12 Proyecto de investigación Pujo tardío respecto al pujo inmediato en mujeres nulíparas con analgesia epidural M.ª Amparo Martínez, Cecilia Macías, María Mayor, Cristina Muriel, Laura García, Amaya de la Carrera Matronas residentes. Unidad Docente de Matronas de la Comunidad de Madrid. RESUMEN Objetivo: Conocer la evolución del periodo expulsivo utilizando el pujo tardío en mujeres nulíparas con analgesia epidural. Diseño: Cuasiexperimental con medición postest y grupo control. Sujetos de estudio: La población de estudio estará compuesta por mujeres nulíparas con analgesia epidural durante el periodo expulsivo del Hospital Maternal «La Paz», Madrid. El muestreo será accidental. Intervención: Se asignará a las mujeres de forma no aleatoria al grupo experimental, las cuales realizarán el «pujo tardío» (inicio del pujo tras un tiempo de espera máximo de 90 minutos, posterior al diagnóstico de dilatación completa), o al grupo control, las cuales utilizarán el «pujo inmediato» (contracción abdominal voluntaria inmediatamente después de la dilatación completa). Procedimiento de medida: Se analizará la variable independiente tipo de pujo (tardío e inmediato) y cómo influye en las variables dependientes (tiempo, resultados obstétricos y resultados perinatales). *Este trabajo ha sido galardonado con el Premio NUK, 6.ª edición, «Matronas Residentes». Su publicación ha sido posible gracias a la cesión de NUK Formación. Palabras clave: Analgesia epidural, parto, periodo expulsivo, pujo. ABSTRACT Tittle: Delayed pushing versus immediate pushing in nulliparous women under epidural analgesia Objective: To determine the outcome of the expulsive phase utilizing delayed pushing in nulliparous women with epidural analgesia. Design: Quasi-experimental with post-test measurement and a control group. Study subjects: The study population will be composed of nulliparous women under epidural analgesia during the expulsive phase in Hospital Maternal La Paz, Madrid, Spain. An accidental sampling method will be employed. Intervention: The women will be assigned in a nonrandom manner to the experimental group that will carry out delayed pushing (start pushing after a maximum waiting period of 90 minutes once complete dilatation had been achieved) or to the control group, which will perform immediate pushing (voluntary abdominal contraction immediately after complete dilatation). Measurement procedure: The type of pushing (delayed or immediate) will be analyzed as the independent variable, and its influence on the dependent variables (time, obstetric outcome and perinatal outcomes) will be evaluated. Key words: Epidural analgesia, labour, second stage of labour, pushing. Martínez MA, Macías C, Mayor M, Muriel C, García L, de la Carrera A. Pujo tardío respecto al pujo inmediato en mujeres nulíparas con analgesia epidural. Matronas Profesión 2006; 7(3): 12-16. INTRODUCCIÓN El malestar que acompaña al trabajo de parto ha sido motivo de grandes controversias y preocupaciones. Actualmente, se considera la epidural una técnica efectiva y segura como analgesia obstétrica. Pese a los grandes beneficios de la analgesia epidural, esta técnica no está exenta de complicaciones. Los efectos más importantes respecto al trabajo de parto vienen determinados por la acción de esta analgesia sobre los nervios motores, que origina una relajación de los músculos del suelo pélvico que entorpece la flexión y rotación de la presentación, lo que puede dar lugar a malposiciones fetales. Todo ello, unido a la ausencia del reflejo de pujo y al bloqueo motor de la prensa abdominal, ha hecho que se relacione la analgesia epidural con la prolongación del tiempo de expulsivo en nulíparas 1-7, y con un aumento de la incidencia de partos instrumentales según la mayoría de los estudios revisados 2,8.
