Nombre de la Institución: 2. Dirección: 3. Teléfono: Fax: 4. Correo Electrónico: Página Web: Órgano Directivo: (Si Aplica) Cédula de Identidad: Función: 6. Del representante Legal: Nacionalidad: Cédula de Identidad y Electoral: Profesión: Puesto en la Institución: Domicilio: 7. Del representante de tenedores (Si aplica) : Objeto Social: Capital Pagado: SC-07-06-05 Edición 2 1 de 5
Del administrador extraordinario: (Si Aplica): Objeto Social: Capital Pagado: 9. De la firma de auditores externos (Si aplica) : 10. Tipo de Emisión: 1 Garantías que respaldan la emisión, así como los datos principales de las mismas incluyendo su vigencia: 12. Base Legal: 13. Resumen sobre las características de los valores: CARACTERISTICAS GENERALES Denominación Títulos Monto Autorizado de la Emisión Monto a ser colocado de la Emisión Moneda Representación de la Emisión Público al que se dirige ANEXO: Copia o Extracto de Ley, Resolución y/o Acta que autoriza la emisión. SC-07-06-05 Edición 2 2 de 5
2. 3. 4. 6. 7 9. 10. Periodicidad del pago 1 Forma de pago de interés y capital 12. Agente de pago de los intereses y del capital 13. Amortización de los valores 14. Opción de redención anticipada 1 16. Agente Estructurador de la Emisión 17. Agente colocador y/o distribuidor de la emisión 1 Código Identificación de los Títulos 19. Referencias de contacto del Agente Colocador 20. Tipo de Colocación 2 Valor Nominal CARACTERISTICAS ESPECIFICAS SERIE A SERIE B Cantidad de Títulos Monto Mínimo de inversión Fecha de Colocación Fecha de vencimiento de los valores Fecha de Emisión Plazo de colocación de los valores Tasa de Interés / Rendimiento Base de Cálculo de la Tasa Interés Representación de la emisión: física o desmaterializada mediante anotaciones en cuenta Indicación si los valores estarán sujetos a alguna imposición fiscal SERIE C 22. Mecanismo de negociación de los valores mercado primario 23. Mecanismos de negociación mercado secundario 24. Transferibilidad de los Títulos 2 Calificación de riesgo de los valores o Riesgo País 26. Entidad encargada de la custodia de los valores 27. Destino de los fondos en caso de emisión primaria 2 Otras características principales relevantes para los Firma Representante Legal y Sello del Organismo Fecha SC-07-06-05 Edición 2 3 de 5
INSTRUCTIVO DE LLENADO Nombre de la Institución: Indicar el nombre completo de la institución que emitirá la Oferta Pública de Valores. 2. Dirección: 3. Teléfono / Fax: Indicar la dirección exacta donde está ubicada la institución. Indicar el número telefónico y Fax de la institución. 4. Correo Electrónico y Página Web: Indicar el correo electrónico y la página web de la institución. Órgano Directivo: (Si Aplica) Cédula de Identidad: Indicar el nombre completo del representante del Organo Directivo de la institución. Indicar la cédula de identidad electoral del representante legal de la institución. Función: Del representante Legal: Nacionalidad: Indicar el nombre completo del representante legal de la institución. Indicar la nacionalidad del representante legal de la institución. Cédula de Identidad y Electoral: Profesión: Indicar la profesión del representante legal de la institución. Puesto en la Institución: Indicar el puesto que ocupa en la institución el representante legal. Domicilio: Indicar el domicilio donde reside el representante legal de la institución. 6. Tipo de Emisión: Indicar si la emisión está compuesta por valores representativos de deuda o representativos de capital y que tipo. 7. Garantías que respaldan la emisión, así como los datos principales de las mismas incluyendo su vigencia: Indicar el o los tipos de garantías que respaldan la emisión (quirografaria, hipotecaria, prendaria, etc). Base Legal: Indicar la Ley, resolución o documento legal que permite a la institución realizar la Oferta Pública de Valores. 