FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario completo

2019 FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario completo

FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario completo 2019 Lista de Medicamentos Cubiertos LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Presentación del Archivo del Formulario N 00019459, Versión 5 Este formulario fue actualizado el 23 de agosto de 2018. Para obtener información más reciente o realizar otras preguntas comuníquese con el Centro de Satisfacción del Cliente de FirstCare Advantage Dual Special Needs Plan (SNP) al 1-866-229-4969 o, para usuarios de TTY, 1-800-562-5259. Abrimos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora Central (CT) todos los días; desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, 8 a. m. a 8 p. m. CT, de lunes a viernes, o en www.firstcare.com/dualsnp. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) hace referencia a "nosotros"o "nuestro", se refiere a FirstCare Health Plans. Al mencionarse las palabras "plan" o "nuestro plan", se hace referencia a FirstCare Advantage Dual SNP. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde el 23 de agosto de 2018. Para obtener un formulario actualizado, contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para usar su beneficio para medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año. Qué es el formulario de FirstCare Advantage Dual SNP? Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por FirstCare Advantage Dual SNP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de prescripción que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. FirstCare Advantage Dual SNP generalmente cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red FirstCare Advantage Dual SNP y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (Listado de medicamentos)? En general, si toma un medicamento que figura en nuestro formulario 2019 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019; excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico, menos costoso, cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o si el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Estará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. A continuación verá los cambios en el listado de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento: 1

Nuevos Medicamentos genéricos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con la misma o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hayamos realizado. o Si hacemos ese cambio, usted o el profesional que receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada " Cómo solicito una excepción al Formulario de FirstCare Dual SNP? Drogas eliminadas del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro vademécum y lo notificaremos a los miembros que lo toman. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O bien, podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuya ocasión el miembro recibirá un suministro del medicamento para 31 días. El formulario adjunto entró en vigencia a partir del 23 de agosto de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Cuando se realizan cambios en el formulario impreso, FirstCare Advantage Dual SNP enviará por correo las hojas de formulario actualizadas para las drogas afectadas y publicará las actualizaciones en el sitio web en www.firstcare.com/dualsnp. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario. El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se enumeran en la categoría, "Agentes Cardiovasculares-Misc ". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en el Listado que comienza en la página 8. Luego busque debajo del nombre de la categoría su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 100. El Índice proporciona el Listado Alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. 2

Qué son los medicamentos genéricos? FirstCare Advantage Dual SNP cubre medicamentos de marca y genéricos. El medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. que certifica que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener límites o requisitos adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA): FirstCare Advantage Dual SNP requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento. Restricción de Autorización Previa para la Parte B vs. Determinación de la Parte D (PA_BvD): Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento. Restricción de Autorización Previa para Nuevos Inicios Solamente (PA NSO): Si usted es un miembro nuevo, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento. Límites de Cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita el monto del medicamento que cubrirá FirstCare Advantage Dual SNP. Por ejemplo, FirstCare Advantage Dual SNP proporciona 9 por receta para los de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, FirstCare Advantage Dual SNP requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es el adecuado para usted, FirstCare Advantage Dual SNP cubrirá el medicamento B. Terapia Escalonada Solo para Nuevos Comienzos (ST_NSO): Si este medicamento es nuevo para el miembro, primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Suministro sin extensión (NDS): Es posible que pueda recibir un suministro mayor a un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario a un costo compartido reducido si los pide por correo. Los medicamentos marcados con "NDS" están limitados a un suministro de 1 mes tanto para pedidos minoristas como para pedidos por correo. Distribución limitada (LD): El símbolo (LD) junto al nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos. Primer Surtido Limitado a suministro para un mes (FF): Es posible que pueda recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario. Los medicamentos señalados con "FF" están limitados al suministro para un mes tanto para venta Minorista como para Pedidos por Correo, solo en su primer surtido. Después del primer surtido, tendrá disponible un suministro mayor al habitual. A partir del 1 de enero de 2019, FirstCare Health Plan limitará la cobertura de los medidores de glucosa en sangre y las 3

tiras reactivas compradas en la farmacia a los siguientes productos para el cuidado de la diabetes de Abbott y Roche: Los productos para el cuidado de la diabetes de Abbott incluyen: Medidores FreeStyle Lite Medidores FreeStyle Freedom Lite Medidor Freestyle Precision Neo Medidor Freestyle Precision Xtra Medidor Freestyle Insulinx Tiras de Prueba FreeStyle Lite *compatible con cualquiera de los medidores Lite* Tiras de Prueba Freestyle Precision Neo Tiras de Prueba Freestyle Precision Xtra Tiras de Prueba Freestyle Insulinx Tiras de Prueba Freestyle Lancetas Freestyle Los productos para el cuidado de la diabetes de Roche incluyen: Medidor Accu-Chek Nano Smartview Medidor Accu-Chek Aviva Plus Medidor Accu-Chek Guide Tiras de Prueba Accu-Chek Aviva Plus Tiras de Prueba Accu-Chek Smartview Tiras de Prueba Accu-Chek Guide Tiras de Prueba Accu-Chek Compact Lancetas Accu-Chek Fastclix Lancetas Accu-Chek Softclix Lancetas Accu-Chek SoftTouch Dispositivo para Lancetas de Accu-Chek Soluciones para el Control de Glucosa Accu-Chek Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el formulario que comienza en la página 8.. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web en www.firstcare.com/dualsnp. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras autorizaciones previas y restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a estas restricciones o límites, o un listado de otros medicamentos similares que pueden tratar su problema de salud. Vea la sección " Cómo Solicito una excepción al Formulario FirstCare Advantage Dual SNP?" en esta página, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo que es posible que FirstCare Advantage Dual SNP cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si se entera que FirstCare Advantage Dual SNP no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por FirstCare Advantage Dual SNP. Puede pedirle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario FirstCare Advantage Dual SNP? Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, 4

este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podrá solicitar que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, FirstCare Advantage Dual SNP solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivas en el tratamiento de su afección y/o causaran efectos nocivos para la salud. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para el formulario o una excepción a la restricción de uso. Cuando solicita un formulario o una excepción a la restricción de uso, debe enviar una declaración del profesional que le prescribe o del médico que respalda su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se concede su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una respuesta a más tardar 24 horas después de que recibamos una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (31 días en un entorno de cuidado a largo plazo). Si su receta está hecha para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario. Cambios en el Nivel de Atención El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP proporciona otras circunstancias que existen en las cuales pueden surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar en nuestro formulario. Estas circunstancias generalmente involucran cambios en el nivel de atención para un miembro que está cambiando de un entorno de tratamiento a otro, como por ejemplo: 1. Los miembros que ingresan a las instalaciones de LTC desde los hospitales con un listado de medicamentos del formulario del hospital otorgado en el alta con una planificación a muy corto plazo (es decir, menos de 8 horas). 2. Miembros que son dados de alta de un hospital a una casa con una planificación muy a corto plazo. 3. Miembros que finalicen su estadía en la Parte A de Medicare de un centro de enfermería especializada 5

(donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesiten volver al formulario de su plan de la Parte D. 4. Miembros que abandonan el estado de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B. 5. Miembros que terminan una estadía en una instalación de LTC y regresan a la comunidad. 6. Miembros que son dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados. 7. Las circunstancias anteriores a menudo dan como resultado que los miembros y/o proveedores utilicen las excepciones o los procesos de apelaciones de Navitus o del Patrocinador del Plan. Para estas transiciones no planificadas, Navitus y/o el Patrocinador del Plan toman determinaciones y redeterminaciones de cobertura con tanta rapidez como lo requiera la afección del miembro. 8. El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP garantiza la conciliación adecuada de medicamentos para el miembro al momento del alta de las instalaciones de atención a largo plazo u otras instalaciones, de modo que se pueda lograr una transición efectiva de la atención. a. El estándar actual de atención promueve a los cuidadores que reciben recetas de la Parte D para pacientes ambulatorios antes del alta de una estadía de la Parte A. Los miembros, por causas ajenas a su voluntad, pueden no tener acceso al resto de la prescripción dispensada anteriormente. b. El proceso de FirstCare Advantage Dual SNP le permite al miembro tener acceso a un resurtido al ingresar o al ser dado de alta de un centro de atención a largo plazo. 9. FirstCare Advantage Dual SNP utiliza los datos de las reclamaciones para determinar si el miembro ha experimentado un cambio en el nivel de atención y permite un surtido de transición cuando corresponda. Cuando los datos de las reclamaciones no se pueden utilizar para determinar un cambio en el nivel de atención, es posible que la farmacia tenga que llamar a Servicios para Miembros de Navitus para procesar una anulación en el punto de venta a fin de efectuar este tipo de surtido de transición. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de FirstCare Advantage Dual SNP, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene algunas dudas sobre FirstCare Advantage Dual SNP, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov. 6

Formulario de FirstCare Advantage Dual SNP El formulario abreviado/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 100. Recuerde: Esta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, LIDODERM y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, lidocaína). La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si FirstCare Advantage Dual SNP tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. A continuación, se incluyen abreviaturas que puede encontrar en esta columna: El símbolo LD al lado del nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos. El símbolo PA indica que puede ser necesaria una autorización previa. El símbolo PA BvD indica que puede ser necesaria una autorización previa para los medicamentos que podrían ser elegibles para el pago según la Parte B o la Parte D de Medicare. El símbolo PA NSO indica que en caso de ser un miembro nuevo, puede ser necesaria una autorización previa en ciertos medicamentos. El símbolo QL indica que las cantidades dispensadas pueden ser limitadas. El símbolo ST indica que puede aplicarse la terapia escalonada. El símbolo ST NSO indica que se puede aplicar la terapia escalonada a ciertos medicamentos para nuevos miembros. El símbolo NDS indica que el medicamento está limitado a un suministro de 1 mes. El símbolo FF indica limitaciones solo en su primer surtido. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo a la página 3 de la sección introductoria de este Formulario Abreviado. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866- 229-4969 (TTY: 1-800-562-5259). Atención: Si usted habla español, puede obtener asistencia en su idioma sin costo alguno. Llame al 1-866-229-4969 (TTY:1-800-562-5259). 7

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES TDAH/ANTINARCOLÉPTICO/ANTI-OBESIDAD/ANOREXÍGENOS ANFETAMINAS anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 1 anfetamina en de 10 1 anfetamina en de 12.5 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15 1 anfetamina en de 15 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 20 1 anfetamina en de 20 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 25 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 30 1 anfetamina en de 30 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 1 anfetamina en de 5 1 anfetamina en de 7.5 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 1 sulfato de dextroanfetamina en de 10 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 1 sulfato de dextroanfetamina en de 5 1 VYVANSE 10 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 10 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 20 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 20 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 30 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 30 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 40 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 40 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 50 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 50 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 60 MG EN CÁPSULAS 1 VYVANSE 60 MG EN MASTICABLES 1 VYVANSE 70 MG EN CÁPSULAS 1 AGENTE DEL TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) atomoxetina en cápsulas de 100 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 10 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 18 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 25 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 40 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 60 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 80 1 QL = 60 EA/30 días guanfacina en de liberación prolongada de 1 1 guanfacina en de liberación prolongada de 2 1 guanfacina en de liberación prolongada de 3 1 guanfacina en de liberación prolongada de 4 1 ESTIMULANTES - MISC. Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 8