De esta cuestión, surge la necesidad de replantearse el manejo del periodo expulsivo, implantando nuevos protocolos de actuación en cuanto a la limitación del tiempo de expulsivo y otras formas de pujo. De la misma forma que la analgesia epidural se ha adaptado a las condiciones especiales de la mujer gestante y del feto, la obstetricia buscará aquellas formas de actuar que se adapten a las condiciones del parto con analgesia epidural, con el único fin de lograr el mejor resultado obstétrico perinatal. Uno de estos nuevos planteamientos consistiría en alargar intencionadamente el periodo expulsivo utilizando el pujo tardío. La mujer, tras el diagnóstico de dilatación completa, permanecerá un tiempo sin empujar para favorecer el descenso pasivo de la presentación fetal y, posteriormente, iniciará los pujos. La revisión de las repercusiones de la analgesia epidural sobre el parto nos conduce a enlazar con el tema objeto de estudio de este proyecto de investigación: el pujo tardío. El retraso del pujo tras un periodo después de la dilatación completa se ha propuesto, según varias investigaciones, como medio para paliar el consensuado incremento de las maniobras intervencionistas en el parto 4,9-12. Así, según un estudio de Fernández-Fernández, et al., los expulsivos prolongados no repercuten de forma negativa, siempre que se inicien los pujos una vez que la presentación ha descendido hasta el perineo. De esta forma, la instrumentación vendría determinada sólo por la presencia de sufrimiento fetal y no por la prolongación del periodo expulsivo 1. Los resultados relativos a la instrumentación en el parto son objeto de controversia. Aunque la mayoría de los estudios revisados concluye que existe reducción del intervencionismo cuando se aplica el pujo tardío, se exige una estrecha vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal cuando dicha política se adopta, ya que es el periodo expulsivo, en sí mismo, el de mayor compromiso para el bienestar fetal 4. Los principales beneficios del pujo tardío para prevenir el parto instrumental se observan cuando el feto está en presentación transversa o posterior. Esta práctica cobra especial importancia en aquellos centros en que se realizan intervenciones obstétricas de forma habitual 5. No obstante, existen algunos autores que consideran que este descenso del intervencionismo en el parto no es estadísticamente significativo, pues, según ellos, sólo se produce descenso del fórceps rotacional con el pujo tardío, sin disminuir de forma global la instrumentación en el parto (el descenso del fórceps es contrarrestado por un aumento de la incidencia de procedimientos de extracción con ventosa obstétrica) 13. También hay referencias bibliográficas cuyos datos son confusos respecto a la disminución global o de una práctica en concreto de la instrumentación. Asimismo, algunos estudios sugieren que no existen diferencias entre la práctica del pujo tardío y del pujo convencional, ya que la dificultad para la interpretación del registro cardiotocográfico propia del periodo expulsivo falsea los datos relativos a la necesidad del intervencionismo obstétrico 5,11. En cuanto a la influencia del pujo tardío sobre la frecuencia de partos espontáneos, los datos indican un aumento cuando se aplica la política de pujo tardío. Esto es fácilmente comprensible si se tiene en cuenta que, con la analgesia epidural, se alarga el descenso de la presentación por los mecanismos de acción de ésta sobre la musculatura pélvica 8.Así, si se deja evolucionar la segunda fase del parto durante tiempo suficiente, instando a la mujer a posponer el pujo tras la dilatación completa, el descenso pasivo de la presentación se ve favorecido y se incrementa la probabilidad de que el parto espontáneo se produzca 14,15. Además, parece que la influencia del manejo obstétrico del parto junto con las características anatómicas maternofetales influyen sobre la evolución del parto más que la propia analgesia epidural 6. Algunos artículos hacen mención específica a la influencia del pujo tardío sobre las cesáreas. Sin embargo, la revisión bibliográfica no permite sacar conclusiones al respecto, ya que se encontró el mismo número de artículos que defienden un aumento del número de cesáreas con el pujo tardío que los que defienden la ausencia de influencia en el número total de ellas 4,11. Sobre el bienestar fetal, valorado en puntuaciones de Apgar, ph, frecuencia cardiaca fetal y traumatismos neonatales, la mayoría de los resultados apuntan a que no existe alteración de éste cuando se realiza el pujo tardío 4,14. No obstante, los resultados relativos a puntuaciones de ph ofrecen mayor dificultad de valoración para sacar conclusiones, ya que, además de no contar con demasiados artículos sobre el pujo tardío, en ellos aparece mayor controversia de resultados. Mientras que