9. Resumen sobre las características de los valores: Denominación Títulos Indicar el tipo de instrumento que a emitir (acciones, bonos, papales comerciales, etc). Monto Autorizado de la Emisión Indicar el monto autorizado de la emisión. Monto a ser colocado de la Emisión Indicar el monto que será colocado de la emisión. Moneda Indicar el tipo de moneda en la cual serán emitidos los valores. Representación de la Emisión Público al que se dirige Indicar la forma de representación de la emisión, es decir, títulos físicos o mediante anotación en cuenta. Indicar el público al que se dirige la emisión. CARACTERISTICAS ESPECIFICAS Valor Nominal 2. Cantidad de Títulos Indicar el valor nominal o facial de los valores que compone cada serie de la emisión. Indicar la cantidad de valores que compone cada serie de la emisión. 3. Monto Mínimo de inversión Indicar el monto mínimo de inversión. 4. Fecha de Colocación Indicar la fecha de colocación de los valores, es decir, la fecha en que se podrán los valores a disposición del público. Fecha de vencimiento de los valores Indicar la fecha de vencimiento de los valores. SC-07-06-05 Edición 2 4 de 5
6. Fecha de Emisión Indicar la fecha de emisión de los valores. 7 9. Plazo de colocación de los valores Tasa de Interés / Rendimiento Base de Cálculo de la Tasa Interés Indicar el plazo de colocación de los valores. Indicar la tasa de interés/rendimiento de los valores que va a generar el instrumento. Indicar la formula o base de cálculo de la tasa de interés. 10. Periodicidad del pago 1 12. 13. Forma de pago de interés y capital Amortización de los valores 14. Opción de redención anticipada 1 16. Agente Estructurador de la Emisión 17. Agente colocador y/o distribuidor de la emisión 1 Código Identificación de los Títulos 19. Referencias de contacto del Agente Colocador 20. Tipo de Colocación 2 22. 23. 24. Transferibilidad de los Títulos 2 Calificación de riesgo de los valores o Riesgo País 27. 2 Indicar la periodicidad con que se pagarán los intereses. Indicar la forma de pago de interés y capital, es decir si será en efectivo, crédito a cuenta, mediante cheque, etc. Agente de pago de los intereses y del capital Indicar quien será el Agente de pago de intereses y del capital de los valores. Indicar si habrá amortización periódica o será a vencimiento y la forma de realización de la misma. Representación de la emisión: física o desmaterializada mediante anotaciones en cuenta Indicar por serie si cuentan o no con opción de redención anticipada. Indicar la forma de representación de la emisión, esto es, físico o desmaterializada mediante anotación en cuenta. Indicar la empresa que funge como agente estructurador de la emisión. Indicar la empresa que funge como agente colocador y/o distribuidor de la emisión. Indicar el código de identificación de los títulos. Indicar referencias de contacto del agente colocador y el medio para comunicarse con éstos. Indicar el tipo de colocación: por subasta, a mejor esfuerzo, garantizada, en firme, etc. Indicación si los valores estarán sujetos a alguna imposición fiscal Mecanismo de negociación de los valores mercado primario Mecanismos de negociación mercado secundario Indicar la forma en que se podrán transferir los títulos. Indicar la calificación de riesgo otorgada de los valores o riesgo país, así como el significado de la misma. Indicar el nombre completo de la entidad que será la encargada de la custodia de 26. Entidad encargada de la custodia de los valores los valores. Destino de los fondos en caso de emisión primaria Otras características principales relevantes para los Indicar si los valores estará sujetos a alguna imposición fiscal e indicar la base legal del mismo. Indicar el mecanismo de negociación ya sea a través de Bolsa (bursátil) o fuera de Bolsa (extrabursátil). Indicar el mecanismo de negociación ya sea a través de Bolsa (bursátil) o fuera de Bolsa (extrabursátil). Indicar cual será el destino de los fondos, en caso de emisión primaria. Indicar otras características principales relevantes para los Firma Representante Legal y Sello del Organismo Plasmar la firma del representante legal y sello del organismo. Fecha Indicar la fecha en la cual se ha firmado el formulario. 29 30 31 El solicitante debe marcar una X en el llenado de la casilla cuando el documento se encuentre anexado a la solicitud. El solicitante debe indicar No Aplica en el llenado de la casilla cuando corresponda. El solicitante debe indicar Depositado en la SIV en el llenado de la casilla cuando corresponda. SC-07-06-05 Edición 2 5 de 5