Gobierno) Politización e inestabilidad de los gestores Marco laboral inadecuado: Utilización mecánica del esquema funcionarial (retribuciones, contratación, etc.); Regulación de la negociación colectiva poco ajustada a la naturaleza profesional medica de los servicios sanitarios Abandono de pautas tradicionales de funcionamiento (incentivos, carrera profesional, régimen disciplinario, cuerpos directivos etc..) sin una alternativa clara y más eficaz. Ausencia de reformas actualizadoras de estructuras y procedimientos de todo tipo: >>> marco obsoleto>>incumplimiento de normas.
Ley 15/1997 Artículo Único. 1. En el ámbito del Sistema Nacional de Salud, garantizando y preservando en todo caso su condición de servicio público, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio-sanitaria podrá llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho. En el marco de lo establecido por las leyes, corresponderá al Gobierno, mediante Real Decreto, y a los órganos de Gobierno de las Comunidades Autónomas -en los ámbitos de sus respectivas competencias-, determinar las formas jurídicas, órganos de dirección y control, régimen de garantías de la prestación, financiación y peculiaridades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los centros y servicios mencionados. 2. La prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio-sanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad.
Alternativas para la gestión de los servicios públicos Gestion Servicos de Salud DIRECTA INDIRECTA INTEGRADA PROPIA ENTE INSTRUMENTAL PROPIO VARIAS FORMAS JURÍDICAS: AGENTE EXTERNO Empresa pública Fundación Concesión Administrativa Hospitales PFI Valencia Cooperativa Ente Púbico de derecho privado Concierto (externalización) Organismo autónomo Consorcio (Entes publicos y sin a. de lucro)
SNSE: Mapa de las NFG sanitarias Galicia EP MEDTEC y otras FH Verí FH Virxe da Xunqueira FH da Barbanza FH Comarcal do Salnés Madrid FH Alcorcón EPH Fuenlabrada Andalucía EPH Costa del Sol EPH Del Poniente EPH Alto Guadalquivir EP EASP EP Urrencias y Emergencias Valencia Rioja HF Calahorra HPC Alcira HPC Torrevieja Empresa Privada de Imagen en H La-Fe Claves: Cataluña Consorcios Hospitalarios (16) Publicos-privados Fundaciones publicas-privadas (8) EP varias (10) Baleares FH Manacor FH EP MEDTEC HF Son LLacer País Vasco Servicio Vasco de Salud Ente Público de Derecho Privado EP = Empresa Publica EPH = Empresa Publica Hospitalaria FH = Fundación Hospital HPC = Hospital Privado Concesión Administrativa
El gobierno de las NFG sanitarias Consejo de Administración de los Hospitales Empresa Publica de Andalucía Presidente: El Consejero de Salud, Vicepresidente Primero: El Viceconsejero de Salud. Vicepresidente Segundo: El Secretario General de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud. Vocales: El Director General de Aseguramiento, Financiación y Planificación de la Consejería de Salud, el Director General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, el Director General de Patrimonio, el Director General de Presupuestos, ambos de la Consejería de Economía y Hacienda, el Delegado Provincial de la Consejería de Salud en Jaén y el Director Gerente de la Empresa. Consejo de Administración Empresa Publica Hospital de Fuenlabrada Presidente: El Viceconsejero de Asistencia e Infraestructuras Sanitarias de la Consejería de Sanidad y Consumo. Vicepresidente: El Director General de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública de la Consejería de Sanidad y Consumo. Vocales: Director General del Servicio Madrileño de Salud. Director General del Instituto Madrileño de la Salud. Director General de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidady Consumo. Director General de Aseguramiento y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad y Consumo. Director General de Seguimiento Presupuestario y Régimen Económico y Financiero de la Consejería de Sanidad y Consumo. Director General de Presupuestos de la Consejería de Hacienda. Un representante de la Consejería de Justicia e Interior con rango, al menos, de Director General. El Alcalde del Ayuntamiento de Fuenlabrada. Un representante de la Universidad que tenga Convenio docente con el Hospital, a propuesta del Rector." DECRETO 37/2004, de 26 de febrero, del Consejo de Gobierno, por el que se modifica la composición del Consejo de Administración del Ente Público Hospital de Fuenlabrada establecida en el Decreto 196/2002, de 26 de diciembre, por el que se aprueban los Estatutos del citado Ente.