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES armodafinilo en de 150 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en de 200 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en de 250 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en de 50 1 PA QL = 30 EA/30 días dexmetilfenidato 10 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 10 en 1 dexmetilfenidato 15 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 2.5 en 1 dexmetilfenidato 20 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 30 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 40 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 5 en cápsulas de liberación prolongada 1 dexmetilfenidato 5 en 1 metadate 20 en de liberación prolongada 1 metilfenidato 10 en cápsulas de liberación controlada 1 metilfenidato 10 en de liberación prolongada 1 metilfenidato 10 en cápsulas la 1 metilfenidato 10 en 1 METILFENIDATO 18MG EN DE LIBERACIÓN 1 SOSTENIDA metilfenidato 1 /ml solución oral 1 metilfenidato 20 en cápsulas de liberación controlada 1 metilfenidato 20 en de liberación prolongada 1 metilfenidato 20 en cápsulas de la 1 metilfenidato 20 en 1 METILFENIDATO 27MG EN DE LIBERACIÓN 1 SOSTENIDA metilfenidato 2 /ml solución oral 1 metilfenidato 30 en cápsulas de liberación controlada 1 metilfenidato 30 en cápsulas de la 1 METILFENIDATO 36MG EN DE LIBERACIÓN 1 SOSTENIDA metilfenidato en cápsulas de 40 de liberación controlada 1 metilfenidato 40 en cápsulas de la 1 metilfenidato en cápsulas de 50 de liberación controlada 1 METILFENIDATO 54MG EN DE LIBERACIÓN 1 SOSTENIDA metilfenidato 5 en 1 metilfenidato en cápsulas de 60 de liberación controlada 1 modafinil 100 en 1 PA QL = 60 EA/30 días modafinil en de 200 1 PA QL = 60 EA/30 días AMINOGLUCÓSIDOS AMINOGLUCÓSIDOS amikacina 250 /ml inyectable 1 SULFATO DE GENTAMICINA 0.8 MG/ML INYECTABLE 1 sulfato de gentamicina 1.2/ml inyectable 1 SULFATO DE GENTAMICINA 1.6 MG/ML INYECTABLE 1 SULFATO DE GENTAMICINA 1 MG/ML INYECTABLE 1 sulfato de gentamicina 40 /ml inyectable 1 sulfato de neomicina 500 en 1 Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al principio de esta tabla. 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES paromomicina 250 en cápsulas 1 STREPTOMICINA 100 MG INYECTABLE 1 TOBI PODHALER KIT 28MG, PAQUETE 1 N TOBRAMICINA 10 MG/ML INYECTABLE 1 D tobramicina 40 /ml inyectable 1 tobramicina 60 /ml solución inhalable 1 N ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS D ANTI-TNF-ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.1ML 1 N SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.2ML 1 DN SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.2ML 1 DN SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.4ML 1 DN AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.4ML 1 DN SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.4ML 1 DN AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.8ML 1 DN SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.8ML 1 DN PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN 1 DN PEDIÁTRICA (3) 40 MG/0.8 ML INYECTABLE PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (3) 80 MG/0.8 ML INYECTABLE 1 D SN D PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (6) 40 MG/0.8 ML INYECTABLE PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA JERINGA PLUMA DE (2) HUMIRA 40 MG/0.4ML, - PAQUETE 80 MG/0.8ML INICIAL PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN 40 PLUMA MG/0.8 HUMIRA ML INYECTABLE - PAQUETE INICIAL PARA TRATAMIENTO DE PSORIASIS 40 MG/0.8 ML INYECTABLE 1 SN D S 1 N D S 1 N D S 1 N AUTOINYECTOR SIMPONI 100 MG/ML 1 D SN SIMPONI 100 MG/ML INYECTABLE 1 DN AUTOINYECTOR SIMPONI 50 MG/0.5ML 1 DN SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI EN JERINGA DE 50 MG/0,5ML 1 DN COMPUESTOS DE ORO RIDAURA EN CÁPSULAS DE 3 MG 1 D INHIBIDORES DE INTERLEUQUINA ARCALYST 220 MG INYECTABLE 1 1 N INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA-6 D ACTEMRA EN JERINGA DE 162MG/0.9ML 1 N KEVZARA 150 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA 1 DN PRECARGADA KEVZARA 200 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA 1 DN PRECARGADA AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) D celecoxib en cápsulas de 100 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 200 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 400 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 50 1 QL = 60 EA/30 días diclofenaco potásico 50 en 1 Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES diclofenaco sódico en de liberación prolongada de 100 1 diclofenaco sódico en de liberación retardada de 25 1 diclofenaco sódico en de liberación retardada de 50 1 diclofenaco sódico 50 /misoprostol 0.2 en 1 diclofenaco sódico en