algunos estudios se decantan por defender la inexistencia de alteraciones, otros ponen de manifiesto resultados de ph más bajos con el pujo tardío; sin embargo parece que la mayoría de los autores considera que esta disminución, o no es estadísticamente significativa, no tiene repercusiones sobre el bienestar fetal o éstas no quedan claras 4,5,9,14. En cuanto a la morbilidad materna, destaca el hecho de que varios estudios indican concordancia con un aumento de la incidencia de fiebre intraparto en los grupos de mujeres que realizaron pujo tardío 4,5,9. Sin embargo, no parece que esto tuviese repercusiones significativas sobre la fiebre posparto, el uso de antibióticos u otros 5. Además, este incremento de la fiebre intraparto es concordante con estudios observacionales previos que relacionan el aumento de la fiebre intraparto con el aumento del tiempo de analgesia epidural. Estos hallazgos sugieren que el incremento del riesgo de fiebre materna asociado con el pujo tardío está mediado más por un efecto de la analgesia epidural sobre la termorregulación que por una infección 4. Finalmente, se encontraron estudios que hablan de morbilidad materna en cuanto a lesiones del esfínter anal en mujeres con analgesia epidural que realizaron pujo tardío. Los resultados obtenidos en estos estudios parecen apuntar a que no existe aumento de este tipo de lesiones como consecuencia del pujo tardío, ya que un estudio cuyos datos defienden un incremento ofrece, en su propia autocrítica, la falta de claridad en estos resultados 4 ; asimismo, en defensa de la conclusión a la que se ha llegado, una 13 Matronas Prof. 2006; 7(3): 12-16
14 investigación que se centra específicamente en los problemas de continencia fecal muestra que no existe aumento de estos problemas con el pujo tardío 12. No sólo los resultados de la revisión bibliográfica justifican el desarrollo de este proyecto de investigación. El hecho de no haberse encontrado ningún estudio español en relación con este tema tiene un gran peso a la hora de replantearse las consecuencias de una práctica obstétrica que mantiene los mismos criterios de acción que cuando la analgesia epidural no era una práctica habitual. Objetivo general Conocer la evolución del periodo expulsivo utilizando el pujo tardío en mujeres nulíparas con analgesia epidural. Objetivos específicos Conocer el número de partos eutócicos en mujeres que realizan el pujo tardío frente a pujo inmediato. Identificar el tipo de maniobras intervencionistas aplicadas en ambos grupos de estudio: fórceps, espátulas, ventosa, maniobra de Kristeller o cesárea. Determinar la duración del periodo expulsivo en ambos grupos, teniendo en cuenta los tiempos de espera y de pujo en el grupo intervención. Conocer los resultados perinatales Apgar, ph y tipo de reanimación en el grupo de estudio y el grupo control. Conocer la rotación de la presentación fetal durante el periodo expulsivo en ambos grupos. Hipótesis La modificación del manejo del periodo expulsivo con el pujo tardío, mediante el cual se alarga la segunda etapa del parto, favorece el descenso del feto por el canal del parto en las mujeres nulíparas con analgesia epidural, disminuyendo así las maniobras intervencionistas sin alteración de los resultados perinatales. PERSONAS Y MÉTODOS Diseño El diseño elegido ha sido la realización de una investigación cuasiexperimental con medición postest y grupo control. Los resultados sólo son medidos una vez realizada la intervención. La elección de un estudio cuasiexperimental se basa en el interés por demostrar la hipótesis del estudio y determinar causalidad entre la variable independiente (tipo de pujo) y las variables dependientes (resultados obstétricos, tiempo y resultados perinatales). Las medidas adoptadas para intentar limitar y controlar estas variables son: La introducción de los individuos en el grupo intervención y control se realizará de forma no aleatoria. Se distribuirán en uno u otro grupo según el último dígito del número de historia clínica sea par o impar, incluyendo el 0 dentro del grupo par. Los criterios de selección utilizados serán muy estrictos (intentando suprimir al máximo las posibles variables extrañas intrínsecas difícilmente controlables), lo que proporcionará una muestra muy homogénea. Las variables extrañas que se consideran susceptibles de modificar los resultados de este estudio pero que no han sido establecidas como criterios de inclusión/exclusión son: peso de la mujer, altura, horas desde el comienzo de parto, posición fetal, grado de descenso, tiempo de analgesia y dilatación en el momento de su aplicación. La manipulación de la variable independiente (tipo de pujo) es fácilmente controlable por el experimentador. La situación del estudio, en el que la mujer se encuentra en la sala de dilatación, permite vigilar y controlar el inicio y el