NFG: Órganos de Gobierno (Consejos de Administración / Patronatos) El Presidente es el Consejero de Sanidad y controla casi todos los nombramientos del Consejo-Patronato El Consejo del Hospital Empresa Publica/Fundación se superpone con Consejo de Dirección de la Consejería de Salud ( compradores!) La función principal de los Consejeros (o patronos) es la de su cargo en el Departamento, no atender al Hospital. Los Departamentos horizontales del Gobierno (Hacienda, Función Publica) ejercen su control sobre los hospitales autónomos por su presencia en el Consejo-Patronato, a través de normas específica (autorizaciones) El Consejo como tal sólo nombra al Gestor nominalmente: en la practica el gestor es un nombramiento discrecional, político, similar al de los hospitales de gestión tradicional.
Limitaciones organizativas en los hospitales tipo NFG Órganos de gobierno meramente formales (el equipo de dirección de la Consejería, antes del INSALUD); Consecuencias. Gestores con los mismos condicionantes políticos que los demás gestores; Consecuencias
Las NFG no son solución Las nuevas formas de gestión pública (NFG) directa De momento por su escaso número tienen un peso muy marginal dentro del conjunto del SNSE No se plantea su generalización al conjunto del SNSE, tras el fracaso de las Fundaciones Publicas Sanitarias de 1999-2000 (FPS) Su funcionamiento inicial es aparentemente bueno, en casi todos los casos; No hay datos que permitan afirmar que sus resultados son mejores que los de la BUENA gestión tradicional; Su evaluación no ha sido planificada por el promotor y, de hecho no hay datos comparativos fiables; Difícilmente pueden ser la solución al los problemas de gestión del SNS: Reforma del conjunto del Servicio de Salud (País Vasco), ICS en Cataluña, es la vía más racional y prometedora...
Condiciones de buen gobierno de los servicios sanitarios públicos integrados 1. Gobernanza Macro (Entorno político-social 2. Gobernanza específica del Sistema sanitario
Condiciones de buen gobierno del SNS 1: Entorno político-social Democracia de calidad, con todo lo que implica, entre otras cosas: prioridad política para los servicios públicos Administración pública despolitizada y profesional: transparente y eficiente, debate sobre su orientación y reforma reformas continuas, mas que grandes reformas que suelen ser muy difíciles) Cultura política de: transparencia, rendición de cuentas (accountability), participación democrática y ciudadanía activa, evaluación, estudio y debate sobre los problemas y sus posibles soluciones
Condiciones de buen gobierno del SNS 2: Sistema Sanitario 1. Nueva cultura de Gobierno y Gestión: Órganos Colegiados de Gobierno (Consejos de Adminstración-Patronatos) a todos los niveles: organizaciones, hospitales, etc. Profesionalización y despolitización de los gestores, responsables ante los órganos colegiados Practicas de buen gobierno corporativo en la sanidad: Órganos colegiados de gobierno a todos los niveles. composición, funcionamiento interno, responsabilidades Gestión profesional, 2. Cultura de excelencia clínica (especial atención a los clínicos): Buen gobierno de las profesiones sanitarias Regulación de conflictos de intereses 3. Cultura de servicio a los pacientes
Importancia de los órganos de gobierno colegiados Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability): Democracia, participación, transparencia, competencia, buen gobierno. Profesionalización, despolitización y estabilidad de los gerentes; Posibilitar autonomía real de gestión para las organizaciones sanitarias Ya no sería mayor discrecionalidad sin control Ensanchar la participación social en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)
Perspectivas para avanzar 1. Reconocimiento de la necesidad de cambiar para mejorar (No es seguro que cambiando se mejore pero es seguro sin cambio no hay mejora posible) 2. Separación entre política y gestión Qué corresponde a la política? Decisiones: políticas o de mecánica administrativa? 3. Papel e importancia de los políticos en los órganos de gobierno Los gestores dan cuenta a los órganos de gobierno) 4. El buen diseño y regulación de los órganos colegiados de gobierno es crítico para su funcionamiento correcto y su efectivo control público 5. Empezar con experiencias piloto y evaluarlas 6. Impulsar cultura de democrática de rendición de cuentas, transparencia, participación social y evaluación (buen gobierno)
Sobre el Buen Gobierno de los Servicios Públicos Integrados de Salud Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Dpto. Salud Internacional