de liberación retardada de 75 1 diclofenaco sódico 75 /misoprostol 0.2 en 1 etodolac 200 en cápsulas 1 etodolac 300 en cápsulas 1 etodolac 400 en de liberación prolongada 1 etodolac 400 en 1 etodolac 500 en de liberación prolongada 1 etodolac 500 en 1 etodolac 600 en de liberación prolongada 1 FENOPROFEN 400 MG EN CÁPSULAS 1 flurbiprofeno en de 100 1 flurbiprofeno en de 50 1 ibu en de 600 1 ibu en de 800 1 ibuprofeno 20 /ml susp 1 ibuprofeno en de 400 1 ibuprofeno en de 600 1 ibuprofeno en de 800 1 KETOPROFEN 75MG EN CÁPSULAS 1 ketorolaco trometamina en de 10 1 QL = 20 EA/5 días MECLOFENAMATO 100 MG EN CÁPSULAS 1 MECLOFENAMATO 50 MG EN CÁPSULAS 1 ácido mefenámico 250 en cápsulas 1 meloxicam en de 15 1 meloxicam en de 7.5 1 nabumetona en de 500 1 nabumetona en de 750 1 naproxeno en de 250 1 naproxeno 25/ml susp 1 naproxeno en de liberación retardada de 375 1 naproxeno en de 375 1 naproxeno en de liberación retardada de 500 1 naproxeno en de 500 1 naproxeno sódico en de 275 1 naproxeno sódico en de 550 1 oxaprozina 600 en 1 piroxicam 10 en cápsulas 1 piroxicam 20 en cápsulas 1 sulindac 150 en 1 sulindac 200 en 1 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) PAQUETE INICIAL DE OTEZLA DE 28 DÍAS 1 NDS PA Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES OTEZLA EN DE 30 MG 1 NDS PA INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA leflunomida en de 10 1 leflunomida en de 20 1 MODULADORES DE COSTIMULACIÓN SELECTIVA AUTOINYECTOR ORENCIA DE 125MG/ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 125 MG/ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 50 MG/0.4ML 1 NDS PA ORENCIA EN JERINGA DE 87.5 MG/0.7ML 1 NDS PA AGENTES SOLUBLES DE LOS RECEPTORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ENBREL 25 MG INYECTABLE 1 NDS PA ENBREL EN JERINGA DE 25 MG/0.5ML 1 NDS PA ENBREL INYECTABLE DE 50 MG/ML SURECLICK 1 NDS PA ENBREL EN JERINGA DE 50 MG/ML 1 NDS PA ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS SALICILATOS diflunisal en de 500 1 ANALGÉSICOS OPIOIDES AGONISTAS OPIOIDES sulfato de codeína en de 15 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en de 30 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en de 60 1 QL = 180 EA/30 días duramorph 0.5/ml inyectable 1 PA BvD duramorph 1/ml inyectable 1 PA BvD parche de fentanilo 0.012/h 1 QL = 10 EA/30 días parche de fentanilo 0.025 /h 1 QL = 10 EA/30 días parche de fentanilo 0.05 /h 1 QL = 10 EA/30 días parche de fentanilo 0.075/h 1 QL = 10 EA/30 días parche de fentanilo 0.1/h 1 QL = 10 EA/30 días fentanilo en píldoras de 0.2 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en píldoras de 0.4 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en píldoras de 0.6 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en píldoras de 0.8 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en píldoras de 1.2 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en píldoras de 1.6 1 PA QL = 120 EA/30 días FENTORA 100MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días FENTORA 200MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días FENTORA 400MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días FENTORA 600MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días FENTORA 800MCG COMPRIMIDO BUCAL 1 PA QL = 120 EA/30 días hidromorfona 10 /ml (1ml) inyectable 1 hidromorfona 10 /ml (5ml) inyectable 1 solución oral de hidromorfona 1 /ml 1 QL = 2400 ML/30 días hidromorfona en de 2 1 QL = 450 EA/30 días jeringa de hidromorfona 2 /ml 1 hidromorfona en de 4 1 QL = 240 EA/30 días Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES hidromorfona en de 8 1 QL = 120 EA/30 días HYSINGLA 100 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 120 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 20 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 30 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 40 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 60 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA HYSINGLA 80 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL=30 EA/30 Días PROLONGADA LEVORFANOL 2MG EN 1 QL = 240 EA/30 días metadona en de 10 1 QL = 360 EA/30 días metadona en de 5 1 QL = 360 EA/30 días sulfato de morfina 100 en cápsulas de liberación prolongada 1 sulfato de morfina 100 en de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días sulfato de morfina 10 en cápsulas de liberación prolongada 1 SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 10 MG/ML 1 sulfato de morfina 15 en de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días sulfato de morfina 15 en 1 QL = 180 EA/30 días sulfato de morfina 200 en de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días sulfato de morfina 20 en cápsulas de liberación prolongada 1 solución oral de sulfato de morfina 20 /ml 1 QL = 180 ML/30 días solución oral de sulfato de morfina 2/ml 1 QL = 1800 ML/30 días SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 2 MG/ML 1 sulfato de morfina 30 en cápsulas de liberación prolongada 1 sulfato de morfina 30 en de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días sulfato de morfina 30 en 1 QL = 180 EA/30 días solución oral de sulfato de morfina 4 /ml 1 QL = 900 ML/30 días SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 4 MG/ML 1 sulfato de morfina 50 en cápsulas de liberación prolongada 1 SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 5 MG/ML 1 sulfato de morfina 60 (24 h) en cápsulas de liberación prolongada 1 sulfato de morfina 60 en de liberación prolongada 1 QL = 120 EA/30 días sulfato de morfina 80 en cápsulas de liberación prolongada 1 SULFATO DE MORFINA EN JERINGA DE 8 MG/ML 1 NUCYNTA 100 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL = 60 EA/30 días PROLONGADA NUCYNTA 150 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL = 60 EA/30 días PROLONGADA NUCYNTA 200 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL = 60 EA/30 días PROLONGADA NUCYNTA 250 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL = 60 EA/30 días PROLONGADA NUCYNTA 50 MG EN DE LIBERACIÓN 1 QL = 60 EA/30 días PROLONGADA oxicodona en de 10 1 QL = 180 EA/30 días oxicodona en de 15 1 QL = 180 EA/30 días oxicodona 1 /ml solución oral 1 QL = 5400 ML/30 días oxicodona en de 20 1 QL = 180 EA/30 días oxicodona 20 /ml solución oral 1 QL = 270 ML/30 días oxicodona en de 30 1 QL = 180 EA/30 días oxicodona en cápsulas de 5 1 QL = 360 EA/30 días oxicodona en de 5 1 QL = 360 EA/30 días Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES oximorfona en de 10 1 QL = 360 EA/30 días oximorfona en de 5 1 QL = 360 EA/30 días tramadol 100 en de liberación prolongada 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 100 en de liberación prolongada (entrega de matriz) 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 200 en de liberación prolongada 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 200 en de liberación prolongada (entrega de la matriz) 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 300 en de liberación prolongada 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 300 en de liberación prolongada (entrega de matriz) 1 QL = 60 EA/30 días tramadol 50 en 1 QL = 240 EA/30 días XTAMPZA 13.5MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 18MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 27MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 36MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días XTAMPZA 9MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 QL = 120 EA/30 días COMBINACIONES OPIOIDES acetaminofeno 21.7/ml/bitartrato de hidrocodona 0.5/ml solución oral 1 QL = 5400 ML/30 días acetaminofeno 24 /ml/fosfato de codeína 2.4 /ml solución oral 1 QL = 4980 ML/30 días acetaminofeno 300 /fosfato de codeína 15 en 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 300 /fosfato de codeína 30 en 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 300 /fosfato de codeína 60 en 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 300 /bitartrato de hidrocodona en de 10 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 300 /bitartrato de hidrocodona en de 5 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 300 /bitartrato de hidrocodona en de 7.5 1 QL = 390 EA/30 días acetaminofeno 325 /bitartrato de hidrocodona en de 10 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325/bitartrato de hidrocodona en de 2.5 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325 /bitartrato de hidrocodona en de 5 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325/bitartrato de hidrocodona en de 7.5 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325 /oxicodona 10 en 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325 /oxicodona 2.5 en 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325/oxicodona en de 5 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325 /oxicodona 7.5 en 1 QL = 360 EA/30 días acetaminofeno 325 /tramadol en de37.5 1 QL = 360 EA/30 días aspirina 325 /oxicodona 4.84 en 1 QL = 360 EA/30 días endocet en de 10-325 1 QL = 360 EA/30 días endocet en de 5-325 1 QL = 360 EA/30 días endocet en de 7.5-325 1 QL = 360 EA/30 días hidrocodona 10 /ibuprofeno 200 en 1 QL = 480 EA/30 días Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 14

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES hidrocodona 5 /ibuprofeno 200 en 1 QL = 480 EA/30 días bitartrato de hidrocodona, 7.5 /ibuprofeno 200 en 1 QL = 480 EA/30 días IBUPROFENO 400 MG/OXYCODONA 5 MG EN 1 QL = 240 EA/30 días lorcet en de 10-325 1 QL = 360 EA/30 días lorcet en de 5-325 1 QL = 360 EA/30 días lorcet en de 7.5-325 1 QL = 360 EA/30 días vicodin en de 10-300 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en de 5-300 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en de 7.5-300 1 QL = 390 EA/30 días AGONISTAS PARCIALES OPIOIDES PELÍCULA DE BUNAVAIL 2.1-0.3MG 1 PELÍCULA DE BUNAVAIL 4.2-0.7MG 1 PELÍCULA DE BUNAVAIL 6.3-1MG 1 buprenorfina en sublinguales de 2 1 PA buprenorfina en sublinguales de 8 1 PA tartrato de butorfanol de 10 /ml aerosol nasal 1 QL = 10 ML/30 días SUBOXONE 12-3MG TIRA 1 SUBOXONE 2-0.5MG TIRA 1 SUBOXONE 4-1MG TIRA 1 SUBOXONE 8-2MG TIRA 1 ZUBSOLV 11.4-2.9 MG EN SUBLINGUALES 1 QL = 60 EA/30 días ZUBSOLV 1.4-0.36 MG EN SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 2.9-0.71 MG EN SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 5.7-1.4 MG EN SUBLINGUALES 1 QL = 90 EA/30 días ZUBSOLV 8.6-2.1 MG EN SUBLINGUALES 