tipo de pujo utilizado. Control de factores externos: están definidas las condiciones en las que se debe realizar el estudio. Debido a que el enclave siempre va a ser el Hospital Universitario «La Paz», esta dificultad puede verse minimizada. En el partograma será recogida toda la información referente al proceso de parto de cada mujer, por lo que las medidas y métodos utilizados para cuantificar la variable dependiente (resultados obstétricos) son objetivos (no hay diferencia entre un observador y otro) y sencillos de recoger. Sujetos de estudio Población diana Mujeres de la Comunidad de Madrid en proceso de parto con analgesia epidural durante el periodo expulsivo. Población de estudio Mujeres que acuden al Hospital Maternal «La Paz» (Madrid) por ser su hospital de referencia (área 4, 5, 6). Criterios de inclusión Nulíparas, con edad comprendida entre 25 y 35 años, parto espontáneo o inducido, gestación de >37 semanas, feto único en presentación cefálica, peso entre 2.500 y 4.000 g (se observará tras el nacimiento y, si no cumple la condición, la mujer será descartada del estudio) y analgesia epidural efectiva en el momento de la dilatación completa. Criterios de exclusión Enfermedad materna, aparición de fiebre, bolsa rota de >12 h, líquido meconial, registro cardiotocográfico (RCTG) prepatológico o patológico y crecimiento intrauterino retardado (CIR). Muestra Gestantes que, cumpliendo los criterios de selección del estudio, acuden a la unidad de dilatación del Hospital Universitario «La Paz». En función de los datos obtenidos en el estudio piloto, la unidad de bioestadística de este hospital calculará el tamaño muestral del proyecto. El muestreo será accidental o incidental. La imposibilidad de acceder a toda la población diana impide la realización de un muestreo aleatorio y obliga a la captación e incorporación según llegada al hospital. Se incorporarán al estudio aquellas gestantes que, tras la información nece-
saria, firmen el consentimiento informado. La posibilidad de generalizar los resultados obtenidos es válida dentro de un medio hospitalario con características, medios y procedimientos similares. Variables Variables independientes Pujo inmediato Tras la comprobación mediante tacto vaginal de la dilatación completa de la parturienta, se animará a la mujer a realizar los pujos. Pujo tardío Una vez diagnosticada la dilatación completa, se dejará a la gestante sin empujar durante un tiempo máximo de 90 minutos y se iniciarán los pujos una vez transcurrido este periodo, excepto en los casos en que la mujer note una necesidad imperiosa de empujar o la presentación se encuentre en IV plano de Hodge. Variables dependientes Tiempo De expulsivo total: Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la dilatación completa hasta la hora de nacimiento. De pujo: Tiempo que transcurre desde que se indica a la mujer que inicie los pujos hasta la salida fetal. De espera: Tiempo que pasa desde el diagnóstico de dilatación completa hasta que se indica a la mujer que puede comenzar con los pujos. Resultados obstétricos: Tipo de parto: Eutócico. Distócico. Parto en el que son necesarias instrumentación obstétrica para finalizar el parto (fórceps, espátulas, ventosa, maniobra de Kristeller y cesárea). Rotación de la presentación fetal. Resultados perinatales: Test de Apgar. ph del cordón umbilical. Tipo de reanimación del recién nacido. Intervención Dilatación Recibir a la mujer, revisar la historia y valorar criterios de inclusión en el estudio. Informar sobre el estudio. Aceptar el consentimiento informado. Asignar al grupo control o intervención. Registrar datos en el partograma y en la hoja del estudio. Monitorización interna. Exploración vaginal cada 2 h hasta dilatación de 8 cm. Desde este momento hasta dilatación completa cada hora. Administración de analgesia epidural según protocolo hospitalario del Hospital Universitario «La Paz». Expulsivo Valoración de la efectividad de la analgesia epidural mediante la escala cualitativa-cuantitativa del dolor (0 sin dolor-10 dolor máximo). Exploración vaginal cada 30 minutos. Visualización externa del introito vaginal cada 15 minutos. Registro de datos: frecuencia de contracciones, descenso presentación, rotación, tiempo de latencia, tiempo de pujo, tiempo de expulsivo total, tiempo de analgesia epidural, tipo de parto, peso, Apgar, ph y tipo de reanimación del recién nacido. Grupo experimental Una vez diagnosticada la dilatación completa, se mantiene sin empujar durante un tiempo máximo de 90 minutos. Se iniciarán los pujos una vez transcurrido este periodo, excepto en los casos en los que la presentación se encuentre en IV plano de Hodge o la mujer presente una necesidad imperiosa de empujar. Pujos a glotis cerrada. Grupo control Una vez diagnosticada la dilatación completa, se inician inmediatamente los pujos. Pujos