PROPOSTA DE SEGUIMENT DE LA IC A L APS Visita inicial per l equip Inicial Analítica ECG Rx tòrax Ecocardio Qüestionaris IC: MLWHF i EEA Visites d educació i optimització del tractament per l equip Cada 15 o 30 dies (individualitzar) Analítica amb funció renal i ionograma ECG per DI 3 mesos per l equip 6 mesos Analítica de seguiment Qüestionari EEA (ECG) per DI 9 mesos per l equip 12 mesos Analítica ECG Qüestionaris IC: MLWHF i EEA
Visites inicials de l equip * Visita inicial i quinzenals d educació sanitària d infermeria (inclou): Constants vitals Tensió arterial, freqüència cardíaca, pols (rítmic, arítmic), pes a la consulta, altura, IMC, perímetre abdominal, CF Interrogatori d hàbits tòxics i consell Tabac, alcohol Estat vacunal Grip i pneumococ Educació sanitària Conceptes bàsics sobre la malaltia, els signes d alarma i els fàrmacs que cal evitar, la importància del compliment terapèutic (alternatives per augmentar el compliment), fomentar l automesura del pes i la tensió arterial, incidir en la dieta hiposòdica (i les alternatives de condimentació) així com en altres recomanacions sobre estils de vida saludables, mesures no farmacològiques per evitar els efectes adversos, resolució de dubtes Qüestionaris * Específics per a la IC: Minessota i escala europea d autocura (EEA). * Altres (s individualitzaran segons la comorbiditat): Barthel, Lawton i Brody, Pfeiffer, Goldberg, valoració social TIRS
Visites de seguiment de l equip * Visita trimestral de seguiment d infermeria (inclou): Constants vitals Tensió arterial, freqüència cardíaca, pols (rítmic, arítmic), pes a la consulta, CF Interrogatori d hàbits tòxics i consell Tabac, alcohol Estat vacunal Grip i pneumococ Educació sanitària (reforç) Coneixements sobre la malaltia, coneixement dels signes d alarma i dels fàrmacs que poden provocar una descompensació, coneixement del tractament, compliment terapèutic, avaluació de l automesura òptima del pes i la tensió arterial, seguiment de la dieta hiposòdica i altres recomanacions sobre estils de vida, res Qüestionaris * Específics per a la IC: Minessota a l any i després bianual, escala europea d autocura (EEA) cada sis mesos * Altres (s individualitzaran segons la comorbiditat): Barthel, Lawton i Brody, Pfeiffer, Goldberg, valoració social TIR Sol licitud de proves complementàries per a la visita següent Analítica, ECG
Visites inicials de l equip * Visita inicial i quinzenals d inici i optimització del tractament farmacològic mèdic (inclou): Història clínica (Visita inicial) Fracció d ejecció, etiologia de la IC, història cardiològica i altres comorbiditats, tractament de la IC i resta de fàrmacs, ingressos previs per IC, mesos d evolució de la IC Valoració de proves complementàries Inicials: analítica, ECG, radiografia de tòrax i ecocardiograma De seguiment: * Analítica per controlar la funció renal amb la introducció i optimització dels fàrmacs inhibidors de l eix renina-angiotensina-aldosterona * ECG per als efectes bradicarditzants i en la conducció AV dels ß-blocadors Avaluació clínica CF, dolor toràcic, síncope, palpitacions Símptomes-signes de manca d estabilitat (Framingham): Dispnea paroxismal nocturna, crepitants bilaterals en el terç inferior, reflux hepatojugular, tercer soroll, ortopnea, tolerància a l exercici disminuïda, taquicàrdia sinusal en repòs (100x ), ingurgitació jugular inferior a 4 cm, hepatomegàlia, edemes perifèrics. Titulació (optimització) dels fàrmacs específics d IC (S individualitza en cada pacient) ß-blocadors, IECA/ARA II, antialdosterònics, diürètics Altres: digital, nitrats, hidralazina
Visites de seguiment de l equip * Visites semestrals de seguiment mèdic (inclou): Avaluació clínica CF, dolor toràcic, síncope, palpitacions Símptomes-signes de manca d estabilitat (Framingham) Dispnea paroxismal nocturna, crepitants bilaterals en el terç inferior, reflux hepatojugular, tercer soroll, ortopnea, tolerància a l exercici disminuïda, taquicàrdia sinusal en repòs (100x ), ingurgitació jugular superior a 4 cm, hepatomegàlia, edemes perifèrics. Valoració de proves complementàries Analítica, ECG i altres si escau Avaluació i reforç del tractament Interconsulta a altres especialitats? Altres nivells assistencials? Fàrmacs, dosis òptimes, efectes secundaris Es beneficiaria de rehabilitació cardíaca? de psiquiatra? Altres alternatives de tractament segons l evolució clínica (resincronització)
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES I QÜESTIONARIS Analítica Inicial* Cada sis mesos** Anual*** ECG Inicial Anual (ideal cada sis mesos) Radiografia tòrax Inicial Si hi ha nou esdeveniment cardiovascular o empitjorament clínic; quan calgui Ecocardiograma Inicial Si hi ha nou esdeveniment cardiovascular o empitjorament clínic Minnesota Inicial Anual i posteriorment bianual Escala europea d autocura Inicial Cada sis mesos * Inicial: Hemoglobina, creatinina (filtrat glomerular estimat), urea, sodi, potassi, àcid úric, colesterol total i fraccions, triglicèrids, albúmina, AST, ALT, TSH, digoxinèmia si pren digoxina Altres: Ferritina i índex de saturació de transferrina, NT-proBNP (si disponible a l APS) Seguiment específic de la IC: ** Semestral: Creatinina (filtrat glomerular estimat), urea, sodi, potassi, digoxinèmia si pren digoxina *** Anual: Hemoglobina, NT-proBNP (si disponible a l APS)