1 QL = 60 EA/30 días ANABÓLICOS ANDRÓGENOS ESTEROIDES ANABÓLICOS ANADROL-50 EN DE 50 MG 1 oxandrolona en de 10 1 oxandrolona en de 2.5 1 ANDRÓGENOS PARCHE DE ANDRODERM 2MG/24H 1 PA QL = 60 EA/30 días PARCHE DE ANDRODERM 4MG/24H 1 PA QL = 30 EA/30 días ANDROGEL 1.62 % (1.25GM) GEL 1 PA QL = 75 GM/30 días ANDROGEL 1.62 % (2.5GM) GEL 1 PA QL = 150 GM/30 días ANDROGEL 1.62 % GEL 1 PA QL = 150 GM/30 días danazol en cápsulas de 100 1 danazol en cápsulas de 200 1 danazol en cápsulas de 50 1 testosterona en gel al 1 % (25 ) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1 % (50 ) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1 % con bomba dispensadora 1 PA QL = 300 GM/30 días cipionato de testosterona 100 /ml inyectable 1 cipionato de testosterona 200 /ml inyectable 1 enantato de testosterona 200 /ml inyectable 1 AGENTES ANORECTALES Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ESTEROIDES INTRARECTALES enema de colocort de 100 /60ml 1 enema de hidrocortisona de 1.67/ml 1 ESPUMA UCERIS 2MG/ACT 1 PA COMBINACIONES RECTALES crema rectal de hidrocortisona/pramoxina al 1-1 % 1 ESTEROIDES RECTALES crema procto-med al 2.5 % 1 crema rectal procto-pak al 1 % 1 proctosol en crema al 2.5 % 1 proctozone hc en crema al 2.5 % 1 ANTIHELMÍNTICOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA EN DE 200 MG 1 NDS ivermectina en de 3 1 AGENTES ANTIANGINALES OTROS ANTIANGINALES RANEXA EN DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 1000 MG 1 RANEXA 500 MG EN DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 NITRATOS dinitrato de isosorbida en de 10 1 dinitrato de isosorbida en comprimido de 20 1 dinitrato de isosorbida en de 30 1 DINITRATO DE ISORBIDA 40MG EN DE LIBERACIÓN 1 PROLONGADA dinitrato de isosorbida en de 5 1 mononitrato de isosorbida en de 10 1 mononitrato de isosorbida en de liberación prolongada de 120 1 mononitrato de isosorbida en de 20 1 mononitrato de isosorbida en de liberación prolongada de 30 1 mononitrato de isosorbida en de liberación prolongada de 60 1 minitran 0.1/h parche 1 minitran 0.2/h parche 1 minitran 0.4/h parche 1 minitran 0.6/h parche 1 NITRO-BID 2 % UNGÜENTO 1 PARCHE NITRO-DUR 0.3MG/H 1 PARCHE NITRO-DUR 0.8MG/H 1 parche de nitroglicerina 0.1 /h 1 parche de nitroglicerina 0.2 /h 1 nitroglicerina en sublinguales de 0.3 1 nitroglicerina en sublinguales de 0.4 1 aerosol de nitroglicerina 0.4 /act 1 parche de nitroglicerina 0.4/h 1 nitroglicerina en sublinguales de 0.6 1 parche de nitroglicerina 0.6/h 1 AGENTES ANTIANSIEDAD Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 16

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES AGENTES ANTIANSIEDAD - MISC. buspirona en de 10 1 buspirona en de 15 1 buspirona en de 30 1 buspirona en de 5 1 buspirona en de 7.5 1 hidroxicina en de 10 1 hidroxicina en de 25 1 solución oral de hidroxizina 2 /ml 1 hidroxicina en de 50 1 PAMOATO DE HIDROXIZINA 100 MG EN CÁPSULAS 1 pamoato de hidroxicina 25 en cápsulas 1 pamoato de hidroxizina 50 en cápsulas 1 BENZODIAZEPINAS alprazolam en de desintegración oral de 0.25 1 alprazolam en de 0.25 1 alprazolam en de liberación prolongada de 0.5 1 alprazolam en de desintegración oral de 0.5 1 alprazolam en de 0.5 1 alprazolam en de liberación prolongada de 1 1 alprazolam en de desintegración oral de 1 1 alprazolam en de 1 1 alprazolam en de liberación prolongada de 2 1 alprazolam en de desintegración oral de 2 1 alprazolam en de 2 1 alprazolam en de liberación prolongada de 3 1 clordiazepóxido 10 en cápsulas 1 clordiazepóxido 25 en cápsulas 1 clordiazepóxido 5 en cápsulas 1 cloracepato dipotásico 15 en 1 cloracepato dipotásico 3.75 en 1 cloracepato dipotásico 7.5 en 1 diazepam 10 en 1 DIAZEPAM 1 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 diazepam 2 en 1 diazepam 5 en 1 diazepam 5/ml solución oral 1 lorazepam en de 0.5 1 lorazepam en de 1 1 lorazepam en de 2 1 lorazepam 2/ml concentrado 1 oxazepam 10 en cápsulas 1 oxazepam 15 en cápsulas 1 OXAZEPAM 30 MG EN CÁPSULAS 1 ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS TIPO I-A Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES disopiramida en cápsulas de 100 1 PA disopiramida en cápsulas de 150 1 PA NORPACE 100 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA NORPACE 150 MG EN CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA 1 PA gluconato de quinidina en de liberación prolongada de 324 1 SULFATO DE QUINIDINA 200 MG EN 1 SULFATO DE QUINIDINA 300 MG EN 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO I-B mexiletina en cápsulas de 150 1 mexiletina en cápsulas de 200 1 mexiletina en cápsulas de 250 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO I-C acetato de flecainida en de 100 1 acetato de flecainida en de 150 1 acetato de flecainida en de 50 1 propafenona en de 150 1 propafenona en cápsulas de liberación prolongada de 225 1 propafenona en de 225 1 propafenona en de 300 1 propafenona 325 en cápsulas de liberación prolongada 1 propafenona en cápsulas de liberación sostenida de 425 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO III amiodarona en de 200 1 amiodarona en de 400 1 dofetilida 125mcg en cápsulas 1 dofetilida 250mcg en cápsulas 1 dofetilida 500mcg en cápsulas 1 MULTAQ 400 MG EN 1 pacerone