con glotis cerrada. Procedimientos de medida Dilatación <8 cm: Tacto vaginal cada 2 horas. >8 cm: Tacto vaginal cada hora. Descenso del feto. Tras dilatación completa: Tacto vaginal cada 30 minutos. Visualización de la presentación con apertura de los labios cada 15 minutos. Tiempos Reloj. Efectividad de la analgesia epidural. Escala del dolor cuantitativa-cualitativa (0 sin dolor-10 dolor máximo). Resultados perinatales. ph. Test de Apgar. Tipo de reanimación. Limitaciones del proyecto Las principales limitaciones del estudio están marcadas por tres dificultades derivadas de: 1. La muestra: Es necesario el consentimiento informado para poder participar en el estudio, su acceso debe ser voluntario y tras recibir toda la información necesaria. Por ello, el tamaño de la muestra puede verse afectado debido a la reticencia de las mujeres a colaborar. Estas dificultades pueden ser reducidas mediante una correcta y completa información del estudio. El tamaño muestral puede verse influido también por las posibles pérdidas que puedan producirse por diferentes motivos 15 Matronas Prof. 2006; 7(3): 12-16
16 a lo largo del proceso de parto, alteraciones maternofetales de las que se asume su cuidado, aunque la mujer hubiese salido del estudio. 2. El diagnóstico inmediato de dilatación completa. Esta dificultad puede controlarse mediante una adecuada determinación de los tiempos establecidos para realizar los tactos vaginales (herramienta necesaria para poder establecer el diagnóstico de dilatación completa). 3. La necesidad de crear unanimidad y colaboración entre los distintos colectivos, teniendo en cuenta los criterios profesionales de cada colectivo (ginecólogos/ matronas) y la dirección del hospital para la puesta en marcha del estudio. La carga asistencial en el Hospital Maternal «La Paz» es muy elevada y, a determinadas mujeres, no se les podría incluir en el estudio, porque supondría alargar el proceso de parto en momentos de saturación. ANÁLISIS DE DATOS El análisis estadístico de los datos se llevará a cabo empleando el paquete de programas estadísticos SPSS 12.0 en la unidad de bioestadística del Hospital Universitario «La Paz». Revisión bibliográfica Se han consultado las bases de datos de Pubmed y Cuiden. AGRADECIMIENTOS A la Unidad Docente de matronas de la Comunidad de Madrid por su colaboración en la elaboración del proyecto. A Roche Diagnostics por el apoyo y fomento de la investigación en el campo de las matronas. BIBLIOGRAFÍA 1. Hernández Martínez A, Melero Jiménez MR, Sanabria Martínez G, Casasus Güézmez MJ, García Alcaraz F. Analgesia epidural en el parto: elección de las gestantes y algunas repercusiones de su aplicación. Matronas Prof. 2003; 4(11): 30-6. 2. Domínguez Rojas AM, Fernández Soriano MA. Analgesia epidural y finalización del parto. Enfermería Cient. 2002; (248-249): 28-32. 3. Rodríguez-Hesles Valavázquez C, Manzanares Galán S. Analgesia epidural y tasa de cesáreas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001; 48: 404-8. 4. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000 May.; 182(5): 1.165-72. 5. Lin P, Newton W. Does delayed pushing reduce difficult deliveries for nulliparous women with epidural analgesia? J Fam Pract. 2000 Sep.; 49(9): 783-4. 6. Miranda A. Analgoanalgesia obstétrica: estado de la cuestión. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998; 45: 37-40. 7. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 128-34. 8. Santos JC, Ruano PJ, Álvarez C, Cosculluela M. Efecto de la analgesia epidural sobre la duración y tipo de parto. Clin Invest Gin Obst. 2004; 31 (2): 36-43. 9. Petrou S, Coyle D, Fraser WD. Cost-effectiveness of a delayed pushing policy for patients with epidural anesthesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000 May.; 182(5): 1.158-64. 10. Fernández Fernández AI, Martínez Cagiao AM, Nieves y Gallego R, Fernández-Varela JM. Relación entre analgesia epidural y tipo de parto. Clin Invest Gin Obst. 2001; 28(3): 102-6. 11. Manyonda IT, Shaw DE, Drife JO. The effect of delayed pushing in the second stage of labor with continuous lumbar epidural analgesia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990; 69(4): 291-5. 12. Fitzpatrick M, Harkin R, McQuillan K, O Brien C, O Connell PR, O Herlihy C. A randomized clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence. BJOG. 2002 Dec.; 109(12): 1.359-65. 13. Vause S, Congdon HM, Thornton JG. Immediate and delayed pushing in the second stage of labour for nulliparous women with epidural analgesia:a randomized controlled trial. BJOG. 1998 Feb.; 105(2): 186-8. 14. Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol. 1983 Jul.; 90(7): 623-7. 15. Rivas Pérez A. Informe sobre las complicaciones de la anestesia epidural. Matronas Hoy. 2001; (16): 36-9. Correspondencia M.ª Amparo Martínez Magdaleno martinezamparo@terra.es