en de 200 1 pacerone en de 400 1 AGENTES ANTIASMÁTICOS Y BRONCODILADORES ANTIASMÁTICO - ANTICUERPOS MONOCLONALES NUCALA 100 MG INYECTABLE 1 NDS PA XOLAIR 150 MG INYECTABLE 1 NDS PA AGENTES ANTIINFLAMATORIOS cromolín sódico de 10 /ml solución inhalable 1 PA BvD BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT 17MCG INH 1 INCRUSE 62.5MCG INH 1 bromuro de ipratropio al 0.02 % solución inhalable 1 PA BvD SPIRIVA 1.25MCG RESPIMAT INH 1 ST QL = 4 GM/30 días MODULADORES DE LEUCOTRIENO montelukast en de 10 1 montelukast en masticables de 4 1 montelukast 4 en gránulos 1 montelukast en masticables de 5 1 Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES zafirlukast en de 10 1 zafirlukast en de 20 1 zileuton en de liberación prolongada de 600 1 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA SELECTIVA 4 (PDE4) DALIRESP EN DE 250MCG 1 DALIRESP EN DE 500MCG 1 INHALANTES ESTEROIDES ARNUITY 100MCG INH 1 QL=30 EA/30 Días ARNUITY 200MCG INH 1 QL=30 EA/30 Días ARNUITY 50MCG INH 1 QL=30 EA/30 Días ASMANEX 100MCG (120ACT) INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL 1 QL = 13 GM/30 días ASMANEX 110MCG (30ACT) INH 1 QL = 1 EA/30 días ASMANEX 200MCG (120ACT) INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL 1 QL = 13 GM/30 días ASMANEX 220MCG (120ACT) INH 1 QL = 1 EA/30 días ASMANEX 220MCG (30ACT) INH 1 QL = 1 EA/30 días ASMANEX 220MCG (60ACT) INH 1 QL = 1 EA/30 días budesónida 0.125/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.25/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.5/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días FLOVENT DISKUS 100MCG 1 QL = 60 EA/30 días FLOVENT 110MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 24 GM/30 días FLOVENT 220MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 24 GM/30 días FLOVENT DISKUS 250MCG 1 QL = 60 EA/30 días FLOVENT 44MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 21.20 GM/30 días FLOVENT DISKUS 50MCG 1 QL = 60 EA/30 días SIMPATICOMIMÉTICOS ADVAIR DISKUS 100-50MCG 1 QL = 60 EA/30 días ADVAIR 115-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días ADVAIR 230-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días ADVAIR DISKUS 250-50MCG 1 QL = 60 EA/30 días ADVAIR 45-21MCG INHALADOR DE SULFATO DE ALBUTEROL (HFA) 1 QL = 12 GM/30 días ADVAIR DISKUS 500-50MCG 1 QL = 60 EA/30 días albuterol 0.21 /ml (0.63 /3 ml) solución inhalable 1 PA BvD albuterol 0.417/ml (1.25/3ml) solución inhalable 1 PA BvD albuterol 0.4 /ml (2 /5 ml) solución oral 1 albuterol 0.83 /ml (0.083 %) solución inhalable 1 PA BvD albuterol 1/ml (0.5 %) solución inhalable 1 PA BvD albuterol en de 2 1 ALBUTEROL EN DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 4 MG 1 albuterol en de 4 1 albuterol en de liberación prolongada de 8 1 ANORO 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días BREO 100-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días BREO 200-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días COMBIVENT RESPIMAT 20-100MCG INH 1 DULERA 100-5MCG INH 1 QL = 13 GM/30 días Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES DULERA 200-5MCG INH 1 QL = 13 GM/30 días PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO DE SALMETEROL 113-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1 PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO DE SALMETEROL 232-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1 PROPIONATO DE FLUTICASONA/XINAFOATO DE SALMETEROL 55-14MCG/ACT POLVO PARA INHALACIÓN 1 ipratropio/albuterol 0.5-2.5/3ml solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.31 solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.63 solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 1.25 solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 2.5 solución inhalable 1 PA BvD SULFATO DE METAPROTERENOL 10 MG EN 1 SULFATO DE METAPROTERENOL 20 MG EN 1 SULFATO DE METAPROTERENOL 2/ml SOLUCIÓN ORAL 1 SEREVENT 50MCG/DOSIS INH 1 STIOLTO 2.5-2.5MCG INH 1 QL = 4 GM/30 días sulfato de terbutalina 2.5 en 1 sulfato de terbutalina 5 en 1 TRELEGY 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL = 60 EA/30 días VENTOLIN 108MC INH 1 QL = 36 GM/30 días XANTINAS teofilina en de liberación prolongada de 100 1 teofilina en de liberación prolongada de 200 1 teofilina en de liberación prolongada de 300 1 teofilina en de liberación prolongada de 400 1 teofilina de 5.33/ml solución oral 1 teofilina en de liberación prolongada de 600 1 ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS COUMADIN 10 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 1 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 2.5 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 2 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 3 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 4 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 5 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 6 MG EN COMPRMIDOS 1 COUMADIN 7.5 MG EN COMPRMIDOS 1 Jantoven en de 10 1 Jantoven en de 1 1 Jantoven en de 2.5 1 Jantoven en de 2 1 Jantoven en de 3 1 Jantoven en de 4 1 Puede encontrar información sobre lo que significa los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo al comienzo de esta tabla 20